納米碳示蹤結(jié)合多功能保留頸清掃術(shù)治療分化型甲狀腺癌臨床分析

羅文政 周何強(qiáng) 徐 華 袁分錢 涂斌鋒 樂 飛

甲狀腺癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的常規(guī)治療方法是甲狀腺葉切除加根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)或功能性頸清掃術(shù)，甲狀腺葉的切除及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的清掃比較容易損傷甲狀腺旁腺，而傳統(tǒng)的頸清掃亦會(huì)使患者感覺缺失。分化性甲狀腺癌治療效果好，女性多發(fā)，頸部感覺及外觀等生存質(zhì)量尤顯重要。本文介紹18例術(shù)中應(yīng)用納米碳示蹤黑染顯示中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)并保護(hù)甲狀旁腺及分區(qū)多功能保留行頸部淋巴結(jié)清掃，臨床資料如下。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2014年1月－2015年6月江西省腫瘤醫(yī)院收治的18例甲狀腺癌患者，其中CN0 8例，CN+10例，所選患者病理類型均為乳頭狀癌，單發(fā)病灶(雙側(cè)甲狀腺癌及其他病理類型除外)，術(shù)前臨床及輔助檢查10例發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大，且穿刺證實(shí)為轉(zhuǎn)移性乳頭狀癌。其中有5例為外院瘤體剜除術(shù)后病理報(bào)乳頭狀癌來我院求治者，包括CN0 4例，CN+1例。術(shù)后時(shí)間為7～35 d不等。首次來我院治療13例患者，術(shù)前細(xì)針穿刺診斷者6例，術(shù)中冰凍診斷者7例。13例原發(fā)甲狀腺癌中微小乳頭狀癌4例。

1.2 手術(shù)方式

分離頸前帶狀肌，暴露甲狀腺前側(cè)緣，為避免甲狀腺周圍淋巴管破壞，甲狀腺側(cè)后方暫不分離或稍向內(nèi)側(cè)提起便于顯露甲狀腺及找點(diǎn)注入納米碳示蹤劑，分別于甲狀腺中上區(qū)域、甲狀腺下極及甲狀腺側(cè)緣共三點(diǎn)位置用皮試針將納米碳混懸液注入甲狀腺內(nèi)，每點(diǎn)注射0.1～0.2 ml，注射前回抽證實(shí)不誤入血管，注入后用小魚紗輕輕壓迫注射點(diǎn)拔出針頭，以防染液外滲。約15 min后可見Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)黑染，黑染后再行甲狀腺葉切除送冰凍病理檢查。病理檢查明確為乳頭狀癌后，所有患者均行甲狀腺腺葉加峽部切除，近峽部甲狀腺癌患者還需切除對(duì)側(cè)近峽部部分腺體或行全甲狀腺切除，保證充足的切緣距，再次手術(shù)者切除充足腺體的同時(shí)，還需切除與病灶粘連的周圍組織及切口瘢痕。7例患者術(shù)中原發(fā)灶送冰凍明確診斷。切除原發(fā)灶后，常規(guī)探查Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)，術(shù)中細(xì)致解剖喉返神經(jīng)給予保護(hù)，保留喉返神經(jīng)周圍未黑染組織。清掃喉返神經(jīng)周圍黑染組織送檢，行Ⅵ區(qū)頸淋巴清掃術(shù)。

2 結(jié)果

18例患者術(shù)后恢復(fù)良好，無(wú)死亡病例，病理標(biāo)本中未發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺，7例患者有一過性口唇及上肢麻木感，經(jīng)靜脈注射葡萄糖酸鈣3天后改口服鈣片1周控制良好，5例術(shù)后術(shù)腔積液經(jīng)換藥治療痊愈。所保留的神經(jīng)功能逐漸恢復(fù)，表現(xiàn)為所保留的神經(jīng)支配區(qū)域麻木感漸消失，1月內(nèi)均能恢復(fù)。上肢抬舉功能好，耳廓痛感明顯，下頸部及肩部麻木感不顯著，術(shù)后耳周及上頸部疼痛不適感9例，1～6周后均好轉(zhuǎn)。

3 討論

甲狀腺手術(shù)易導(dǎo)致甲狀旁腺功能減退，永久性甲狀旁腺功能減退使患者的生活質(zhì)量下降，對(duì)醫(yī)生造成的心理壓力大，甲狀腺癌手術(shù)術(shù)后暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退及永久性甲狀旁腺功能減退發(fā)生率明顯高于其它甲狀腺良性疾?。?－2］。對(duì)于行六區(qū)淋巴結(jié)清掃的甲狀腺癌患者，部分患者雖然甲狀旁腺解剖保留，由于周圍血管的破壞、血供受影響，術(shù)后患者仍有明顯的低鈣麻木及不適，有報(bào)道達(dá)1% ～32%［3］。

分化性甲狀腺癌手術(shù)治療效果好，不可否認(rèn)，首次處理不當(dāng)仍有部分復(fù)發(fā)及術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)可能，影響患者生存期及生存質(zhì)量。甲狀腺癌CN0部分中央?yún)^(qū)淋巴轉(zhuǎn)移，需行清掃，臨床實(shí)踐證明甲狀腺癌 CN+患者該區(qū)常規(guī)轉(zhuǎn)移，嚴(yán)重者以旁腺分別不清。有經(jīng)驗(yàn)的頭頸外科醫(yī)生大多術(shù)中可以判斷，但早期的CN0患者該區(qū)微小淋巴轉(zhuǎn)移不易與旁腺區(qū)分，而較嚴(yán)重的該區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多發(fā)及粘連與旁腺亦不易分離。甲狀旁腺功能減退成為了甲狀腺癌頸淋巴結(jié)清掃術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥。示蹤劑的推廣使用能有利于有經(jīng)驗(yàn)的頭頸外科醫(yī)生更規(guī)范的行甲狀腺癌根治手術(shù)，而對(duì)于經(jīng)驗(yàn)不多的基層醫(yī)生能指導(dǎo)他們盡可能規(guī)范的甲狀腺癌根治手術(shù)(臨床資料表明基層醫(yī)院醫(yī)生以往因解剖不熟，處理該病種往往行腫瘤剜除及淋巴結(jié)剜除送檢)。本研究在甲狀腺癌術(shù)中應(yīng)用納米碳注入甲狀腺標(biāo)記黑染周圍淋巴結(jié)，而甲狀旁腺不被黑染的特性來更加準(zhǔn)確地解剖保護(hù)甲狀旁腺，手術(shù)淋巴示蹤劑納米碳具有高度的淋巴系統(tǒng)趨向性，注射到腫瘤局部組織后，由于毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞間隙致密而毛細(xì)淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞間隙大，故納米碳不易進(jìn)入血管。將納米碳注入甲狀腺，巨噬細(xì)胞吞噬、轉(zhuǎn)移、滯留或集聚到周圍淋巴結(jié)，使淋巴結(jié)染成黑色，甲狀腺血管、旁腺均未被黑染，從而有利于解剖保護(hù)甲狀旁腺。江國(guó)斌等［4］臨床研究證明納米碳標(biāo)示的前哨淋巴結(jié)定位活檢的總成功率為93.0%，靈敏度92.9%。王曉雷等［5］應(yīng)用納米碳示蹤淋巴黑染達(dá)95.2%，清掃黑染組織中未見甲狀旁腺，證實(shí)清掃中央?yún)^(qū)黑染組織可保護(hù)甲狀旁腺，且由于淋巴黑染清晰可見便于徹底清掃。

分化性甲狀腺癌治療效果佳，對(duì)于單側(cè)甲狀腺癌患者行單側(cè)腺葉加狹部切除，CN0者同時(shí)探查同側(cè)Ⅵ區(qū)，清掃該區(qū)的黑染淋巴組織送冰凍，病理如為陽(yáng)性，稍延長(zhǎng)橫弧形切口探查并清掃側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)送檢。對(duì)于CN+患者，傳統(tǒng)頸清掃會(huì)使患者出現(xiàn)面部水腫及肩頸部、耳廓麻木等。甲狀腺癌年輕女性多見，手術(shù)后生存時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后外觀和感覺等生存質(zhì)量問題對(duì)患者日后生活影響大。多功能保留頸清術(shù)可保留頸叢皮支、肩胛舌骨肌及頸外靜脈等，在保證根治病灶的同時(shí)保留了頸部諸多的功能［6］，使患者生存質(zhì)量有所提高。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)諸多文獻(xiàn)說明，傳統(tǒng)手術(shù)與多功能保留頸清掃術(shù)比較，治療效果無(wú)明顯差異［7－9］。如原發(fā)腫瘤分化差或病史長(zhǎng)至諸多淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及個(gè)別淋巴結(jié)直徑大于3 cm伴周圍組織粘連等情況，需放棄多功能保留行更大范圍的清掃包括周圍肌組織等受累區(qū)域的切除等。

大量臨床資料表明，納米碳淋巴示蹤可保護(hù)甲狀旁腺，且能保證中央?yún)^(qū)淋巴清掃的徹底性，多功能保留手術(shù)療效確切，只要掌握好適應(yīng)癥療效無(wú)差異。納米碳淋巴示蹤加多功能保留頸清掃術(shù)能在徹底清掃轉(zhuǎn)移灶的同時(shí)使甲狀旁腺及頸部感覺等多種功能得以保存。缺點(diǎn):部分患者術(shù)后疼痛明顯。

［1］馬云海，錢 軍，曾玉劍，等.甲狀腺癌根治術(shù)中應(yīng)用納米碳分辨和保護(hù)甲狀旁腺〔J〕.昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，32(4):68－70.

［2］程若川，許建彪，張建明.甲狀腺的術(shù)中觀察及術(shù)后甲狀旁腺功能減退的探討〔J〕.國(guó)際外科學(xué)雜志，2008，34(1):8－12.

［3］LOCY，LAM K Y.Routine parathyroid autoransplantation during thyroidectomy〔J〕.Uurgery，2001，12(9):318 －323.

［4］江國(guó)斌，方紅燕，蔡健明.納米碳混懸液示蹤前哨淋巴結(jié)在甲狀腺乳頭狀癌中的應(yīng)用〔J〕.中國(guó)癌癥雜志，2010，20(12):938－940.

［5］王曉雷，吳躍煌，徐震綱，等.納米碳在鑒別甲狀腺周圍淋巴結(jié)和甲狀旁腺中的作用〔J〕.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，44(2):136－140.

［6］Ashok RS.Complications of neck dissection for thyroid cancer〔J〕.Ann Surg Oncol，2008，15(2):397－399.

［7］徐本義.多功能保留在頸淋巴結(jié)清除術(shù)中的應(yīng)用〔J〕.中國(guó)腫瘤臨床，2004，31(16):925－926.

［8］Medin J，Rebecca S，Elizabeth W，et al.Cancer statistics〔J〕.CA，Cancer J Clin，2008，58(2):73－76.

［9］孟憲瑛，張 強(qiáng)，劉 嘉，等.多功能保留在頸淋巴結(jié)清掃在甲狀腺癌手術(shù)中的應(yīng)用〔J〕.中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)電子版，2010，4(6):518－520.