覆膜支架介入治療Stanford B型主動脈夾層效果分析

陜西省榆林市第二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(榆林719000)

徐　寧　陳永勝

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覆膜支架介入治療Stanford B型主動脈夾層效果分析

陜西省榆林市第二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(榆林719000)

徐寧陳永勝

目的：探討Stanford B型主動脈夾層(AD)的診斷及治療，最終降低病死率。方法：對確診的Stanford B型主動脈夾層患者的臨床表現(xiàn)、各項輔助檢查的優(yōu)缺點進行分析，對腹部血管B超可疑的患者通過CT下主動脈造影(CTA)和主動脈數(shù)字簡影血管造影(DSA)確診，對確診病例在內(nèi)科治療的同時行介入治療，通過術(shù)后觀察和出院隨訪評價治療療效。結(jié)果： 10例AD患者均在內(nèi)科治療的同時盡早行覆膜支架植入術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。結(jié)論：覆膜支架植入術(shù)針對Stanford B型主動脈夾層治療手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，預(yù)后良好。

資料與方法

1一般資料選擇我科2010年1月至2014年1月收治的Stanford B型主動脈夾層患者10例，其中男6例，女4例；年齡52～79歲；并發(fā)高血壓病10例(其中2例雙上肢血壓不一致)，急性腎功能衰竭1例，糖尿病1例，帶狀皰疹1例。

2臨床表現(xiàn)典型胸腹部撕裂樣疼痛2例(占總例數(shù)20%)，腹部脹痛5例(50%)，腰背痛2例(20%)，胸前區(qū)悶痛1例(10%)。伴隨癥狀：嘔吐3例，頭暈6例，大汗淋漓8例，尿少1例。

3研究方法所有病人入院后均詳細采集病史、體格檢查及常規(guī)化驗檢查，10例患者均在48h內(nèi)完成心電圖、超聲心動圖檢查、CT下主動脈造影(CTA)檢查。對于CTA明確診斷的患者，均在5d內(nèi)行主動脈數(shù)字簡影血管造影術(shù)(DSA)，根據(jù)造影結(jié)果行覆膜支架植入術(shù)。

4治療

4.1內(nèi)科治療：10例患者均行內(nèi)科治療，主要措施為鎮(zhèn)靜、止痛、降壓、控制心率。鎮(zhèn)靜止痛給予嗎啡、雙氯芬酸鈉、安定、丙泊酚等藥物；降壓、控制心率給予硝普鈉聯(lián)合美托洛爾治療；硝普鈉靜脈微量泵給藥，要求6h之內(nèi)達到目標(biāo)血壓(100～110/60～70mmHg)，美托洛爾12.5～25mg口服每日兩次將心率控制在60～70次/min；對于疼痛明顯或煩躁、焦慮患者給予雙氯芬酸鈉止痛、丙泊酚鎮(zhèn)靜。生命體征平穩(wěn)的前提下盡早行CT下主動脈造影(CTA)明確診斷，并了解夾層累及范圍及破口位置。住院期間及出院后均長期維持目標(biāo)血壓穩(wěn)定。

4.2介入治療：10例經(jīng)CTA檢查基本明確診斷為Stanford B型患者均在發(fā)病5d內(nèi)在介入手術(shù)室行覆膜支架植入術(shù)。術(shù)前均行DSA檢查，再次確認夾層累及范圍、破口位置、重要臟器血供情況和介入治療的入路。10例患者均使用Medtronic公司Talent覆膜支架，規(guī)格32～34mm×99～140mm。手術(shù)時透視角度采用左前斜位，麻醉均為利多卡因局部麻醉，造影劑為碘佛醇。手術(shù)均選單側(cè)腹股溝切口，首先游離股動脈，置入6F鞘管，送入6F豬尾管至升主動脈。之后行動脈造影，確認破口位置，測量動脈瘤頸大小，根據(jù)瘤頸大小選擇覆膜支架，支架直徑應(yīng)比瘤頸大20%～30%。支架規(guī)格確定后，沿豬尾管送入導(dǎo)絲至升主動脈，沿導(dǎo)絲送入輸送系統(tǒng)，在透視下釋放覆膜支架，之后再次造影，觀察破口是否封閉完全，如支架近遠端未封閉完全，有造影劑內(nèi)漏，則加用補充支架或使用球囊擴張。釋放覆膜支架時嚴格控制血壓，收縮壓控制在80mmHg以下，心率控制在70次/min以下。

結(jié)　果

10例患者均成功植入覆膜支架，其中1例因遠端造影劑內(nèi)漏加用補充支架。平均手術(shù)時間2.5h，術(shù)中平均出血80ml，術(shù)后常規(guī)使用抗生素3d，平均住院天數(shù)10d。1例患者因合并帶狀皰疹，術(shù)后15d出院。余9例均術(shù)后1周癥狀好轉(zhuǎn)出院。10例疼痛者，經(jīng)鎮(zhèn)靜、止痛治療，疼痛均在6h內(nèi)減輕或消失；10例合并高血壓者，經(jīng)過降壓治療，6h內(nèi)均達到目標(biāo)血壓(100～110/60～70mmHg),并長期維持目標(biāo)血壓。10例患者行主動脈內(nèi)覆膜支架植入術(shù)后，均病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)出院。出院后隨訪，1例出院后20d因大面積腦梗死死亡，余9例病情穩(wěn)定。

討　論

主動脈夾層(AD)病情兇險，病情進展快，病死率高。因其缺乏特異性臨床表現(xiàn)，臨床醫(yī)師容易誤診或漏診。所以臨床醫(yī)師應(yīng)提高對AD的認識，對于突發(fā)劇烈胸痛、胸悶、腹痛者要高度警惕此病的發(fā)生。應(yīng)盡快完成包括心電圖、超聲心動圖(UCG)、CTA等各項檢查，對高度疑診的病例應(yīng)行主動脈數(shù)字簡影血管造影術(shù)(DSA)，可明確顯示主動脈夾層的位置、大小、破裂部位和管腔大小等情況，DSA是診斷主動脈夾層的金標(biāo)準(zhǔn)。但因其是有創(chuàng)檢查，需在介入手術(shù)室進行，需要專業(yè)介入科醫(yī)生協(xié)作完成，因此限制了其應(yīng)用。超聲心動圖(UCG)因其無創(chuàng)，操作相對簡單，本組入選10例患者均早期行超聲心動圖檢查，診斷符合率90%。CT下主動脈造影(CTA)可明確夾層累及的范圍、破口的位置及真假腔血流情況，可對主動脈夾層進行分型，以確定能否行介入或手術(shù)治療。本組10例患者均行CTA檢查，診斷符合率100%。所以對于UCG懷疑主動脈夾層的患者應(yīng)盡早常規(guī)行CTA檢查明確診斷。

2014年來自加拿大英屬哥倫比亞大學(xué)的Meta分析顯示高血壓是主動脈夾層的獨立危險因素，伴有高血壓病的主動脈夾層患者逐年增加，主動脈夾層的治療中控制血壓非常重要[1]。本組10例患者在治療過程中均嚴格控制血壓，盡快使血壓、心率達標(biāo)，并長期維持目標(biāo)血壓，最終患者預(yù)后良好。

主動脈夾層Stanford 分型：A型和B型。其中A型是指夾層累及升主動脈，無論遠端范圍如何。B型：夾層累及左鎖骨下動脈開口以遠的降主動脈。本研究入選病例均為Stanford B型(且至少有一側(cè)腎動脈位于真腔)。覆膜支架主動脈腔內(nèi)隔絕術(shù)是目前主動脈夾層腔內(nèi)治療的主要技術(shù)，是應(yīng)用覆膜血管支架封堵主動脈內(nèi)膜撕裂口，減少進入假腔的血流，恢復(fù)真腔供血，恢復(fù)阻塞分支血管的血流灌注，防止夾層破裂。文獻報道其適應(yīng)癥趨于一致的意見為慢性Stanford B型主動脈夾層，且內(nèi)膜撕裂口據(jù)左鎖骨下動脈開口1.5cm以上者。但為了預(yù)防或治療主動脈夾層破裂、預(yù)防或阻斷夾層向近遠端擴展，有學(xué)者對急性Stanford B型夾層患者施行緊急血管內(nèi)支架植入術(shù)，也取得了良好效果。本組入選10例患者均為確診為慢性Stanford B型主動脈夾層患者，我們在患者生命體征平穩(wěn)的前提下，均在發(fā)病5d內(nèi)行血管內(nèi)覆膜支架植入術(shù)，手術(shù)效果良好，術(shù)后隨訪患者恢復(fù)狀況良好。由于此介入手術(shù)較開胸手術(shù)創(chuàng)傷小，麻醉簡單，患者術(shù)后恢復(fù)快，容易被患者及家屬接受，可以作為首先方案。國外一項近9年的單中心研究也顯示：單純腹主動脈夾層采用覆膜支架植入術(shù)是非?？尚?、有效的，應(yīng)該把他當(dāng)作一線治療方案[2]。而Stanford A型夾層無法行介入手術(shù)，需開胸手術(shù)。美國2005～2007年關(guān)于Stanford B型主動脈夾層的一項研究顯示行覆膜支架主動脈腔內(nèi)修復(fù)較外科手術(shù)引起并發(fā)癥少，院內(nèi)死亡率小，此方法更適用于年齡大、有合并癥的患者[3]。這項研究也提示我們，對于年齡大、合并癥多、麻醉、手術(shù)耐受狀況差的Stanford B型主動脈夾層患者，由于開胸手術(shù)創(chuàng)傷大，花費高，術(shù)后恢復(fù)慢，可首選行血管內(nèi)覆膜支架植入術(shù)。我科對10例確診Stanford B型主動脈夾層患者在積極控制血壓、心率等內(nèi)科治療同時，均成功施行了介入下覆膜支架植入術(shù)，通過隨訪近期療效好，這與國內(nèi)外報道一致。介入治療具有微創(chuàng)、安全、操作簡便、近期療效確切等優(yōu)點，近年來受到廣泛矚目。但目前該項技術(shù)僅在少數(shù)心血管中心開展，基層醫(yī)院難于開展，而且費用高，需要血管外科、重癥醫(yī)學(xué)科、麻醉科、放射科等多學(xué)科協(xié)作，長期療效仍需進一步隨訪觀察。國外1998～2013年近16年關(guān)于Stanford B 型主動脈夾層行覆膜支架植入術(shù)的69項研究發(fā)現(xiàn)：其30d發(fā)病率8.07%，發(fā)病率呈上升趨勢，30d病死率30.8%，其中覆膜支架植入術(shù)相關(guān)病死率6.2%[4]。

[1]Chan KK, Rabkin SW.Increasing prevalence of hypertension among patients with thoracic aorta dissection: trends over eight decades-a structured meta-analysis[J]. Am J Hypertens， 2014，27(7)：907-917.

[2]Kouvelos GN, Vourliotakis G. Endovascular treatment for isolated acute abdominal aortic dissection[J].J Vasc Surg， 2013，58(6):1505-1511.

[3]Sachs T, Pomposelli F.Open and endovascular repair of type B aortic dissection in the Nationwide Inpatient Sample[J]. J Vasc Surg， 2010 ，52(4):860-866.

[4]Ramdass M.TEVAR for symptomatic stanford B dissection: a systematic review of 30-day mortality and morbidity[J].Thorac Cardiovasc Surg， 2015 ，63(2)：97 -112.

(收稿：2015-04-28)

R543.1

Adoi：10.3969/j.issn.1000-7377.2015.09.039

主題詞主動脈疾病/診斷主動脈疾病/超聲檢查主動脈疾病/治療血管造影術(shù)