腦室外引流511例相關(guān)感染危險(xiǎn)因素分析*

第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院神經(jīng)外科(西安710032)

胡世頡　 李　兵　王　冰　羅　鵬　呂　超　李　亮　曹寶萍 　費(fèi)　舟▲

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腦室外引流511例相關(guān)感染危險(xiǎn)因素分析*

第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院神經(jīng)外科(西安710032)

胡世頡 李兵王冰羅鵬呂超李亮曹寶萍 費(fèi)舟▲

目的：探討腦室外引流(EVD)相關(guān)感染的發(fā)病率及其危險(xiǎn)因素。方法：收集行EVD患者511例，對其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，并對腦脊液樣本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。結(jié)果：42例患者發(fā)生EVD相關(guān)感染，發(fā)病率為8.2%(95%CI，4.8～13.5)。EVD相關(guān)感染組與無感染組相比，在性別、年齡、原發(fā)病、房間類型等方面無顯著性差異(P>0.05)，伴發(fā)全身其他系統(tǒng)感染方面，EVD相關(guān)感染組與無感染組相比有顯著性差異(45%：22%，P<0.05)。結(jié)論：與EVD感染相關(guān)的危險(xiǎn)因素仍不能明確肯定。

腦室外引流(External ventricular drainage，EVD)是一種常見的神經(jīng)外科診療方法，其常見并發(fā)癥包括出血、錯(cuò)位、脫出、堵塞及感染。EVD相關(guān)感染能夠顯著延長患者住院時(shí)間，增加治療成本。而在神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)中，蛛網(wǎng)膜下腔出血(Subarachnoid hemorrhage，SAH)，腦室內(nèi)出血(Intraventricular hemorrhage，IH)并發(fā)全身感染，長期置入導(dǎo)管(如氣管插管、導(dǎo)尿管等)，腦脊液(CSF)漏及對置入的EVDs系統(tǒng)頻繁操作的患者，其感染風(fēng)險(xiǎn)大大增加[1～3]。本研究的目的是分析評估EVD相關(guān)感染的發(fā)生率和結(jié)局，并嘗試發(fā)現(xiàn)新的及確認(rèn)已知的危險(xiǎn)因素。

資料與方法

1臨床資料選擇我院神經(jīng)外科ICU(25張病床)2013年1月至2015年1月行EVD患者511例，其中男279例，女232例，年齡18～83歲，平均61歲。所選病例均符合排除標(biāo)準(zhǔn)：① EVD置入后未立即轉(zhuǎn)入ICU；②開放性顱骨骨折及腦脊液漏；③EVD置入時(shí)患者已有中樞神經(jīng)系統(tǒng)(Central nervous system，CNS)活動(dòng)性感染。

2 診療方法EVD所用導(dǎo)管為A導(dǎo)管(山東百多安公司)和B導(dǎo)管(天津市塑料研究所)；置入過程在手術(shù)室無菌條件下完成，所有EVD均采用腦室穿刺常規(guī)操作流程，并密閉引流系統(tǒng)引流。診療期間，CSF樣本采集及引流系統(tǒng)更換均按常規(guī)無菌程序操作，無其他特殊干預(yù)。行EVD后常規(guī)給予第3代頭孢菌素頭孢曲松2g， 1次/d,或按藥敏結(jié)果給予其他抗生素，給藥至EVD拔除或據(jù)患者病情。

3研究方法

3.1ASA評分：患者從ICU轉(zhuǎn)出后再跟蹤隨訪7d，患者行EVD前身體狀況等級應(yīng)用美國麻醉學(xué)家學(xué)會(huì)(ASA)評分。

3.2EVD相關(guān)數(shù)據(jù)：對ICU房間類型(單人間/多人間)、腦室外引流期間全身其他系統(tǒng)相關(guān)感染因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析學(xué)。

3.3EVD相關(guān)感染確定：①CSF細(xì)菌培養(yǎng)陽性+CNS感染臨床表現(xiàn)和(或)CSF常規(guī)檢查細(xì)胞計(jì)數(shù)增多；②CSF細(xì)菌培養(yǎng)陰性，CNS感染臨床表現(xiàn)和CSF常規(guī)檢查細(xì)胞計(jì)數(shù)增多。

4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 20.0處理，連續(xù)變量以中位數(shù)(范圍)表示，比較采用M-W檢驗(yàn)，分類變量以頻率和百分比表示，比較用χ2檢驗(yàn)或Fisher檢驗(yàn)；EVD相關(guān)感染的預(yù)測采用Cox回歸分析和K-M法，根據(jù)Possion分布和Wilson計(jì)數(shù)法，分別計(jì)算EVD相關(guān)感染發(fā)生頻度和累積發(fā)病率的置信區(qū)間。以P<0.05為有顯著性差異，P<0.01為有極顯著性差異。

結(jié)　果

1患者EVD保留時(shí)間511例患者第1次EVD總保留時(shí)間3551d，平均保留時(shí)間為6.95d，其中有54例、8例、2例、1例患者分別進(jìn)行了第二次、第三次、第四次和第五次EVD治療，總保留時(shí)間分別為為351d、83d、23d和10d，平均保留時(shí)間為6.5d、10.38d、11.5d、10d。

2 EVD相關(guān)感染與引流時(shí)間的關(guān)系EVD感染均發(fā)生在引流11d以內(nèi)，其中引流第6天EVD感染發(fā)現(xiàn)病例最多(11例)，占總感染病例的26.2%，引流第4天次之(9例)，占總感染病例的21.43%。

3病原菌檢測結(jié)果患者感染的病原菌主要有腸球菌屬、肺炎克雷伯菌、葡萄球菌屬、大腸桿菌和銅綠假單胞菌，各有7例、2例、24例、2例和2例，其中腸球菌屬中屎腸球菌5例、未分型2例，葡萄球菌屬中溶血性葡萄球菌4例、頭葡萄球菌3例、表皮葡萄球菌17例。

4 EVD相關(guān)感染與各項(xiàng)參數(shù)關(guān)系無EVD相關(guān)感染患者469例，其中男260例，女209例。年齡18～83歲，平均62歲。ASA評分1級16例，2級94例，3級203例，4級156例；入院診斷為非外傷性SAH和(或)腦室內(nèi)出血281例，外傷性SAH和(或)腦室內(nèi)出血84例，惡性腫瘤40例，良性腫瘤16例，腦積水12例，腦挫裂傷(腦水腫)36例；既往病史中血液系統(tǒng)疾病14例，實(shí)體腫瘤42例，糖尿病73例，免疫抑制5例，神經(jīng)外科手術(shù)(除EVD外)98例；非急癥EVD 56例，急癥EVD 413例；單人間住院者246例，多人間住院者223例；并發(fā)感染105例，其中下呼吸道感染98例，手術(shù)部位感染2例，泌尿系統(tǒng)感染2例，深靜脈置管相關(guān)感染3例；出現(xiàn)院內(nèi)死亡84例；患者引流時(shí)間中位數(shù)為6d，無感染或感染治愈后引流時(shí)間中位數(shù)為6d，總住院時(shí)間中位數(shù)為21d，ICU住院時(shí)間中位數(shù)為11d。EVD相關(guān)感染患者42例，其中男19例，女23例，年齡18～58歲，平均57歲，ASA評分1級0例,2級5例,3級26例,4級11例；入院診斷為非外傷性SAH和(或)腦室內(nèi)出血30例,外傷性SAH和(或)腦室內(nèi)出血5例,良性腫瘤2例,腦積水2例,腦挫裂傷/腦水腫3例；既往病史中血液系統(tǒng)疾病2例,實(shí)體腫瘤3例,糖尿病3例,免疫抑制1例,神經(jīng)外科手術(shù)(除EVD外)7例；非急癥EVD 5例,急癥EVD 37例；單人間住院者21例，多人間住院者21例；出現(xiàn)19例并發(fā)感染，其中下呼吸道感染14例,手術(shù)部位感染3例,泌尿系統(tǒng)感染1例,深靜脈置管相關(guān)感染1例；出現(xiàn)7例院內(nèi)死亡病例；患者引流時(shí)間中位數(shù)為12d，無感染或感染治愈后引流時(shí)間中位數(shù)為7d，總住院時(shí)間中位數(shù)為33d，ICU住院時(shí)間中位數(shù)為23d。EVD相關(guān)感染組與無感染組相比，在性別、年齡、原發(fā)病、房間類型等方面無顯著性差異(P>0.05)，在并發(fā)感染、引流時(shí)間中位數(shù)、總住院時(shí)間中位數(shù)、ICU住院時(shí)間中位數(shù)方面，EVD相關(guān)感染組與無感染組相比有顯著性差異(P<0.05)。

討　論

本研究中EVD相關(guān)感染發(fā)病率與以往報(bào)道的發(fā)病率相近[1]。EVD相關(guān)感染總時(shí)間比例高于王紅軍報(bào)道的數(shù)據(jù)[2]。大多數(shù)的研究認(rèn)為：出血性病變患者的EVD相關(guān)感染發(fā)生率要高于非出血性病變患者，且有顯著性差異[3]。但王義志和劉勝華等均認(rèn)為尚不能確定SAH和(或)腦室內(nèi)出血能夠成為EVD相關(guān)感染的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]。吳文友等認(rèn)為：并發(fā)全身性感染是EVD相關(guān)感染的一個(gè)危險(xiǎn)因素[5]。而在本研究中，尚不能認(rèn)為并發(fā)全身其他系統(tǒng)感染是EVD相關(guān)感染的一個(gè)危險(xiǎn)因素。反之卻發(fā)現(xiàn)：患有EVD相關(guān)感染的患者更容易并發(fā)全身其他系統(tǒng)感染，但這可能只是因?yàn)榇祟惢颊咦CU時(shí)間更長的緣故。和以往研究相同，本研究也不認(rèn)為引起全身其他系統(tǒng)感染的病原菌和引起EVD相關(guān)感染的病原菌之間有何關(guān)聯(lián)[6]。衛(wèi)昕偉等認(rèn)為感染風(fēng)險(xiǎn)是隨時(shí)間而變化的，這導(dǎo)致了各家對研究結(jié)果判讀的矛盾[7]。研究還發(fā)現(xiàn)：EVD相關(guān)感染患者腦室外引流時(shí)間延長是由感染所導(dǎo)致，而不是相反的因果關(guān)系。7例EVD相關(guān)感染在引流置入后3d內(nèi)明確診斷。其中有4例為葡萄球菌屬引起，但侯銳等認(rèn)為：葡萄球菌從植入到發(fā)展為可檢測到的感染病變，應(yīng)有5d左右的潛伏期[8]。本研究并未發(fā)現(xiàn)ICU單人間和多人間患者在EVD相關(guān)感染發(fā)病率方面存在明顯差別。與其他研究結(jié)果不同，本研究發(fā)現(xiàn)使用銀浸漬導(dǎo)管的患者，其EVD相關(guān)感染率較無涂層導(dǎo)管高，且有顯著性差異，造成這一結(jié)果的原因尚不清楚。針對EVD相關(guān)感染的危險(xiǎn)因素已進(jìn)行了許多研究，但通過本研究結(jié)果則認(rèn)為，已知的這些危險(xiǎn)因素均不能明確肯定。

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(收稿：2015-04-20)

R743.34

Adoi：10.3969/j.issn.1000-7377.2015.09.022

*國家自然科學(xué)基金青年科學(xué)基金項(xiàng)目(81101710)

主題詞 感染/病因?qū)W腦室外引流危險(xiǎn)因素