乳腺癌保乳術(shù)后放射治療瘤床局部加量照射的研究進展

張凱戀，張 芬，林 菲（綜述），楊 毅（審校）

（昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院、云南省腫瘤醫(yī)院放療科，昆明 650118）

乳腺癌的外科治療經(jīng)歷了乳腺癌Halsted根治術(shù)、乳腺癌擴大根治術(shù)、乳腺癌改良根治術(shù)和保乳手術(shù)等幾個發(fā)展階段。隨著對乳腺癌生物學(xué)特性的進一步深入研究，乳腺癌早期診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床醫(yī)師對乳腺癌綜合治療的合理運用，患者和家屬對治療效果、生存質(zhì)量和美學(xué)效果等要求的進一步提高，使得乳腺癌外科治療從根治性手術(shù)向多學(xué)科綜合治療方向發(fā)展。乳腺癌根治術(shù)雖然是局部治療的經(jīng)典治療方法，但會對患者的體形和美學(xué)效果造成嚴(yán)重?fù)p害，嚴(yán)重影響她們的身心健康，因此、保乳手術(shù)越來越受到關(guān)注。國內(nèi)外大量研究結(jié)果已經(jīng)充分證明早期乳腺癌保乳術(shù)加放射治療，無論在局部控制率還是在長期生存率上均與改良根治術(shù)或根治術(shù)相同，術(shù)后美容效果和生活質(zhì)量方面明顯優(yōu)于改良根治術(shù)，保乳術(shù)加放射治療已成為早期乳腺癌的主要治療方法[1-3]。

早期乳腺癌保乳術(shù)后全乳腺放射治療（whole breast irradiation，WBI）仍是保乳術(shù)后放射治療的標(biāo)準(zhǔn)放射治療方式，全乳腺放射治療能提高局部控制率，降低局部復(fù)發(fā)率，而瘤床加量照射則是進一步減少局部腫瘤復(fù)發(fā)的主要治療手段?，F(xiàn)就目前早期乳腺癌保乳術(shù)后全乳腺放射治療的瘤床補量照射研究現(xiàn)狀作一綜述。

1 保乳術(shù)后放射治療的必要性

放射治療是治療惡性腫瘤最有效的治療手段之一，在乳腺癌治療中有著至關(guān)重要的作用。多項研究[4-6]證明早期乳腺癌保乳手術(shù)的術(shù)后放射治療是非常必要的，保乳術(shù)后放射治療能提高局部控制率，降低局部復(fù)發(fā)率，提高患者的生存率。Vinh Hung等[7]總結(jié)國外15個臨床隨機研究，結(jié)果顯示保乳術(shù)后未行術(shù)后放射治療患者復(fù)發(fā)的可能性是行術(shù)后放射治療患者的3倍，病死率增加8.6%。另外有研究[8-9]表明，早期乳腺癌保乳術(shù)后放射治療可以使局部復(fù)發(fā)率從33%降低至9%甚至更低。由此可見，保乳術(shù)后給予適當(dāng)?shù)男g(shù)后放射治療對于早期乳腺癌保乳術(shù)后患者的治療來說就顯得至關(guān)重要。

2 保乳術(shù)后放射治療瘤床局部加量的必要性

全乳腺放射治療加局部瘤床加量照射是早期乳腺癌保乳術(shù)后放射治療中應(yīng)用廣泛、療效肯定和放射治療并發(fā)癥無顯著增加的放射治療模式，其理論依據(jù)是：全乳腺放射治療可消滅乳腺內(nèi)其他部位多中心潛在的亞臨床病灶，而局部瘤床加量可最大限度控制保乳術(shù)后局部瘤床可能存在的術(shù)后殘留亞臨床病灶[10]。

乳腺癌保乳術(shù)后復(fù)發(fā)有很大的相似性，術(shù)后無論有沒有行放射治療，絕大部分患者復(fù)發(fā)位置均在瘤床周圍，只有很少部分復(fù)發(fā)位置在其他部位。Kuerer等[11]研究表明，保乳術(shù)后未行放射治療患者局部復(fù)發(fā)病灶位于瘤床周圍約67%～86%，保乳術(shù)后放射治療患者局部復(fù)發(fā)病灶位于瘤床周圍者約44%～85%。Romestaing等[12]對1 024例Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者隨訪5年的研究結(jié)果顯示，保乳術(shù)后放射治療接受了瘤床追量照射10Gy的患者局部復(fù)發(fā)率為3.6%，而保乳術(shù)后放射治療未行瘤床追量照射者為4.5%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。Collette等[13]研究顯示，早期乳腺癌保乳術(shù)后在全乳腺放射治療50Gy后，給予追加瘤床補量16Gy患者，中度和重度乳腺纖維化的發(fā)生率分別為26.9%和12.6%，因此認(rèn)為全乳腺放射治療后對瘤床的追量是減少局部腫瘤復(fù)發(fā)的重要手段，乳腺纖維化的發(fā)生率和嚴(yán)重程度可以接受。瘤床補量時應(yīng)該對腫瘤的大小、位置、邊界是否清楚和切除術(shù)式、切除范圍、切緣、病理等進行綜合、嚴(yán)格、仔細(xì)和謹(jǐn)慎地評估。

3 乳腺癌保乳術(shù)后全乳腺放射治療瘤床靶區(qū)的確定

早期乳腺癌保乳術(shù)后放射治療最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)是靶區(qū)的確定，它決定放射治療計劃設(shè)計和實施的準(zhǔn)確性，然而，目前關(guān)于乳腺癌保乳術(shù)后靶區(qū)[瘤床靶區(qū)（GTV）、臨床靶區(qū)（CTV）、計劃靶區(qū)（PTV）]的確定和勾畫仍無公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)。患者對病灶位置的記憶和指認(rèn)，手術(shù)前的皮膚標(biāo)記，手術(shù)瘢痕位置，術(shù)前的乳腺鉬靶X線、CT、MRI或超聲等檢查都為瘤床靶區(qū)勾畫的確定提供依據(jù)，然而這些方法均有不確定性，導(dǎo)致靶區(qū)的不準(zhǔn)確。為了克服這些確定瘤床靶區(qū)方法的不確定性，UK外科指南[14]推薦術(shù)中采用不透明標(biāo)記物標(biāo)記術(shù)腔聯(lián)合術(shù)后3D成像技術(shù)來共同勾畫瘤床靶區(qū)。目前大多推薦在手術(shù)區(qū)域放置6枚標(biāo)記物（手術(shù)區(qū)域的淺、深、內(nèi)外側(cè)、頭尾側(cè)位置），有利于更準(zhǔn)確地勾畫出瘤床靶區(qū)GTV[15]。而針對臨床靶區(qū)CTV的勾畫，認(rèn)為在瘤床靶區(qū)的基礎(chǔ)上，外擴30mm能夠包繞絕大部分亞臨床病灶，而外科醫(yī)生則主張在局部切除的腫瘤周圍外擴10～20mm的范圍[16]。有研究[17]表明CTV在GTV基礎(chǔ)上外擴15mm是目前一個標(biāo)準(zhǔn)的選擇，通過測量腫瘤到周圍邊界的距離結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在GTV基礎(chǔ)上外擴不均一的CTV能更準(zhǔn)確地包繞多病灶。

對早期乳腺癌保乳術(shù)后調(diào)強放射治療計劃靶區(qū)PTV的勾畫研究[18-19]顯示：由于日常擺位誤差的影響，治療的乳腺靶體積范圍離CTV邊界5mm，而由于呼吸運動的影響，乳腺上下波動范圍5mm，所以，在勾畫大部分患者的PTV時，在CTV的基礎(chǔ)上外擴10mm。當(dāng)患者乳腺體積過大（＞1 500cm3）、手術(shù)血腫過大或者出現(xiàn)手術(shù)腔全層閉合等情況時，在CTV的基礎(chǔ)上均勻外擴10mm可能造成計劃靶區(qū)PTV偏小，需要進行個體化人工修飾。

4 保乳術(shù)后全乳腺照射后瘤床補量照射的方法

在全乳腺輔助放射治療基礎(chǔ)上瘤床的加速補量照射能進一步提高局部控制率，一項隨機的前瞻性研究[20]結(jié)果顯示：單純?nèi)橄俜派渲委熍c全乳腺放射治療后給予瘤床局部補量照射，兩者10年的累積局部復(fù)發(fā)率分別是10.2%和6.2%（P＜0.001，HR=0.59），Jones等[21]統(tǒng)計分析結(jié)果顯示：局部加速推量16Gy能夠顯著地減少局部復(fù)發(fā)率（P=0.000 6，HR=0.47）；對于年齡＜50歲以及高分化浸潤性導(dǎo)管癌的患者，在全乳腺輔助放射治療基礎(chǔ)上瘤床的后程補量可以使患者增加獲益。由此可見，加速部分乳腺照射越來越受到人們的關(guān)注，是近年來挑戰(zhàn)傳統(tǒng)放射治療模式的重要趨勢。

早期乳腺癌保乳術(shù)后全乳腺放射治療瘤床補量的方法包括術(shù)中電子線照射、術(shù)中或術(shù)后插植組織間照射和術(shù)后全乳照射結(jié)束后瘤床電子線補量照射，它們各有其優(yōu)缺點。與術(shù)中照射和插植組織技術(shù)相比，電子線具有容易控制、擺位方便、經(jīng)濟省時、美容效果好等優(yōu)點。因此，絕大多數(shù)的醫(yī)療單位習(xí)慣采用電子線進行瘤床補量照射。電子線照射時患者取仰臥位，患側(cè)上肢外展，使用并調(diào)整乳腺托架角度使得瘤床受照面與治療床面保持水平，根據(jù)瘤床的大小、位置及深度一般選用9～12MeV能量的電子線，要求90%的等劑量線應(yīng)限制于胸壁以上，以減少肺組織受照射劑量（一般不建議使用等效填充物），照射野為瘤床各方向外擴2～3cm[22]。但這種瘤床電子線補量照射方式的準(zhǔn)確性受到質(zhì)疑。

在乳腺癌保乳術(shù)后調(diào)強放射治療中瘤床補量除上述常規(guī)放射治療中所用的方式外，還有其特有的補量方式即瘤床同步整合補量調(diào)強放射治療（simultaneous integrated boost intensity-modulated radiotherapy，SIB-IMRT），同步加量調(diào)強放射治療方式避免了常規(guī)放射治療時可能存在的劑量冷點和熱點，是乳腺癌保乳術(shù)后放射治療的理想模式，在全乳腺照射的同時實現(xiàn)瘤床補量照射，避免了不必要的重疊照射，而且縮短了總的治療時間，但該技術(shù)要求靶區(qū)確定和在治療擺位時有較高的精確性，否則會出現(xiàn)瘤床區(qū)漏照而導(dǎo)致局部復(fù)發(fā)，SIB-IMRT中瘤床補量實現(xiàn)的途徑包括X射線同步整合補量和電子線同步整合補量2種方式[23-24]，但這2種射線補量劑量學(xué)特性報道不多。

李楠等[25]報道：CTV1（低危臨床靶區(qū)）處方劑量為50Gy／25F／5W、單次劑量為2.0Gy，CTV2（高危臨床靶區(qū)）處方劑量為60Gy／25F／5W、單次劑量為2.4Gy；SIB-IMRT技術(shù)的瘤床區(qū)和全乳腺靶區(qū)覆蓋率與切線野照射后程電子束補量技術(shù)相似，可有效降低心臟、肺、對側(cè)乳腺等危及器官（OARs）的受照射劑量和受照射體積，并減少總的治療時間。李建彬等[26]報道：乳腺癌保留乳房術(shù)后瘤床同步X射線和電子線整合補量調(diào)強放射治療GTV處方劑量為2.30Gy，共28次；2例為2.15Gy，共28次；全部患者CTV處方劑量均為1.8Gy，共28次；X射線和電子線瘤床補量計劃中的多數(shù)劑量學(xué)參數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但電子線瘤床補量計劃中受照射劑量≥CTV處方劑量的患側(cè)肺臟容積明顯高于X射線瘤床補量。魏賢頂?shù)萚27]比較乳腺癌保乳術(shù)后外照射內(nèi)側(cè)和外側(cè)瘤床2種加量方法結(jié)果顯示：瘤床偏外側(cè)的患者外照射時使用同步加量的計劃比后程電子線補量計劃有更好的靶區(qū)劑量分布，危及器官的受照劑量無明顯增加；而瘤床偏內(nèi)側(cè)的患者同步加量計劃與后程電子線補量計劃2種方法無明顯差別；建議乳腺癌保乳術(shù)后外照射瘤床加量時，瘤床偏外側(cè)者采用X線同步加量方法，瘤床偏內(nèi)側(cè)者采用X線同步加量和后程電子線補量2種方法均可行。

5 總結(jié)

早期乳腺癌保乳術(shù)與根治術(shù)在局部控制率與長期生存率上無差別，但在美容效果上保乳術(shù)明顯優(yōu)于根治術(shù)，保乳術(shù)后放射治療能夠顯著提高局部控制率，降低復(fù)發(fā)率，提高生存率，而在全乳腺放射治療基礎(chǔ)上瘤床補量照射能進一步提高局部控制率。在幾種放射治療的方案中，調(diào)強治療相比傳統(tǒng)的常規(guī)切線野照射以及三維適形放射治療技術(shù)可以更好地保護周圍正常組織，進一步減少放射治療并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。SIB-IMRT是調(diào)強治療技術(shù)應(yīng)用于乳腺癌保乳術(shù)后放射治療的又一種理想放射治療模式，與放射物理要求改善靶區(qū)劑量均勻性的目的不同，其目的在于要刻意形成乳房內(nèi)不同靶區(qū)劑量梯度，同時完成對全乳腺和瘤床2個不同靶區(qū)的不同劑量要求的照射。主要優(yōu)點是：1）同時給全乳腺和瘤床不同劑量水平的放射治療，縮短了總體治療時間；2）避免了常規(guī)全乳腺加瘤床區(qū)域序貫照射造成的部分乳腺不必要的重疊照射和延長總體治療時間；3）在提高保乳術(shù)后瘤床亞臨床病灶等效生物劑量的同時降低了危及器官的分割劑量和生物等效劑量；4）SIB-IMRT是一種加速分割方案，有可能減少腫瘤克隆源細(xì)胞的加速再增殖，并顯示出更好的腫瘤控制率。這種特有的補量方式也在臨床放射治療實踐中得到越來越多的應(yīng)用以及認(rèn)可。

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