腎病治療的哲學(xué)思考和醫(yī)案分析

祁愛蓉 楊曙東 李順民

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳附屬醫(yī)院，深圳)

腎病治療的哲學(xué)思考和醫(yī)案分析

祁愛蓉 楊曙東 李順民

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳附屬醫(yī)院，深圳)

從腎病診治包含的哲學(xué)思想和臨床典型醫(yī)案著手，探討“脾腎相關(guān)論”的臨床指導(dǎo)作用。全文分二部分，分別從腎病診療中包含的哲學(xué)思想以及脾腎相關(guān)理論在腎病診治中的重要應(yīng)用兩方面進(jìn)行闡述。五臟相關(guān)論從理論到臨床均體現(xiàn)了中醫(yī)的哲學(xué)思想，對(duì)辨證治療各種慢性腎臟病如腎淀粉變性等具有顯著療效，其學(xué)術(shù)思想對(duì)提高中醫(yī)臨證水平具有深遠(yuǎn)的影響重要意義。

脾腎相關(guān)；哲學(xué)觀；醫(yī)案；腎病診治

腎病的綜合防治理論健全，方法也較多，“大腎病”的概念及邊緣學(xué)科的優(yōu)勢(shì)結(jié)合深得人心。李教授治療慢性腎臟病非常強(qiáng)調(diào)“防治結(jié)合及整體平衡”。在鄧?yán)稀拔迮K相關(guān)論”的影響下，臨床以脾腎相關(guān)理論診治多種疾病，獲得較好的臨床療效，其核心思想及運(yùn)用方法不僅體現(xiàn)了諸多哲學(xué)觀，也充分反映了脾腎相關(guān)論的重要特性?，F(xiàn)介紹如下。

1 腎的內(nèi)涵及外延包含的哲學(xué)思想

1.1 中醫(yī)腎病是一個(gè)大系統(tǒng)，各臟腑功能密切相關(guān) 腎為“先天之本”功能復(fù)雜：1)藏精：《素問》“六節(jié)藏象論”曰腎為“封藏之本”，“其華在發(fā)”且“其充在骨”。2)主水：《素問·逆調(diào)論》將腎稱作“水臟”，“主水”指腎主水液代謝。3)納氣：《類證治裁·喘咳》稱腎為“氣之根”，腎納氣正常能幫助人體順利完成呼吸功能。

腎為先天之本，“腎藏精”，且藏中有瀉，其所藏之精又可流溢臟腑、布散體表、充養(yǎng)骨髓腦髓、化生血液、溢瀉精氣等；藏精起亟，為生理功能提供物質(zhì)基礎(chǔ)，或應(yīng)急機(jī)體需求，發(fā)揮重要作用[1]?！澳I主外”其內(nèi)涵體現(xiàn)在以下三方面：腎藏精，主生殖，人體生命狀態(tài)表現(xiàn)在外；腎主骨，立其形體，其堅(jiān)表現(xiàn)在外；腎開竅于前后二陰，其糟粕排泄于外。是對(duì)整個(gè)腎藏精、主生殖功能的高度概括，具有重要的理論及臨床應(yīng)用價(jià)值[2]。

藏于腎中的真氣，是人體生命的原動(dòng)力，要適時(shí)輸布、運(yùn)行于五臟之中，以激發(fā)推動(dòng)全身臟腑生理功能活動(dòng)的正常進(jìn)行?！罢鏆狻笔桥K氣的重要成分。臨床有“五臟之病，窮必及腎”的病理演變規(guī)律，而這里“腎”的含義，實(shí)際就包括了五臟中的真氣[3]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究：“腎”不但會(huì)對(duì)人體泌尿系統(tǒng)以及水分與電解質(zhì)平衡產(chǎn)生影響，還會(huì)對(duì)人身體生長(zhǎng)和發(fā)育、消化、內(nèi)分泌等多個(gè)系統(tǒng)生理功能產(chǎn)生較大影響，它涵蓋了泌尿、生殖、內(nèi)分泌、代謝等多個(gè)范疇。各種其他系統(tǒng)疾病如：內(nèi)分泌、呼吸、風(fēng)濕免疫和生殖等都被認(rèn)為是中醫(yī)腎病的外延。

基于此特點(diǎn)，以中醫(yī)異病同治的方法，對(duì)于一些與腎并沒有直接關(guān)系的疾病，如自身免疫性疾病紅斑狼瘡、糖尿病、不孕不育、高脂血癥、冠狀動(dòng)脈硬化心臟病或一些神經(jīng)系統(tǒng)疾病等，以補(bǔ)腎和平衡腎之陰陽(yáng)等方式進(jìn)行治療，可取得較好臨床療效[4]。以腎主骨生髓理論，從中醫(yī)藥補(bǔ)腎等途徑治療乳腺骨轉(zhuǎn)移獲得較好療效也是一有力佐證[5]。

1.2 腎病的四診體現(xiàn)了“整體全面”的哲學(xué) 腎病的四診常包含以下內(nèi)容。

望：面色發(fā)黑，皮膚枯燥，唇甲淡白；聞：口身氨氣；問：惡心欲吐，納呆，易感冒，夜尿增多，尿色發(fā)紅，泡沫尿；切：枕部、腰骶部、踝部、眼瞼水腫，尺脈弱。

問診三要素：軀體、心理、社會(huì)因素。在問診中結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)患關(guān)系，我們一般會(huì)充分運(yùn)用以下良好溝通的7項(xiàng)內(nèi)容：1)患了什么??；2)什么原因?qū)е碌模?)可能導(dǎo)致什么后果；4)需要做什么檢查；5)哪里檢查；6)開的藥治什么，怎么服用；7)注意事項(xiàng)等。

此處問診于傳統(tǒng)的十問歌之外，包含了部分現(xiàn)代內(nèi)容，如體現(xiàn)問診的三要素及良好溝通的7項(xiàng)內(nèi)容。這是問診隨時(shí)代發(fā)展而增加的內(nèi)涵。體現(xiàn)了人文與其他學(xué)科的橫向聯(lián)系?！捌毡槁?lián)系”和“永恒發(fā)展”是唯物辨證法的總特征聯(lián)系。

1.3 腎病的療效評(píng)估與時(shí)俱進(jìn) 一般醫(yī)生治病有三種境界：一是治病救人，技師、工匠；二是人文關(guān)懷，身心同治，臨床醫(yī)學(xué)家；三是精神支柱，進(jìn)入患者的心里。而腎病作為慢性病，其對(duì)患者身心俱是長(zhǎng)期折磨，檢查結(jié)果的波動(dòng)與機(jī)體免疫功能、勞累、感冒，甚至心情均有密切的關(guān)系，如何客觀地評(píng)估治療效果，顯得尤為重要。因此腎病療效可從以下6個(gè)方面進(jìn)行綜合考慮，如：病證、中西、防治、身心、醫(yī)患、文理。

相應(yīng)于境界及療效的變化，腎病治療的觀念也必需有相應(yīng)的改變，主要從:1)疾病向健康醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)變；2)重治療向重預(yù)防；3)對(duì)病原的對(duì)抗治療向整體治療；4)對(duì)病灶的改善向重視生態(tài)環(huán)境的改善；5)群體治療向個(gè)體治療；6)物理治療向身心治療；7)強(qiáng)調(diào)醫(yī)生的作用向重視患者的自我保健作用；8)以疾病為中心向以全人為中心。

以上幾點(diǎn)均充分體現(xiàn)了哲學(xué)永恒發(fā)展的特性。中醫(yī)治病內(nèi)涵與外延的有機(jī)結(jié)合，是腎病診治哲學(xué)思想的重要部分。

1.4 腎病治療的微觀辨證與宏觀結(jié)合，反映了“聯(lián)系”的哲學(xué)特性 微觀辨證與臨床表現(xiàn)的內(nèi)外關(guān)聯(lián)、中西醫(yī)合參，體現(xiàn)了“聯(lián)系”的哲學(xué)特性。

在腎病診治中的微觀辨證有：鏡下蛋白尿、血尿，血肌酐、胱抑素增高，血紅蛋白減少，B超雙腎萎縮，ECT腎小球?yàn)V過率下降，腎活檢病理改變等。

上世紀(jì)70年代沈自尹教授提出辨病與辨證相結(jié)合，得到了普遍認(rèn)可。中醫(yī)腎病的診療模式充分體現(xiàn)了“審病、辨證、治病”的有效結(jié)合?！皩彶　保杭匆浞诌\(yùn)用現(xiàn)代先進(jìn)的檢測(cè)技術(shù)，明確疾病的診斷；“辨證”：綜合運(yùn)用各種先進(jìn)檢測(cè)技術(shù)，有效地利用所獲得的客觀信息(微觀辨證依據(jù))為臨床辨證所用?！爸尾　保阂罁?jù)辨證的結(jié)果，確立治法和處方遣藥。在選藥方面應(yīng)結(jié)合現(xiàn)代對(duì)中藥藥理藥效學(xué)的研究結(jié)果，以提高用藥的針對(duì)性，同時(shí)也應(yīng)吸納現(xiàn)代先進(jìn)有效的治療方法，以進(jìn)一步提高臨床療效[6]。

對(duì)IgA腎病而言，中醫(yī)證型從氣虛-氣陰兩虛-肝腎陰虛-脾腎陽(yáng)虛的演變過程一定程度上反映了腎病病理進(jìn)行性加重的過程，與慢性腎小球腎炎病機(jī)轉(zhuǎn)化規(guī)律：傷氣-傷陰-陰陽(yáng)兩虛一致。一方面強(qiáng)調(diào)宏觀辨證，即從病理分型腎病臨床表現(xiàn)中醫(yī)辨證特點(diǎn)為著眼點(diǎn)，研究病理分型腎病的發(fā)展分型(期)與中醫(yī)辨證分型的關(guān)系，另一方面強(qiáng)調(diào)微觀辨證，即從具體的病理環(huán)節(jié)入手，研究病理改變或表現(xiàn)與中醫(yī)辨證分型的關(guān)系[7]。IgA腎病中相當(dāng)一部分患者是在上呼吸道感染或胃腸道、泌尿系統(tǒng)感染后發(fā)病或復(fù)發(fā)，出現(xiàn)風(fēng)熱壅盛或腸胃、下焦?jié)駸岬茸C，繼而表現(xiàn)為熱傷血絡(luò)，迫血妄行，而見肉眼血尿，故有學(xué)者提出從熱毒論治IgA腎病，這也是微觀辨證與宏觀辨證，西醫(yī)病理診斷與中醫(yī)證侯相結(jié)合診治腎病的典范[8]。

2 腎病治療中脾腎相關(guān)理論的合理性

脾腎相關(guān)理論最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑栁迮K生成篇》云:“腎之合骨也……其主脾也?！薄端貑柹瞎盘煺嬲摗吩唬骸澳I者主水，受五臟六腑之精而藏之，故五臟盛，乃能瀉?！贝藶楹笫勒撌銎⑴c腎先后天辨證關(guān)系的依據(jù)。

鄧?yán)贤瞥缰嗅t(yī)五行學(xué)說，從哲學(xué)的高度，肯定了中醫(yī)“五行學(xué)說”樸素的辨證法因素，而五行學(xué)說的載體是“藏象學(xué)說”，從臟腑配五行，將人體的功能歸納為五大系統(tǒng)(五臟)，內(nèi)外環(huán)境都與這五大系統(tǒng)聯(lián)系起來，并用五行生克關(guān)系表達(dá)五大系統(tǒng)的互相依存，互相制約的關(guān)系，用以解釋生理、病理現(xiàn)象，指導(dǎo)診斷、治療與預(yù)防。

“聯(lián)系”作為一般哲學(xué)范疇，通常是指事物或現(xiàn)象之間以及事物內(nèi)部要素之間相互連結(jié)、相互依賴、相互影響、相互作用、相互轉(zhuǎn)化等相互關(guān)系。由此而洐生的中醫(yī)多靶點(diǎn)綜合治療及多因素考慮制定醫(yī)療方案，以及中醫(yī)三因制宜及天人相應(yīng)等理論也是出于萬事萬物復(fù)雜聯(lián)系的特點(diǎn)而生。

著名的國(guó)醫(yī)大師任繼學(xué)先生曾提出“喉腎相關(guān)論”,其核心是腎之本氣自病，腎臟體用俱損，因外感或內(nèi)傷致病。在外感中，感受外邪是喉腎相關(guān)的啟動(dòng)因子；經(jīng)絡(luò)連屬是喉腎相關(guān)的物質(zhì)基礎(chǔ)。腎臟體用俱損是喉腎相關(guān)的病理結(jié)局[9]。

不論是喉腎相關(guān)，還是脾腎相關(guān)，均說明了一個(gè)問題，即疾病的發(fā)生發(fā)展不是一個(gè)截面效應(yīng)，而是多因素相互作用的結(jié)果。因此在臨床靈活應(yīng)用“脾腎相關(guān)理論”，腎病從脾論治及脾腎同治是充分合理，行之有效的。

3 以脾腎相關(guān)理論為指導(dǎo)的腎病治脾醫(yī)案

脾腎相關(guān)醫(yī)案摘錄：淀粉樣變的中醫(yī)辨證治療。

患者某，男，52歲，2014年1月21日初診。

主訴：尿檢異常伴腹泄，乏力間作3年余。

現(xiàn)病史：患者于2011年年初出現(xiàn)乏力、納差，咳嗽，抗炎及中藥治療效果不佳，于2011年7月13日在深圳市某醫(yī)院查尿檢示：PRO3+，BLD+，24 h尿蛋白定量4.2 g，尿酸449 mmol/L，泌尿系B超示：蹄鐵形腎，輕度脂肪肝，于2011年7月26日在某醫(yī)院腎活檢示：淀粉樣變性腎病。8月9日骨活檢多部位考慮漿細(xì)胞明顯增多，部分為不成熟性，伴骨髓淀粉樣變，建議全身檢查排除骨髓瘤及漿細(xì)胞增生性疾病。尿檢示：Lambda輕鏈26.2 m/L，gKappa輕鏈133 mg/L胃鏡示淺表性胃炎，心臟彩超示：左房增大，肺動(dòng)脈瓣口及瓣下位置帶狀漂浮物。請(qǐng)心內(nèi)會(huì)診考慮上述物質(zhì)為左冠狀動(dòng)脈出口。體感誘發(fā)電位示：雙下肢SEP異常，血常規(guī)HGB 126 g/L，ALB 34.9 g/L,尿酸459 mmol/L，PRO3+，24 h尿蛋白定量2.62 g，血β-MG2.55 mg/L，考慮腎淀粉樣變性，骨髓淀粉樣變性、漿細(xì)胞增多癥，給予VDT(硼替佐米+地米+沙利度胺)化療方案2011年12月3日復(fù)查：24 h尿蛋白定量2.9 g，尿Lambda輕鏈26.2 m/L，gKappa輕鏈下降，后自行停止上述治療，間斷服中藥治療。多次復(fù)查尿輕鏈陽(yáng)性。于2014年1月21來我科門診治療，癥見：頭暈、神疲乏力、汗多，胃脘不適，指尖麻木，晨僵，大便溏瀉，日3行以上，夜寐一般，舌暗苔黃膩，脈弦滑。BP 114/66 mmHg，P71次/min。

中醫(yī)診斷：虛勞(脾腎虧虛、濕濁內(nèi)阻)。

西醫(yī)診斷：腎淀粉樣變性、慢性淺表性胃炎、骨髓淀粉樣變性、漿細(xì)胞增多癥，慢性腎炎綜合征、先天性馬蹄腎、脂肪肝、肝血管瘤。

治法：健脾和胃、祛濕泄?jié)帷?/p>

方藥：參苓白術(shù)散和香砂六君子湯加減。黃芪50 g，白術(shù)20 g，蓮子20 g，山藥30 g，薏苡仁30 g，白扁豆20 g，砂仁10 g(后下)，丹參20 g，芡實(shí)30 g，糯稻根30 g，生地黃30 g，桂枝5 g，冬瓜皮30 g，甘草5 g。7劑，水煎服，每日2次。

二診：2014年1月28日。

患者訴大便日一行，胃脘不適感減輕，神疲乏力好轉(zhuǎn)，納一般，夜尿1～2次。舌暗苔黃膩，脈弦。原方去桂枝、冬瓜皮，加白花蛇舌草15 g、白茅根30 g以加強(qiáng)利濕之功。14劑，水煎服。每日2次。

三診2014年2月11日。

患者訴腹瀉日3次，疲勞，納差、夜寐不安。原方調(diào)整為：去糯稻根、蓮子、白扁豆、白花蛇舌草、白茅根，加黨參20 g、茯神20 g、木香10 g(后下)、黃連3 g以醒脾燥濕和胃。

四診2014年2月18日。

患者訴腹瀉好轉(zhuǎn)，小便不利。原方調(diào)整為：加桂枝5 g、白茅根15 g以通陽(yáng)化氣，清熱滋陰利尿。以上方為基礎(chǔ)，根據(jù)寒濕腰痛、怕風(fēng)等后續(xù)癥狀給予雞血藤20 g、防風(fēng)10 g、制川烏6 g等隨證加減鞏固治約2個(gè)月余，于2014年4月22日復(fù)查尿輕鏈正常。腹泄基本消失。尿檢陰性。尿微量白蛋白73.3mg/L、NAG26u/L、血ANA(+-),24 h尿蛋白定量0.22 g、血β-MG2.84 mg/L。

按：參苓白術(shù)散是在四君子湯基礎(chǔ)上加山藥、蓮子、白扁豆、薏苡仁、砂仁、桔梗而成。參苓白術(shù)散治脾胃氣虛，兼有滲濕行氣作用，是治療脾虛濕盛證及體現(xiàn)“培土生金”治法的常用方劑。方中以人參、白術(shù)、茯苓、甘草(即四君子湯)平補(bǔ)脾胃之氣，為主藥。以白扁豆、薏苡仁、山藥之甘淡，蓮子之甘澀，助白術(shù)既可健脾，又可滲濕而止瀉，為輔藥。以砂仁芳香醒脾，為佐藥。桔梗為太陰肺經(jīng)的引經(jīng)藥，載藥上行，達(dá)上焦以益肺氣，諸藥合用，共奏益氣健脾，滲濕止瀉之功。香砂六君子湯出自《古今名醫(yī)方論》。主治：脾胃氣虛，痰阻氣滯證。嘔吐痞悶，不思飲食，脘腹脹痛，消瘦倦怠，或氣虛腫滿。用于治療氣虛痰飲，嘔吐痞悶，脾胃不和，變生諸證者。在此取二方合而為治，充分體現(xiàn)了腎病治脾的思想。

腎為先天之本，脾為后天之本，二者相互影響，相互依存，互為因果。腎的精氣有賴于水谷精微的充養(yǎng)，才能不斷充盈和成熟，而脾、胃轉(zhuǎn)化水谷精微又須借助腎陽(yáng)的溫煦。故有“非精血無以立形體之基，非水谷無以成形體之壯”的說法?！端貑枴り?yáng)應(yīng)象大論》云:“精不足者，補(bǔ)之以味?！逼㈥?yáng)根于腎陽(yáng)，善補(bǔ)腎者必脾腎同補(bǔ)。再者，在病理上，二者又常相互影響，互為因果。

本例患者西醫(yī)診斷為腎淀粉樣變性，骨髓淀粉樣變性、漿細(xì)胞增多癥，給予VDT化療方案后，長(zhǎng)期表現(xiàn)為脾胃虛弱，神疲乏力，大便溏瀉為主癥，中醫(yī)辨證考慮虛勞，脾腎虧虛，故治以健脾和胃、祛濕泄?jié)?；盡管患者是因淀粉樣變性引起的消化道癥狀，與常見的普通炎癥性腹泄或消化不良性腹泄有本質(zhì)的區(qū)別，但中醫(yī)癥候有大便溏的相同表現(xiàn)，故針對(duì)此證侯異病同治，取得了較為理想的效果。

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(2015-05-13收稿 責(zé)任編輯：洪志強(qiáng))

Philosophical Thinking and Case Analysis of Nephropathy Treatment

Qi Airong,Yang shudong, Li Shunmin

(ShenzhenAffiliatedHospital,GuangzhouUniversityofTraditionalChineseMedicine,ShenZhen518033,China)

To discuss the spleen and kidney correlation theory from philosophical perspective and from the clinical experience of nephropathy diagnosis and treatment. The paper consists of two parts, one part described the philosophical thinking in the diagnosis and treatment of renal diseases, the other part reflect the application of spleen and kidney correlation in the diagnosis and treatment for kidney disease. The five zang organs is an example of transforming philosophical theory to clinical practice, which has been applied to treat all sorts of chronic kidney disease, eg. renal amyloidosis, and continues to exert profound influence TCM academic and clinical aspects.

Spleen and kidney correlation; Philosophical thinking; Medical records; Kidney Diagnosis and treatment

廣東省中醫(yī)藥局科研項(xiàng)目，數(shù)據(jù)挖掘李順民教授辨治慢性腎臟病經(jīng)驗(yàn)研究(編號(hào)：20142129)

祁愛蓉(1973—)，女，漢族，湖北，研究方向：腎臟病的中醫(yī)藥綜合防治，E-mail：81863418@163.com

R256；R249

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2015.06.005