腔內(nèi)激光治療下肢淺靜脈曲張未高位結(jié)扎主干與聯(lián)合高位結(jié)扎主干及其分支的前瞻性隨機對照研究

黃志軍, 穆向明, 時　坤, 徐立群, 孫鵬飛

(江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院 普外科, 江蘇 鹽城, 224001)

?

腔內(nèi)激光治療下肢淺靜脈曲張未高位結(jié)扎主干與聯(lián)合高位結(jié)扎主干及其分支的前瞻性隨機對照研究

黃志軍, 穆向明, 時坤, 徐立群, 孫鵬飛

(江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院 普外科, 江蘇 鹽城, 224001)

摘要:目的觀察腔內(nèi)激光治療下肢靜脈曲張時，未高位結(jié)扎主干(單純穿刺大隱靜脈主干)與聯(lián)合高位結(jié)扎主干及其分支對術(shù)后的療效及復(fù)發(fā)率的影響。方法將50例單下肢大隱靜脈曲張患者隨機分為2組。未結(jié)扎組采用大隱靜脈主干單純穿刺激光灼閉，未高位結(jié)扎主干；結(jié)扎組采用大隱靜脈主干穿刺激光灼閉聯(lián)合高位結(jié)扎主干及其分支。2組患者小腿有明顯曲張的淺靜脈分支或靜脈團均予激光燒灼或點狀剝脫處理。2組患者術(shù)后均予彈力襪支持3～6月。2組患者均隨訪24個月，比較2組手術(shù)時間、住院時間、疼痛程度、誤傷深靜脈發(fā)生率以及24個月2組患者患肢靜脈曲張復(fù)發(fā)率及大隱靜脈主干再通率的差別。結(jié)果2組患者的住院時間、誤傷深靜脈發(fā)生率、24個月的復(fù)發(fā)率及大隱靜脈主干再通率無顯著差異。未結(jié)扎組的手術(shù)時間比結(jié)扎組明顯縮短，術(shù)后疼痛程度明顯減輕。結(jié)論腔內(nèi)激光治療大隱靜脈曲張時可以不聯(lián)合高位結(jié)扎大隱靜脈主干，且手術(shù)時間更短，疼痛程度更輕。

關(guān)鍵詞:大隱靜脈曲張; 腔內(nèi)激光治療; 高位結(jié)扎

下肢靜脈曲張是一種常見病，一般人群中的發(fā)病率約為20%，女性患者略高于男性[1-2]。如不及時治療，約有5%的患者會出現(xiàn)下肢斑疹、皮膚色素沉著甚至下肢靜脈性潰瘍。一直以來，手術(shù)治療是大隱靜脈曲張的主要治療方法。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，腔內(nèi)激光治療大隱靜脈曲張得到了越來越廣泛的應(yīng)用。在腔內(nèi)激光治療的同時，有不少學(xué)者提出了聯(lián)合主干高位結(jié)扎更加安全、可靠。但是也有學(xué)者認(rèn)為無需聯(lián)合高位結(jié)扎，這樣就不需要在大腿根部增加切口，達到更加美容的效果。作者將2011年12月—2012年12月收治的50例大隱靜脈曲張患者進行了前瞻性隨機對照研究，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1　臨床資料

將2011年12月—2012年12月收治的50例單下肢大隱靜脈曲張患者隨機分為2組，每組25例。未結(jié)扎組男15例，女10例，平均年齡(50±11.21)歲；結(jié)扎組男12例，女13例，平均年齡(53±10.11)歲。2組患者均根據(jù)CEAP分級為C2～C4級的患者，下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查提示深靜脈通暢不伴有明顯深靜脈瓣膜功能不全的患者，且大隱靜脈沒有明顯變異。

1.2　手術(shù)方法

未結(jié)扎組：在內(nèi)踝大隱靜脈起始部用16G套管針穿刺大隱靜脈主干，導(dǎo)入超滑導(dǎo)絲，退出穿刺針，將5F多功能導(dǎo)管沿導(dǎo)絲導(dǎo)入至腹股溝卵圓窩處。抽出導(dǎo)絲，啟動激光發(fā)射器為準(zhǔn)備狀態(tài)，先將激光光纖在體外測量穿刺部位距隱股結(jié)合點的大致距離，并在光纖上標(biāo)記，再在紅外光引導(dǎo)下將激光光纖置于多功能導(dǎo)管內(nèi)直至開口處，將導(dǎo)管后撤1～2 cm，再次確認(rèn)光纖頭部距隱股結(jié)合點下方約1 cm處，設(shè)定激光參數(shù)為12～15 W，脈沖時間1 s,間隔時間1 s。發(fā)射激光，同時以0.5 cm/s的速度緩慢均勻地將激光光纖連同導(dǎo)管同時后撤。助手沿激光光纖工作點壓迫大隱靜脈主干走行直至踝部穿刺點。如遇靜脈迂曲，不能一次穿刺插管完成，可分段分次穿刺插管激光治療。小腿有明顯曲張的淺靜脈分支或靜脈團亦均予多點穿刺激光燒灼或點狀剝脫處理。術(shù)后均予彈力襪支持3～6月。

結(jié)扎組：首先在腹股溝區(qū)卵圓窩處做一約2 cm的切口，找到大隱靜脈主干后結(jié)扎大隱靜脈主干及所屬5個分支。再將激光光纖自踝部大隱靜脈起始處穿刺送至大隱靜脈根部結(jié)扎處，以12～15 W的功率，脈沖時間1 s, 間隔時間1 s。發(fā)射激光，同時以0.5 cm/s的速度緩慢均勻地?zé)拼箅[靜脈主干，并予壓迫，小腿曲張靜脈同樣予多點穿刺激光燒灼或點狀剝脫處理。術(shù)后均予彈力襪支持3～6月。

1.3　觀察指標(biāo)

分別觀察兩組的手術(shù)時間、住院時間、疼痛程度、誤傷深靜脈發(fā)生率以及24個月2組患者患肢靜脈曲張復(fù)發(fā)率及大隱靜脈主干再通率的差別。

2結(jié)果

全組均獲得隨訪，隨訪時間為24個月。未結(jié)扎組手術(shù)時間(30.21±10.32) min，住院時間(4±1.08) d，誤傷深靜脈率0%，術(shù)后疼痛程度無或輕，2年復(fù)發(fā)率0%，2年主干再通率0%；結(jié)扎組手術(shù)時間(45.02±8.46) min，住院時間(4±1.71) d, 誤傷深靜脈率0%，術(shù)后疼痛程度輕或中，2年復(fù)發(fā)率0%，2年主干再通率0%。未結(jié)扎組手術(shù)時間、術(shù)后疼痛程度等指標(biāo)顯著低于結(jié)扎組。

3討論

下肢靜脈曲張治療方法多樣，包括非手術(shù)治療法、硬化劑注射及手術(shù)治療，其中手術(shù)是目前最有效的治療方法。大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)是治療下肢靜脈曲張的經(jīng)典術(shù)式，具有療效肯定、復(fù)發(fā)率低、方法簡單易行、不需特殊儀器設(shè)備等優(yōu)點，至今仍廣泛開展。但是，傳統(tǒng)的高位結(jié)扎加靜脈剝脫的手術(shù)方法，對患肢組織創(chuàng)傷大，切口多，術(shù)后臥床時間長，給患者帶來的痛苦大，術(shù)后并發(fā)癥多。因此，很多患者，特別是對腿的美觀有要求的患者懼怕這種手術(shù)方式，致使治療延誤，加重病情。1999年Min等[3]率先將靜脈腔內(nèi)激光術(shù)(EVLT)治療靜脈曲張應(yīng)用于臨床。這種腔內(nèi)微創(chuàng)技術(shù)使手術(shù)創(chuàng)傷減小，術(shù)后恢復(fù)時間短，而且手術(shù)切口疤痕很小或無切口，達到美容效果。激光治療機制是利用激光發(fā)出的高熱能使病變的靜脈內(nèi)壁灼傷，內(nèi)膜粘連，最后閉塞下肢曲張的靜脈干，消除靜脈內(nèi)血液反流。對于激光治療的療效有報道稱2年時激光手術(shù)的大隱靜脈閉合率高達95%[4]，激光手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)的近期療效相當(dāng)[5]。但是單純激光治療并不是適用所有類型的下肢靜脈曲張，一般用于輕、中度靜脈曲張療效較好。在激光治療被引進國內(nèi)并逐步取代傳統(tǒng)手術(shù)的過程中，受傳統(tǒng)觀念的影響，不少學(xué)者提出在激光燒灼大隱靜脈主干時，聯(lián)合高位結(jié)扎大隱靜脈主干及所屬5個分支。認(rèn)為這樣可以更準(zhǔn)確地確定激光光纖位置，防止損傷深靜脈，防止有血栓形成脫落，防止大隱靜脈纖維化不完全造成再通可能，同時可以結(jié)扎5個分支[6-8]。但實際上隨著激光治療技術(shù)應(yīng)用的進步和成熟，同時激光產(chǎn)品的不斷更新，以往的一些缺點正得到糾正。一般在卵圓處隱股結(jié)合點下1 cm左右，激光光纖的頭部指示燈可以很好地指示其位置，只要熟悉此處的解剖，很少會進入到深靜脈而不被發(fā)現(xiàn)。本研究所有激光治療的患者無1例發(fā)生深靜脈的誤傷。

激光治療大隱靜脈纖維化不完全再通是術(shù)后復(fù)發(fā)的重要原因，一般認(rèn)為大隱靜脈主干直徑大于8 mm，激光燒灼后纖維化不全再通的風(fēng)險會增高。作者術(shù)前均在B超下測量大隱靜脈主干的直徑，評估激光治療的風(fēng)險。而至于結(jié)扎大隱靜脈5個分支的要求，現(xiàn)在國內(nèi)外有不少學(xué)者做了相關(guān)的研究[9-10]，認(rèn)為完全結(jié)扎5個分支已并非必要，或者僅需結(jié)扎下面的股內(nèi)外側(cè)靜脈，對術(shù)后的療效及復(fù)發(fā)率并無明顯影響。實際上激光燒灼大隱靜脈主干時，閉合了分支的開口，相當(dāng)于起到了結(jié)扎的效果。2014年Flessenk?mper IH等[11]發(fā)表了最新的2年研究結(jié)果也表明未聯(lián)合高位結(jié)扎主干的激光腔內(nèi)治療療效相當(dāng)，而復(fù)發(fā)率并未增加。因此作者認(rèn)為不聯(lián)合高位結(jié)扎大隱靜脈主干的激光腔內(nèi)治療，療效確定，而且更加微創(chuàng)，更加美觀。

參考文獻

[1]Carpentier P H, Marcq H R, Biro C, et al. Prevalence, risk factors and clinical patterns of chronic venous disorders of lower limbs: a population-based study in France[J]. J Vasc Surg, 2004, 40: 650.

[2]Jawien A, Grzela T,Ochwat A. Prevalence of chronic venous insufficiency in men and women in Poland: multicenter cross-sectional study in 40095 patents[J]. Phlebology, 2003,18:110.

[3]Min R J, Zimmet S Z, Mark N, et al. Endovenous laser treatment of the varicosis of greater saphenous vein[J]. J Vasc Interven Radiol, 2001, 12: 1167.

[4]Mundy L, Merlin T L, Fitridge R A, et al. Systemic review of endovenous laser treatment for varicose veins[J]. Br J Surg, 2005, 92: 1189.

[5]劉鵬, 葉志東, 樊雪強, 等. 腔內(nèi)激光、射頻及內(nèi)翻剝脫聯(lián)合旋切術(shù)治療下肢靜脈曲張近期療效的比較[J]. 中華普通外科雜志, 2008, 23(3): 171.

[6]任培土, 魯葆春, 阮新賢,等.靜脈腔內(nèi)激光術(shù)結(jié)合高位結(jié)扎治療下肢靜脈曲張的療效評價[J].中國激光醫(yī)學(xué)雜志，2005，14(5)：307.

[7]王中華, 陳學(xué)東, 王育紅, 等. 腔內(nèi)激光治療下肢靜脈曲張術(shù)后并發(fā)癥的防治體會[J]. 臨床外科雜志, 2009, 17(5): 309.

[8]孫春亮, 李安富, 徐憲輝. 腔內(nèi)激光治療大隱靜脈曲張192例報告[J].中國微創(chuàng)外科雜志, 2007, 7: 619.

[9]吳開柱, 劉振興, 韓誠, 等. 保留大隱靜脈上段及三大屬支的次高位結(jié)扎和剝脫術(shù)治療大隱靜脈曲張65例分析[J].邯鄲醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校學(xué)報, 2002, 5: 536.

[10]劉維藩, 譚小宇, 曾連山, 等. 保留五大分支大隱靜脈次高位結(jié)扎術(shù)(附288例分析)[J]. 中國實用外科雜志, 1998, 18(1): 8.

[11]Flessenk mper I H, Stenger D, Hartmann M, et al. Two-Year Results of a Prospective Randomised Controlled Multicenter Trial to Compare Open Operative Therapy vs. Endoluminal Venous Laser Therapy with and without High Ligation for the Therapy of Varicose Greater Saphenous Veins[J]. Zentralbl Chir, 2014, 8: 32.

A randomized controlled prospective study on endovenous laser treatment for great saphenous varicose veins with high ligatior of main trunk or without high ligation of main trunk and its branches

HUANG Zhijun, MU Xiangming, SHI Kun, XU Liqun, SUN Pengfei

(DepartmentofGeneralSurgery,YanchengFirstPeople′sHospital,Yancheng,Jiangsu, 224001)

ABSTRACT:ObjectiveTo observe the efficacy and postoperative recurrence rate of endovenous laser treatment (EVLT) for great saphenous varicose veins with high ligation of main trunk or without high ligation of main trunk and its branches. MethodsA total of 50 varicose GSV patients were randomly divided into two groups. Ligation group was treated with endovenous laser treatment without high ligation of trunk, while non ligation group was treated with endovenous laser treatment with high ligation of main trunk and its branches. All crural varicose veins in two groups were also treated with laser cauterization or punctuate stripping process. All the patients were given stretch socks for 3 to 6 months. All patients were followed up for 24 months. The operating time, hospital stay, pain degree, injury incidence of deep vein and recurrence rate of lower limb varicose veins and recanalization rate of saphenous vein were compared between two groups. ResultsThere were no significant differences in hospital stay, injury incidence of deep vein and the rate of great saphenous vein or recurrence and saphenous vein recanalization between two groups, but the operating time and postoperative pain of the non ligation group were shorter and lighter than those of the ligation group. ConclusionEVLT for great saphenous varicose veins without high ligation of main trunk can shorten operating time and reduce pain degree.

KEYWORDS:varicose great saphenous vein; endovenous laser treatment; high ligation

收稿日期:2015-05-29

中圖分類號:R 543.6

文獻標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)24-029-03

DOI:10.7619/jcmp.201524009