縱膈大B細(xì)胞淋巴瘤行EPOCH方案化療1例護(hù)理

顧瓊?cè)A

(復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032)

原發(fā)性縱膈大B細(xì)胞淋巴瘤(primary mediastin-al large B-cell lymphoma，PMLBCL)是彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤(diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL)的一種分子亞型，通常多發(fā)于年輕患者［1-2］。原發(fā)性縱膈B細(xì)胞淋巴瘤的定義結(jié)合了臨床和組織學(xué)的特點(diǎn)，其病理學(xué)上還具有霍奇金淋巴瘤的一些特點(diǎn)［1-4］。PMLBCL主要表現(xiàn)為縱膈腫物局部侵犯。由于腫物壓迫和侵犯縱膈，可引發(fā)咳嗽、胸痛及呼吸困難等癥狀。目前，RCHOP化療方案作為PMLBCL治療的標(biāo)準(zhǔn)方案，已在臨床得到廣泛應(yīng)用［4-5］。但仍有較多患者由于化學(xué)治療腫瘤控制不理想，而采取縱膈放療［6-7］。且接受以R-CHOP方案為基礎(chǔ)的患者將面臨化療的長(zhǎng)期嚴(yán)重不良反應(yīng)。有文獻(xiàn)報(bào)道，劑量密集型治療可使PMLBCL患者獲得更好的預(yù)后［6］;對(duì)于復(fù)發(fā)、難治性非霍奇金淋巴瘤患者，EPOCH方案能取得良好的效果，是目前公認(rèn)的治療效果較好的挽救方案［8］。我病區(qū)2014年9月收治1例PMLBCL患者，予行DA-EPOCH-R方案化療，取得較好療效，現(xiàn)將臨床觀察及護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 患者男，22歲，于2014年7月出現(xiàn)咳嗽，無(wú)痰血，無(wú)發(fā)熱，未服藥。至9月咳嗽仍未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，至外院查胸部CT發(fā)現(xiàn)縱隔占位，未行特殊治療。于2014年9月18日于我院門(mén)診就治，查胸部CT增強(qiáng)示:前縱隔占位(10．3 cm ×7．0 cm)，惡性腫瘤可能，左上肺炎癥可能。于9月24日行縱隔穿刺活檢術(shù)，病理示:(前縱隔)原發(fā)性縱隔(胸腺)大B細(xì)胞淋巴瘤，免疫組化:CD20+、PAX5+、CD10-、Bcl6+、MUM1+、CD23+ 、CD30+ 、CD15-、EBV-、LMP1-、Fascin+ 、CD3-、TDT-、Ki-67+(約70% ～80%);上皮細(xì)胞 AE1/AE3+;2014年10月21日行全身PET-CT示:①前上縱隔軟組織腫塊，F(xiàn)DG高代謝(SUV 24．6)，符合淋巴瘤表現(xiàn);②脾臟增大，F(xiàn)DG代謝彌漫性略高;③左上肺多發(fā)斑片影，F(xiàn)DG代謝略高，考慮為炎癥可能。核素心功能檢查示:心動(dòng)過(guò)速，左室射血分?jǐn)?shù)正常(65%)?；颊邽榍笾委煟胱∥铱?。起病以來(lái)，患者無(wú)發(fā)熱，體重下降5 kg，有盜汗。根據(jù)病理結(jié)果，該患者原發(fā)性縱隔(胸腺)大B細(xì)胞淋巴瘤診斷明確，根據(jù)胸部CT及PET-CT 結(jié)果，縱隔腫塊大小10．3 cm ×7．0 cm，考慮分期為IEX期B;患者體力狀況ECOG評(píng)分為1分，年齡＜60歲，分期IEX期，乳酸脫氫酶(LDH)正常，淋巴瘤國(guó)際預(yù)后指數(shù)(IPI)評(píng)分0分，屬于低危組;不良預(yù)后因素:大腫塊。

1．2 治療及預(yù)后 采用DA-EPOCH-R方案化療，每3周1次，共行6周期治療。DA-EPOCH-R化療方案中，初始劑量為:利妥昔單抗(美羅華)622．5 mg化療前1天靜脈滴注，(依托泊苷83 mg+阿霉素16．6 mg+長(zhǎng)春新堿0．66 mg)維持24 h靜脈滴注，持續(xù)4 d;第5天予環(huán)磷酰胺(安道生)1．245 mg靜脈滴注，之后予強(qiáng)的松50 mg口服2次/d，連續(xù)5 d。第6天起給予重組人粒細(xì)胞刺激因子(G-CSF，瑞白)300 μg皮下注射1次/d，連續(xù)7 d，以預(yù)防骨髓抑制;同時(shí)使用復(fù)方磺胺甲惡唑480 mg口服2次/d，連續(xù)3 d。第2～6周期化療藥物劑量在初始劑量基礎(chǔ)上遵醫(yī)囑逐次增加7%～20%。經(jīng)治療6周期后，療效評(píng)價(jià)為PR(partial response，部分緩解)，予出院，建議行放射治療。

2 護(hù)理

2．1 心理護(hù)理 PMLBCL是成人最常見(jiàn)的縱膈原發(fā)非霍奇金淋巴瘤(NHL)，其侵襲性強(qiáng)，預(yù)后差。采用EPOCH方案化療持續(xù)時(shí)間達(dá)到5 d，期間需要使用輸液泵嚴(yán)格控制輸液滴速，限制了患者活動(dòng)，不同程度造成了患者的焦慮、緊張情緒。護(hù)理管理上盡量安排高年資護(hù)士作為其責(zé)任護(hù)士，通過(guò)固定照護(hù)模式以便建立良好的護(hù)患關(guān)系。對(duì)于首次接受化療的患者，護(hù)士應(yīng)從理解、關(guān)愛(ài)患者的角度出發(fā)，以通俗易懂的詞語(yǔ)描述用藥目的，可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，并以積極的成功案例引導(dǎo)鼓勵(lì)患者正確面對(duì)化療反應(yīng)。

2．2 藥物配置管理(藥物配置) 此方案中依托泊苷、阿霉素及長(zhǎng)春新堿需要同時(shí)混合在500 mL 0．9%氯化鈉溶液中輸注。其中，依托泊苷配置濃度應(yīng)≤250 μg/mL，即 0．1 g至少溶于 500 mL 生理鹽水中。目前，我院藥品沖配統(tǒng)一在靜脈藥物配置中心(PIVAS，pharmacy intravenous admixture service)進(jìn)行，由藥師負(fù)責(zé)操作。護(hù)士通過(guò)查閱文獻(xiàn)確認(rèn)3種藥物同時(shí)共溶不存在配伍禁忌，審核醫(yī)囑并發(fā)送信息至PIVAS，同時(shí)與藥劑師充分溝通。藥師在沖配過(guò)程中隨時(shí)觀察藥物溶解度，對(duì)光檢查溶液性狀變化，完成沖配后輕搖輸液袋，使藥物充分溶解。最后在標(biāo)簽上注明包袋內(nèi)藥物名稱(chēng)、劑量及溶媒總體積，以方便護(hù)士通過(guò)輸液泵準(zhǔn)確設(shè)置輸液速率。

2．3 持續(xù)輸注的安全管理 由于EPOCH方案中的阿霉素、長(zhǎng)春堿類(lèi)藥屬于強(qiáng)刺激、強(qiáng)腐蝕的發(fā)泡性化療藥物，并且需持續(xù)96 h靜脈輸注，如果藥液滲漏至皮下可引起皮膚潰爛甚至局部組織壞死。為了保護(hù)血管通路，該患者于2014年10月31日行PICC導(dǎo)管置入術(shù)，置管于右上肢貴要靜脈，并于置管當(dāng)日開(kāi)始化療。護(hù)士加強(qiáng)宣教，密切巡視觀察。置管期間未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，并于2015年3月23日拔除導(dǎo)管。

2．3．1 預(yù)防靜脈炎的發(fā)生 一般靜脈炎常發(fā)生于置管后的48～72 h，好發(fā)于穿刺點(diǎn)上方8 ～10 cm［9］。置管后對(duì)穿刺局部和肢體進(jìn)行常規(guī)評(píng)估，詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)脹痛、發(fā)熱、限制活動(dòng)等不適。一旦出現(xiàn)，護(hù)士應(yīng)立即積極處理，鼓勵(lì)穿刺處上臂濕熱敷 2次/d，每次20 min;適當(dāng)活動(dòng)，必要時(shí)予以喜療妥藥物涂抹以緩解癥狀。

2．3．2 預(yù)防導(dǎo)管堵塞 置管后除常規(guī)每周維護(hù)外，在化療持續(xù)期間護(hù)士應(yīng)每24 h用生理鹽水20 mL以脈沖方式?jīng)_洗導(dǎo)管，每小時(shí)巡回觀察補(bǔ)液滴注情況。

2．3．3 預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)系感染的發(fā)生 每24 h更換輸液管路及接頭，并調(diào)整輸液泵參數(shù)，保證藥液勻速按時(shí)輸注完畢。

2．3．4 預(yù)防下肢靜脈血栓形成及壓瘡 由于持續(xù)輸注，患者臥床活動(dòng)量減少，血流緩慢易發(fā)生下肢靜脈栓塞性疾病。護(hù)士使用移動(dòng)輸液架，鼓勵(lì)患者適當(dāng)在病房?jī)?nèi)走動(dòng)。若患者疲乏臥床，護(hù)士可協(xié)助患者做下肢按摩，操作應(yīng)從小腿遠(yuǎn)端開(kāi)始從下而上循序漸進(jìn)，加速血液流動(dòng)，預(yù)防血栓形成。護(hù)士經(jīng)常巡視病房，觀察導(dǎo)管受壓面的皮膚有無(wú)壓痕，調(diào)整膠布固定位置避免壓瘡。

2．4 化療不良反應(yīng)的護(hù)理

2．4．1 胃腸道反應(yīng)的護(hù)理 惡心、嘔吐是腫瘤化療藥物最常見(jiàn)的胃腸道反應(yīng)，發(fā)生率65% ～85%，不僅影響患者進(jìn)食、營(yíng)養(yǎng)代謝，甚至影響患者的情緒，導(dǎo)致患者拒絕有治愈希望的積極化療［10］。護(hù)理上應(yīng)針對(duì)性予以宣教，具體為:①鼓勵(lì)進(jìn)食清淡、易消化食物，選擇各種蔬菜、水果、豆類(lèi)等植物性膳食，主食應(yīng)選用粗糧?？墒秤媚瞎现?、山楂、蘿卜、金橘、酸梅汁等促進(jìn)消化，避免油膩。②高蛋白高熱量飲食?；熎陂g由于患者的消化功能減退和食欲下降，營(yíng)養(yǎng)嚴(yán)重低于機(jī)體需要量，所以每日食物攝入的總熱量盡可能不低于正常人的最低要求。由于化療期間患者體內(nèi)蛋白質(zhì)分解高，而合成代謝功能低，處于負(fù)氮平衡狀態(tài)。故對(duì)蛋白質(zhì)的需求量增加。應(yīng)以?xún)?yōu)質(zhì)蛋白為主，如雞蛋、牛奶、豬肉、豆制品等，還可以補(bǔ)充一些高熱量的水果，如香蕉、芒果。③禁忌煙酒、辛辣食物，少量多餐，每日飲水量1 500～2 000 mL，以加速體內(nèi)代謝產(chǎn)物排出。記錄尿量，維持液體出入平衡。

2．4．2 血液學(xué)毒性護(hù)理 化療導(dǎo)致骨髓抑制是最常見(jiàn)、嚴(yán)重的不良反應(yīng)之一。EPOCH方案化療藥物輸注緩慢，但不良反應(yīng)還是較經(jīng)典CHOP方案明顯，骨髓抑制尤為突出。經(jīng)典的CHOP方案一般不需要G-CSF預(yù)防性支持，患者感染發(fā)生率低，但對(duì)難治性淋巴瘤治療無(wú)效。EPOCH方案化療后重度粒細(xì)胞減少占50%，護(hù)理工作的重點(diǎn)是化療后的預(yù)防感染［11］;具體措施始下:①做好衛(wèi)生宣教，向患者解釋預(yù)防感染的重要性，獲得患者的理解及配合。②化療后應(yīng)加強(qiáng)病房人員流動(dòng)性的管理，嚴(yán)格限制家屬探視及探訪(fǎng)人次。③保持病房的清潔和空氣流通，開(kāi)窗通風(fēng)。④必要時(shí)協(xié)助患者生活護(hù)理，保持皮膚清潔，勤洗澡或擦身，化療期間3餐后以漱口水漱口，充分含漱后棄去，保持口腔內(nèi)無(wú)食物殘?jiān)?。⑤按醫(yī)囑定期檢查血常規(guī)，化療期間一般每日檢測(cè)，觀察皮膚黏膜有無(wú)出血，每日定時(shí)觀察體溫變化。⑥預(yù)防性使用升白細(xì)胞藥物。該患者在化療結(jié)束后24 h起連續(xù)使用G-CSF 7 d。

2．4．3 心臟毒性 EPOCH方案中含有阿霉素，屬于蒽環(huán)類(lèi)藥物，具有心臟毒性?；熐俺Ｒ?guī)檢查心電圖，對(duì)既往已使用過(guò)蒽環(huán)類(lèi)藥物或縱隔放療的患者，需注意其累積劑量和心臟毒性。該患者無(wú)相關(guān)治療史。定期監(jiān)測(cè)心臟功能，包括左心室射血分?jǐn)?shù)和PEP/LVEF比值，密切觀察有無(wú)充血性心力衰竭的早期癥狀及心律失常表現(xiàn)。該患者治療期間左心室射血分?jǐn)?shù)維持在60%～65%。

3 小結(jié)

DA-EPOCH-R方案是治療PMBCL安全、有效的密集型方案，可以減少放療劑量，避免更多的不良反應(yīng)。國(guó)外報(bào)道顯示，采用EPOCH方案治療93例復(fù)發(fā)NHL患者，總有效率為51%，可評(píng)估的83例患者中，有效率為57%，24%為CR，PR為33%［12］。近年來(lái)，研究資料表明，依托泊甙、長(zhǎng)春新堿、多柔比星等藥物的抗腫瘤效應(yīng)具有時(shí)間依賴(lài)性，小劑量長(zhǎng)時(shí)間接觸對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷力要比一次性大劑量沖擊作用更為明顯，并且可以克服部分腫瘤的耐藥性問(wèn)題。EPOCH方案就是建立在這一作用機(jī)制上，改變了一次性給藥方式，主要用于復(fù)發(fā)、難治性NHL治療，取得較好療效，是目前公認(rèn)的治療效果較好的解救方案之一［13］。EPOCH方案由于改變了傳統(tǒng)的化療方式，96 h持續(xù)靜脈滴注是用藥關(guān)鍵。護(hù)理上需要全面評(píng)估患者，落實(shí)宣教，提前預(yù)置PICC導(dǎo)管以保護(hù)靜脈;執(zhí)行正確的藥物配置及使用方法，以穩(wěn)定藥效等。通過(guò)主動(dòng)護(hù)理干預(yù)，有效促進(jìn)了患者安全完成化療。

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