精神?？漆t(yī)院心理疏導(dǎo)護(hù)理門診的建立與實(shí)踐

萬(wàn)恒靜

(上海市閔行區(qū)精神衛(wèi)生中心，上海 201112)

隨著社會(huì)需求的多元化和醫(yī)學(xué)科學(xué)的不斷發(fā)展，人們迫切需要得到方便、有效的健康服務(wù)與指導(dǎo)，內(nèi)容涉及預(yù)防、治療、護(hù)理與康復(fù)、社會(huì)支持、心理保健等方面。隨之，由在某個(gè)臨床護(hù)理領(lǐng)域具有豐富工作經(jīng)驗(yàn)、先進(jìn)專業(yè)知識(shí)和高超臨床技能的護(hù)士主導(dǎo)的護(hù)理門診應(yīng)運(yùn)而生［1］;作為護(hù)士從事護(hù)理活動(dòng)的診所或地點(diǎn)，承擔(dān)著評(píng)估患者、健康教育、心理支持、監(jiān)測(cè)病情以及提供護(hù)理干預(yù)等多重角色［2］。近年來(lái)，因社會(huì)經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展，各種應(yīng)激源引發(fā)的心理問(wèn)題和心理障礙大量增加，加上社會(huì)對(duì)于心理衛(wèi)生宣傳的相對(duì)缺乏，使部分處于心理失衡邊緣的人群得不到早期干預(yù)而造成其工作、生活和家庭不可挽回的負(fù)面影響。為此，我院于2014年3月在精神科門診籌備開設(shè)護(hù)士坐診的心理疏導(dǎo)門診服務(wù)，心理失衡、心理障礙和心理疾病等人群提供相關(guān)知識(shí)及康復(fù)指導(dǎo)與治療。通過(guò)近1年的實(shí)踐，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 實(shí)施背景

我院作為區(qū)內(nèi)2級(jí)甲等精神衛(wèi)生專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，CDC監(jiān)控在冊(cè)精神疾病患者從2012年7 415例上升到2014年8 019例;額定床位400張而實(shí)際最高峰住院床位達(dá)到725張。精神疾病患者病程遷延、復(fù)發(fā)率較高，且臨床痊愈出院患者仍需長(zhǎng)期維持用藥。為了滿足患者的延續(xù)護(hù)理需求及社區(qū)居民的心理健康需求，針對(duì)心理失衡邊緣人群開展早期干預(yù)，我院于2014年4月啟動(dòng)護(hù)士坐診的心理疏導(dǎo)護(hù)理門診，為來(lái)訪者提供多元化的心理疏導(dǎo)。通過(guò)運(yùn)用心理學(xué)的專門知識(shí)和技術(shù)，對(duì)咨詢對(duì)象的心理、行為施加影響，使其認(rèn)知、情感和態(tài)度發(fā)生變化，以提高患者的院外遵醫(yī)行為，并通過(guò)共同合作，保持并促進(jìn)患者健康達(dá)到最大化。

2 心理疏導(dǎo)護(hù)理門診的建立

2．1 組織管理及人員配置 心理疏導(dǎo)護(hù)理門診接受護(hù)理部直接管理，得到院部授權(quán)。由8名高年資護(hù)士組成，均從事精神科臨床護(hù)理10年以上、具有護(hù)師以上職稱、大專及以上學(xué)歷，并具備國(guó)家二級(jí)心理咨詢師或康復(fù)治療師資質(zhì)，有積極意愿。

2．2 診室設(shè)置 設(shè)在精神科門診大樓的2樓，由2間獨(dú)立的診室組成。1間為具有國(guó)家二級(jí)心理咨詢師資質(zhì)的坐診護(hù)士為來(lái)訪者提供咨詢與護(hù)理評(píng)估;1間是具有康復(fù)治療師資質(zhì)的坐診護(hù)士為來(lái)訪者實(shí)施康復(fù)治療與健康宣教。診室內(nèi)有軀體疾病與精神障礙等各類疾病康復(fù)知識(shí)宣傳資料、血壓與體重測(cè)量?jī)x、智能音樂(lè)放松系統(tǒng)反饋型治療儀及沙盤游戲療法所需的沙盤、沙和玩具，方便來(lái)訪者監(jiān)測(cè)部分生命指標(biāo)及實(shí)施康復(fù)治療，并可使陪同者獲取心理衛(wèi)生保健知識(shí)。

2．3 工作制度與操作流程 根據(jù)該門診服務(wù)特點(diǎn)制定護(hù)理門診管理制度、護(hù)士工作職責(zé)及操作流程等，并分別在醫(yī)院網(wǎng)站、區(qū)衛(wèi)計(jì)委網(wǎng)站、門診預(yù)檢與配藥處發(fā)布該門診信息，擴(kuò)大知曉率。前來(lái)就診者先由具有國(guó)家二級(jí)心理咨詢師資質(zhì)的坐診護(hù)士對(duì)其進(jìn)行30 min以上的咨詢，分析其來(lái)訪原因與現(xiàn)存問(wèn)題并給出建議和康復(fù)治療項(xiàng)目;之后由具有康復(fù)治療師資質(zhì)的護(hù)士根據(jù)上1級(jí)護(hù)士的建議落實(shí)相關(guān)康復(fù)治療技術(shù)與健康宣教，同時(shí)做好治療評(píng)估及來(lái)訪者體驗(yàn)記錄;最后完成下次預(yù)約。

2．4 服務(wù)時(shí)間 設(shè)為每周二、六上午8:00—11:30，每組配備有國(guó)家二級(jí)心理咨詢師和康復(fù)治療師資質(zhì)的護(hù)士各1名，4組輪換;同時(shí)根據(jù)來(lái)訪者需要給予電話咨詢與預(yù)約服務(wù)。

2．5 服務(wù)范疇 坐診護(hù)士根據(jù)來(lái)訪者原因提供直接護(hù)理、健康教育、行為指導(dǎo)和轉(zhuǎn)介;內(nèi)容涵蓋各種心理問(wèn)題的康復(fù)治療、精神疾病服藥監(jiān)控等。應(yīng)用心理疏泄等專業(yè)心理技巧幫助來(lái)訪者調(diào)整情緒，學(xué)會(huì)問(wèn)題解決技巧等。因?yàn)樾睦硎鑼?dǎo)護(hù)理門診的建立與實(shí)踐屬于探索階段，故免收掛號(hào)費(fèi)、治療費(fèi)等。

3 心理疏導(dǎo)護(hù)理門診實(shí)踐方法

3．1 心理疏導(dǎo)服務(wù)

3．1．1 來(lái)訪者檔案的建立 在告知來(lái)訪者本門診尊重其隱私，得到其同意后錄入各項(xiàng)信息，同時(shí)落實(shí)來(lái)訪者抑郁自評(píng)量表(SDS)、焦慮自評(píng)量表(SAS)及生活滿意度指數(shù)量表(LSI)的評(píng)估，作為給出心理咨詢建議和康復(fù)治療的參考指標(biāo)，在來(lái)訪者再次來(lái)訪完成心理疏導(dǎo)與康復(fù)治療后復(fù)評(píng)SDS、SAS、LSI量表，作為疏導(dǎo)前后對(duì)比評(píng)價(jià)指標(biāo)。

3．1．2 護(hù)理體檢 以生命體征、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、肢體活動(dòng)度等為主。

3．1．3 心理社會(huì)評(píng)估 包括個(gè)性愛好、日常生活規(guī)律等評(píng)估;根據(jù)需要做明尼蘇達(dá)多項(xiàng)人格測(cè)驗(yàn)(MMPI)、智力等檢測(cè);重點(diǎn)詢問(wèn)來(lái)訪原因、既往史、睡眠質(zhì)量、情緒與人際關(guān)系及對(duì)心理與健康的理解。對(duì)于精神疾病出院患者了解其家庭照護(hù)、服藥依從性及院外自我管理情況。評(píng)估資料是來(lái)訪者的身心健康記錄檔案，需嚴(yán)格保密。

3．1．4 護(hù)理診斷與建議 根據(jù)評(píng)估資料確定需要解決的心理與健康問(wèn)題，同時(shí)與來(lái)訪者探討給出解決問(wèn)題的方法及康復(fù)治療技術(shù)供其落實(shí)。必要時(shí)對(duì)精神衛(wèi)生法及免費(fèi)醫(yī)療門診等進(jìn)行解讀，或轉(zhuǎn)介至精神科門診。

3．2 康復(fù)治療服務(wù)

3．2．1 認(rèn)知治療 亦稱認(rèn)知行為治療，幫助來(lái)訪者識(shí)別、檢驗(yàn)和矯正曲解的概念，以及作為認(rèn)知基礎(chǔ)的功能失調(diào)性想法和信念，使其學(xué)會(huì)對(duì)目前境遇進(jìn)行符合實(shí)際的思考和行動(dòng)，從而達(dá)到癥狀的減輕和行為表現(xiàn)的改善。是根據(jù)認(rèn)知過(guò)程影響情感和行為的理論假設(shè)，通過(guò)認(rèn)知和行為技術(shù)來(lái)改變來(lái)訪者不良認(rèn)知的一類心理療法的總稱［3］。

3．2．2 音樂(lè)治療 是系統(tǒng)地應(yīng)用音樂(lè)的特性，通過(guò)音樂(lè)特質(zhì)從而對(duì)人體產(chǎn)生影響，協(xié)助來(lái)訪者在治療過(guò)程中達(dá)到生理、心理和情緒的整合［4］;并調(diào)節(jié)機(jī)體細(xì)胞的興奮或抑郁程度，最終達(dá)到改善人體功能的目的［5］。

3．2．3 松弛訓(xùn)練治療 運(yùn)用技巧緩解應(yīng)激，使身心完好地松弛下來(lái)。一般經(jīng)過(guò)6～8次訓(xùn)練，每次20～30 min，讓來(lái)訪者坐靠在沙發(fā)上，雙臂放于扶手，呈隨意舒適的姿勢(shì)。讓其體會(huì)緊張和松弛的區(qū)別，例如握緊拳頭，然后松開;咬緊牙關(guān)，然后松開，再練習(xí)放松前臂，依次放松頭面部、頸、肩、背、胸、腹及下肢［6］。按一定的程序，學(xué)習(xí)有意識(shí)地控制或調(diào)節(jié)自身的心理、生理活動(dòng)，達(dá)到降低機(jī)體喚醒水平，以調(diào)整因緊張刺激而紊亂了的功能。也就是由人通過(guò)意識(shí)控制使肌肉放松，間接地松弛緊張情緒，達(dá)到心理輕松的狀態(tài)。

3．2．4 沙盤游戲療法 沙盤游戲療法(sandplay therapy)是將分析心理學(xué)理論思想和游戲療法技術(shù)有效整合為一體的一種心理療法，也稱作箱庭療法或沙盤療法［7-8］;其材料由沙箱、沙和玩具3部分組成。在治療師的陪伴下，讓來(lái)訪者在玩具架上自由挑選各種沙具，在完全放松的氛圍中，借助撫沙、擺放玩具的游戲形式表達(dá)內(nèi)心真實(shí)的情緒和精神狀態(tài)，推進(jìn)內(nèi)在的自我治愈和整合驅(qū)力，從而實(shí)現(xiàn)一種自然的心理治療歷程。

3．3 健康教育與健康促進(jìn)

3．3．1 常見軀體疾病的健康教育 幫助來(lái)訪者建立健康的生活習(xí)慣。例如來(lái)訪者因?yàn)楦哐獕嚎刂撇环€(wěn)定引起煩躁導(dǎo)致睡眠質(zhì)量下降，應(yīng)給予解釋其軀體疾病導(dǎo)致精神與心理失衡的關(guān)聯(lián)因素，以及如何打破惡性循環(huán)與兩者相互影響的方法;同時(shí)向來(lái)訪者說(shuō)明其疾病的誘發(fā)因素以及飲食等注意事項(xiàng)從而使其得到個(gè)性化的專業(yè)護(hù)理指導(dǎo)。

3．3．2 心理健康知識(shí)的宣教 來(lái)訪者與陪伴者或家屬均有不同的知識(shí)需求。根據(jù)來(lái)訪原因，簡(jiǎn)單闡述引起人們情緒和行為問(wèn)題的原因與人們對(duì)發(fā)生事件的解釋，引導(dǎo)來(lái)訪者明確與檢驗(yàn)認(rèn)知曲解是造成其痛苦等重大情緒問(wèn)題的真正原因，從而掌握識(shí)別和矯正的方法，打破負(fù)性認(rèn)知與情感、行為障礙的惡性循環(huán)，緩解來(lái)訪者與陪伴者或家屬的身心不適。

3．3．3 精神疾病的健康教育 告知來(lái)訪者即使出院后仍需堅(jiān)持藥物治療的必要性，使其學(xué)會(huì)識(shí)別精神癥狀及其所服藥物作用，并掌握不良反應(yīng)的應(yīng)對(duì)方法。教會(huì)其與周圍人群的對(duì)比而認(rèn)識(shí)自身的言行，促進(jìn)其對(duì)病態(tài)言行的控制;通過(guò)加強(qiáng)日常生活技能訓(xùn)練，養(yǎng)成良好的進(jìn)食與服藥習(xí)慣及參與適宜的娛樂(lè)活動(dòng);指導(dǎo)其勇敢面對(duì)社會(huì)，克服病恥感，培養(yǎng)一種技能與興趣，減少對(duì)家庭的依懶性。

3．3．4 家庭照顧者的培訓(xùn) 告知陪伴者或家屬如何做一個(gè)好的傾聽者、如何交流，協(xié)助患者計(jì)劃1 d的時(shí)間與活動(dòng)安排，為其創(chuàng)造溫暖的家庭環(huán)境，使其理解他對(duì)家庭的深遠(yuǎn)影響。尤其是對(duì)于未成年來(lái)訪者，加強(qiáng)家?；?dòng)，注重社會(huì)交往、言語(yǔ)交流與行為動(dòng)作的心理成長(zhǎng)模式的培養(yǎng)。

4 結(jié)果

4．1 來(lái)訪者一般資料 2014年4—12月心理疏導(dǎo)護(hù)理門診共接待來(lái)訪對(duì)象39例。其中男11例，女28例;年齡:18歲及以下5例、19～35歲11例、36～59歲20例、60歲及以上3例;職業(yè):學(xué)生5例、自由職業(yè)6例、技術(shù)人員6例、公司職員13例、退休人員5例、下崗或無(wú)業(yè)人員4例;文化程度:小學(xué)4例、初高中及中專12例、大專13例、本科及以上10例;婚姻:已婚27例、未婚10例、離異2例;來(lái)訪方式:陪同15例、單獨(dú)24例;藥物使用:精神科類5例、安眠類3例、其他軀體疾病治療藥物類7例，未使用24例;睡眠狀況:正常9例、入睡困難19例、多夢(mèng)3例、易驚醒3例、早醒5例;既往軀體疾病史:無(wú)27例、有12例;既往精神疾病史:無(wú)34例、有5例;情緒問(wèn)題:焦慮3例、抑郁27例、不穩(wěn)定9例;人際關(guān)系問(wèn)題:家庭原因17例、工作壓力14例、學(xué)校適應(yīng)不良3例，余5例人際關(guān)系一般。

4．2 心理治療方法及效果 39例心理疏導(dǎo)服務(wù)中，平均2～3次/例，20～30 min/次;康復(fù)治療服務(wù)39例，其中沙盤游戲療法有5例、松弛訓(xùn)練治療30例、音樂(lè)治療30例、認(rèn)知治療30例，平均4～5次/例，每次20～30 min;其中轉(zhuǎn)介精神科門診治療4例。此外，電話咨詢與健康指導(dǎo)10例;給予陪伴者或家屬健康宣教與培訓(xùn)15例，平均1～2次/例，15～20 min/次。針對(duì)27例處于抑郁狀態(tài)及3例處于焦慮情緒的來(lái)訪者，坐診護(hù)士運(yùn)用認(rèn)知行為療法［3］;將焦點(diǎn)集中在來(lái)訪者當(dāng)前所遇到的問(wèn)題上，通過(guò)與來(lái)訪者的言語(yǔ)溝通幫助其重新樹立新的合理觀念，鼓勵(lì)其力所能及地參加社會(huì)與家庭活動(dòng);隨后在安靜的診室，讓來(lái)訪者坐或臥于智能音樂(lè)放松系統(tǒng)反饋型治療儀上，通過(guò)音樂(lè)治療喚起他們的愉快情緒，鼓勵(lì)其傾訴心理感受;并在康復(fù)治療師的引導(dǎo)下練習(xí)松弛訓(xùn)練，緩解人體干擾應(yīng)激產(chǎn)生的過(guò)度焦慮、失眠等，同時(shí)教會(huì)來(lái)訪者放松技巧而便于在家中練習(xí)進(jìn)一步改善睡眠問(wèn)題。經(jīng)過(guò)2～3次心理疏導(dǎo)及系列音樂(lè)與松弛訓(xùn)練，大部分來(lái)訪問(wèn)題得到改善或解決，從來(lái)訪初有焦慮情緒的3例減少為1例、27例抑郁情緒來(lái)訪者減少為3例、9例情緒不穩(wěn)定者減少為2例;19例入睡困難者改善為5例、易驚醒3例與早醒5例減少為各2例;家庭關(guān)系緊張者由16例減少到5例、工作關(guān)系緊張者從10例減少到3例;服藥情況中，服用高血壓等軀體疾病藥物7例減少為5例小劑量服用;服用安眠藥由3例減少為1例小劑量偶爾服用;服用精神科藥物的5例減少為3例小劑量維持用藥，主要通過(guò)來(lái)訪者自我管理維持藥物治療，能達(dá)到來(lái)訪者通過(guò)心理疏導(dǎo)與康復(fù)治療而不用藥物治療或減少藥物劑量的意愿。據(jù)報(bào)道，放松訓(xùn)練是緩解負(fù)性情緒的有效方式之一［9］。來(lái)訪對(duì)象中18歲及以下5例來(lái)訪者主要采用每周1次的沙盤游戲療法，源于來(lái)訪前有較難承受的語(yǔ)言表達(dá)壓力，具體反映為多動(dòng)與注意力差、成績(jī)差以及孤僻等人格特質(zhì)，通過(guò)沙盤游戲療法挖掘和釋放來(lái)訪個(gè)體潛意識(shí)中的負(fù)性心理能量，開發(fā)其語(yǔ)言溝通潛能。經(jīng)過(guò)3～4次治療后，效果開始顯現(xiàn)。最終1例厭學(xué)的小學(xué)生能堅(jiān)持上學(xué);1例成績(jī)不合格的中學(xué)生考試合格;而3例注意力＜5 min/課的小學(xué)生上課注意力集中度提高到15 min/課以上且成績(jī)顯著提高(超過(guò)平均分)，并能與老師和同學(xué)愉快交流而不再有孤僻或無(wú)故發(fā)脾氣現(xiàn)象，同時(shí)在家長(zhǎng)的陪伴下堅(jiān)持每天30 min的閱讀。研究表明，沙盤游戲療法對(duì)于兒童的各種情緒、行為或適應(yīng)問(wèn)題有一定療效［10］。

5 討論

5．1 心理疏導(dǎo)護(hù)理門診建立的必要性 現(xiàn)代社會(huì)的快節(jié)奏和高壓力使人們受到各種生活事件的刺激，如工作緊張、經(jīng)濟(jì)與婚姻危機(jī)、患病等，表現(xiàn)為過(guò)度焦慮與情緒激動(dòng)等心理反應(yīng)，由此易引起認(rèn)知和自我評(píng)價(jià)障礙。而這些精神與心理問(wèn)題已經(jīng)引起廣泛重視。研究證實(shí)，有效的心理疏導(dǎo)在于通過(guò)持續(xù)有效地提高來(lái)訪者認(rèn)知、情緒調(diào)節(jié)方式和能力，從而消除抑郁的某些癥狀，改善并促進(jìn)睡眠［11］。因此，為了滿足越來(lái)越多的人群對(duì)軀體與心理健康的需求，建立心理疏導(dǎo)護(hù)理門診對(duì)于來(lái)訪者得到正確的護(hù)理指導(dǎo)與干預(yù)有重要作用。

5．2 護(hù)士坐診的心理疏導(dǎo)門診優(yōu)勢(shì) 該門診護(hù)士通過(guò)心理治療技能使來(lái)訪者了解疾病及其伴發(fā)的情志、精神問(wèn)題，對(duì)樹立正確生活觀和生活方式、改善不良情緒與提高睡眠質(zhì)量是行之有效的方法。本研究中女性為來(lái)訪的重點(diǎn)人群;中青年更愿意接受心理疏導(dǎo);來(lái)訪原因以家庭、工作、學(xué)習(xí)適應(yīng)不良居多;以抑郁為主要不良情緒反應(yīng)，且來(lái)訪者睡眠質(zhì)量普遍低下。分析原因，女性在心身交互作用中出現(xiàn)不適能及時(shí)就診;中青年受工作、婚姻、社交與家庭生活的影響較大，在社會(huì)與家庭支持不良或個(gè)人應(yīng)對(duì)不良的情況下容易產(chǎn)生負(fù)性情緒。研究表明，綜合醫(yī)院各?？漆t(yī)師對(duì)于心理障礙的識(shí)別率低，治療率更低［12］。而護(hù)理門診服務(wù)可有效減輕住院醫(yī)師和初級(jí)保健醫(yī)師的工作量，并且在滿足患者及時(shí)就醫(yī)、提高患者滿意度和降低醫(yī)療費(fèi)用等方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)［1］。

5．3 心理疏導(dǎo)技術(shù)應(yīng)用效果良好 心理護(hù)理是整體護(hù)理的重要組成部分，也是護(hù)理學(xué)科發(fā)展、完善和進(jìn)步的標(biāo)志。心理疏導(dǎo)可改變來(lái)訪者的消極負(fù)面情緒或行為［13］。坐診護(hù)士采用合理情緒療法等進(jìn)行傾聽、分析、解答來(lái)訪者的問(wèn)題或困惑，容許宣泄不良情緒，喚起來(lái)訪者對(duì)生活的希望而積極配合治療，使其在遭受生活中的某些意外事件并在其最困難的時(shí)候通過(guò)與坐診護(hù)士的有效溝通獲得心理疏導(dǎo)服務(wù)及康復(fù)治療，在發(fā)生負(fù)性情緒波動(dòng)時(shí)得到識(shí)別、檢驗(yàn)和矯正而有效緩解壓力。

5．4 心理疏導(dǎo)護(hù)理服務(wù)得到延伸 我國(guó)已經(jīng)成功開設(shè)多項(xiàng)?？谱o(hù)理門診，如精神分裂癥護(hù)理門診，對(duì)進(jìn)一步改善患者的精神癥狀與提高患者的生活質(zhì)量和幸福感起到一定積極作用［14］。而護(hù)士坐診的心理疏導(dǎo)門診將醫(yī)院服務(wù)延伸至院外，監(jiān)控院外患者康復(fù)質(zhì)量與管理難題，成為醫(yī)院與社區(qū)聯(lián)系的紐帶。通過(guò)對(duì)來(lái)訪者與陪伴者或家庭照顧者提供及時(shí)有效的護(hù)理知識(shí)與技巧，彌補(bǔ)了醫(yī)療工作的非連續(xù)性與健康宣教系統(tǒng)性的缺乏，為居民提供全面的護(hù)理服務(wù)，既是創(chuàng)新服務(wù)也是優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的體現(xiàn)。

6 小結(jié)

護(hù)理門診的設(shè)立是高級(jí)護(hù)理實(shí)踐的一種創(chuàng)新形式［15］。心理疏導(dǎo)護(hù)理門診坐診護(hù)士的職能與范圍、服務(wù)領(lǐng)域已經(jīng)發(fā)生很大變化，可以滿足來(lái)訪者多元化的需求，推動(dòng)精神護(hù)理學(xué)科專業(yè)化和延伸性發(fā)展，也給從事該門診的護(hù)士向更高層次的心理?？谱o(hù)士發(fā)展提供了機(jī)會(huì)，既滿足了社會(huì)對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的科技型需求，也使具有不同健康需求的來(lái)訪者能獲得專業(yè)化健康保健服務(wù)，最終提高來(lái)訪者的生命質(zhì)量。

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