嬰幼兒體外循環(huán)心臟術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

黃 潤(rùn)，劉 霞，徐 敏，朱益雷，尚文媛

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院，上海 200092)

先天性心臟病是嬰幼兒常見疾病之一，以手術(shù)治療為主［1］。體外循環(huán)(cardiopulmonary bypass，CPB)是先天性心臟病心內(nèi)直視手術(shù)的必要條件［2］。嬰幼兒體外循環(huán)心臟手術(shù)需經(jīng)歷全麻、氣管插管、升降體溫、阻斷循環(huán)、心肺轉(zhuǎn)流等過(guò)程，術(shù)后機(jī)體易產(chǎn)生循環(huán)、呼吸及代謝等的改變;同時(shí)，由于嬰幼兒體重低、體表面積小、器官發(fā)育不全，更容易發(fā)生并發(fā)癥［3］。且并發(fā)癥一旦發(fā)生，將延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間，延長(zhǎng)ICU住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用和術(shù)后病死率［4］。因此對(duì)并發(fā)癥的控制成為體外循環(huán)心臟術(shù)后護(hù)理的重要內(nèi)容。我科2013年6月—2014年6月，對(duì)180例先天性心臟病患兒施行了體外循環(huán)心臟手術(shù)，現(xiàn)將術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理報(bào)道如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 2013年6月—2014年6月我科收治先天性心臟病患兒180例?；純喊l(fā)育狀況表現(xiàn)為:營(yíng)養(yǎng)不良，身體瘦小，體重均低于同齡正常水平，發(fā)育明顯落后等。主要臨床癥狀有:反復(fù)上呼吸道感染，活動(dòng)耐力下降、吃奶費(fèi)力、氣促、多汗等，心前區(qū)均可及典型病理性雜音，紫紺先心病患兒經(jīng)皮血氧飽和度(SpO2)70%～96%。所有患兒中，室間隔缺損67例，房間隔缺損57例，法洛四聯(lián)癥26例，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉9例，肺動(dòng)脈狹窄8例，主動(dòng)脈縮窄6例，右室雙出口5例，完全性心內(nèi)膜墊缺損2例。男88例，女92例。月齡:0～6個(gè)月67例，7～21個(gè)月113例，平均月齡(12．4±8．5)個(gè)月。體重＜5 kg 101例，＞5 kg 79例，平均體重(8．51 ±4．09)kg。平均 ICU 住院時(shí)間5．5 d。

1．2 體外循環(huán)方法 全組患兒均采用靜吸復(fù)合麻醉，體外循環(huán)采用德國(guó)Stock-lI、Ⅲ型人工心肺機(jī)，根據(jù)患兒體重選擇不同種類的Terumo、Maquet膜式氧合器，Terumo-HC05血液濃縮器和1/4或3/8英寸(1英寸=2．54 cm)管道。預(yù)充液用復(fù)方電解質(zhì)溶液(勃脈力)350 ～450 mL，加入呋噻米1 mg/kg、肝素15 ～20 mg、抗生素、碳酸氫鈉5 mL/kg、地塞米松5 mg/kg等藥物;并加入適量少漿血、血漿和人血白蛋白，預(yù)充總量約600～700 mL。活化凝血時(shí)間(ACT)＞480 s，主動(dòng)脈、上下腔插管后開始體外循環(huán)。術(shù)中維持血球壓積(HCT)在22% ～26%。術(shù)中持續(xù)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓、血氧飽和度，監(jiān)測(cè)HCT、血?dú)夥治?，定時(shí)監(jiān)測(cè)ACT。主動(dòng)脈阻斷后即用冷高鉀含血心肌保護(hù)液經(jīng)主動(dòng)脈根部插針順行灌注誘導(dǎo)心臟停跳。采用淺低溫、中高流量體外循環(huán)，肛溫維持在33～34℃。膜肺用混合氧通氣，氧濃度為50% ～60%，轉(zhuǎn)流后采用改良超濾。

1．3 結(jié)果 180例患兒體外循環(huán)時(shí)間為36～112 min，平均(56．0±13．2)min，升主動(dòng)脈阻斷 15 ～78 min，平均(35．0±9．5)min。有2例室間隔缺損患兒經(jīng)除顫1次復(fù)跳，其余均自動(dòng)復(fù)跳，體外循環(huán)過(guò)程平穩(wěn)，術(shù)后安返ICU。術(shù)后并發(fā)癥:呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎23例(12．78%);低心排綜合征 12 例(6．67%);急性腎損傷7例(3．89%);營(yíng)養(yǎng)失調(diào)3例(1．67%)。3例患兒分別于術(shù)后24 h、48 h、96 h死亡，死因診斷為低心排綜合征，死亡原因與體外循環(huán)無(wú)直接聯(lián)系。

2 護(hù)理

2．1 病情觀察 術(shù)后48 h內(nèi)采取積極有效的治療和護(hù)理措施對(duì)嬰幼兒體外循環(huán)心臟術(shù)后的康復(fù)極為重要。因此，術(shù)后早期監(jiān)測(cè)尤為重要。需要密切觀察和記錄患兒的體溫、心率(律)、血壓及血氧飽和度的變化情況，并針對(duì)性地做出及時(shí)、合理的處理。①維持患兒正常體溫。體溫過(guò)高會(huì)引起心動(dòng)過(guò)速、代謝增加、心肺負(fù)擔(dān)增加，體溫過(guò)低會(huì)引起末梢血管收縮，增加心臟后負(fù)荷及耗氧量。監(jiān)護(hù)室室溫保持在26～28℃。當(dāng)肛溫＜36℃時(shí)，要加強(qiáng)保暖措施，積極復(fù)溫，推薦使用嬰兒暖箱;如無(wú)暖箱，可運(yùn)用暖水袋、暖風(fēng)機(jī)，且需注意加溫裝置不可直接接觸患兒皮膚，以防燙傷。當(dāng)患兒肛溫＞37℃，且肢端溫暖，面色紅潤(rùn)，血壓、脈搏正常時(shí)可停止復(fù)溫，并繼續(xù)注意保暖。若肛溫＞38℃以上時(shí)，立即用冰水袋置于患兒頭部降溫，防止體溫繼續(xù)上升［5］。若降溫效果不佳時(shí)，可在大血管處置冰囊。②維持患兒正常心率。根據(jù)患兒的年齡，將心率維持在120～160次/min，新生兒心率不能低于140次/min，防止心率過(guò)慢導(dǎo)致的心臟后負(fù)荷加重［6］。③動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?。血氧飽和度結(jié)合動(dòng)脈血?dú)庵醒醴謮杭岸趸挤謮旱雀黜?xiàng)指標(biāo)反映患兒是否缺氧［7］?？摁[、躁動(dòng)可能會(huì)影響測(cè)量。需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患兒血?dú)猓O(jiān)測(cè)體內(nèi)電解質(zhì)和酸堿度，特別注意監(jiān)控血鉀，以預(yù)防心律失常的發(fā)生。

2．2 血流動(dòng)力學(xué)的觀察 持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓、尿量、中心靜脈壓及末梢循環(huán)，確保重要器官及組織的灌注。維持適合患兒年齡及具體病情的血壓，嬰幼兒血壓較成人偏低，一般計(jì)算公式為:1歲以內(nèi)嬰兒:收縮壓(mmHg)=月齡×2+68(mmHg)，1歲以上幼兒:收縮壓(mmHg)=年齡×2+80(mmHg);舒張壓為收縮壓的2/3［8］。術(shù)后尿量是反映終末器官功能的敏感指標(biāo)，也是術(shù)后正?；謴?fù)的臨床表現(xiàn)之一。術(shù)后24～48 h 內(nèi)患兒的尿量應(yīng)至少達(dá)到 l～2 mL·kg－1·h－1。當(dāng)尿量偏少，＜0．5 mL·kg－1·h－1提示心排血量不足［9］。中心靜脈壓(CVP)結(jié)合動(dòng)脈血壓反應(yīng)患兒術(shù)后的有效血容量、心功能和血管張力，CVP＜5 cmH2O、血壓低或正常時(shí)提示可能血容量不足或心充盈不佳，CVP＞12 cmH2O時(shí)提示可能右心功能不全或補(bǔ)液過(guò)量［10］。末梢循環(huán)觀測(cè)包括患兒雙足背動(dòng)脈是否搏動(dòng)有力、末梢皮膚顏色及皮溫是否正常。

2．3 術(shù)后常見并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

2．3．1 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的護(hù)理 嬰幼兒由于年齡小、體重輕，肺的發(fā)育和功能不成熟，代償能力低，其氣道狹小、肺泡彈性差、自主排痰能力差，在體外循環(huán)心臟術(shù)后極易發(fā)生呼吸道感染、肺不張、灌注肺等呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，體外循環(huán)心臟術(shù)后，發(fā)生呼吸道并發(fā)癥的比例高達(dá)15% ～16%，在體外循環(huán)術(shù)后死亡因素中，因呼吸道并發(fā)癥致死的約占39%［11-12］。所以在術(shù)后針對(duì)性加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，預(yù)防和減少呼吸道感染的發(fā)生率，對(duì)降低患兒術(shù)后病死率及改善預(yù)后具有重要的意義。術(shù)后需要根據(jù)患兒年齡和體重正確設(shè)置呼吸機(jī)各項(xiàng)參數(shù)。潮氣量不可過(guò)大，以免造成氣壓傷。呼吸機(jī)管道連接妥善并保持通暢，避免扭曲、受壓、脫管。潮氣量設(shè)置為8～10 mL/kg，呼吸頻率25～40次/min，吸氣與呼氣比例為 1:1．5 ～2．0，吸入氧濃度＜60%。新生兒長(zhǎng)時(shí)間吸入高濃度氧可引起氧中毒，在調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)時(shí)應(yīng)使吸入氧濃度盡可能低［8］?；純鹤灾骱粑謴?fù)后，采用同步間歇指令通氣(SIMV)，并隨自主呼吸恢復(fù)情況遞減SIMV次數(shù)［13］。一般情況下，術(shù)后30 min根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整各項(xiàng)參數(shù)，待患兒心功能穩(wěn)定，自主呼吸恢復(fù)后，逐步減少輔助呼吸次數(shù)［14］。病情平穩(wěn)后，可盡早脫離呼吸機(jī)拔除氣管插管，避免長(zhǎng)時(shí)間使用呼吸機(jī)帶來(lái)的肺部并發(fā)癥，拔管后不可使用抑制呼吸和咳嗽反射的藥物。脫離呼吸機(jī)后需加強(qiáng)胸部體療，每2小時(shí)翻身拍背1次。每日霧化吸入2～3次，利于氣道濕潤(rùn)，使痰液利于排出。拔管后禁食4～6 h，進(jìn)食時(shí)取半臥位，每次進(jìn)食后抱起患兒，叩拍背部，以防誤吸［15］。

2．3．2 低心排綜合征的護(hù)理 低心排綜合征是心臟術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥［16］;與術(shù)前左心功能不全、右心室發(fā)育小、術(shù)后殘余解剖問(wèn)題、術(shù)后出血等因素有關(guān)［17］。密切監(jiān)測(cè)體溫、尿量、心率、有創(chuàng)血壓、中心靜脈壓、電解質(zhì)、血氧飽和度等，必要時(shí)監(jiān)測(cè)心臟指數(shù)、肺毛細(xì)血管楔壓，并根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，判斷患兒的循環(huán)功能狀態(tài)，及時(shí)調(diào)整血管活性藥物的劑量。嚴(yán)重低心排患兒對(duì)升壓藥依賴性很強(qiáng)，在更換升壓藥的瞬間可出現(xiàn)血壓突然下降，因此常規(guī)備2路升壓藥通路，當(dāng)1路升壓藥即將用完時(shí)，將另1條升壓藥通路開放，待這條通路接上后再停前1條通路。

2．3．3 急性腎損傷的護(hù)理 長(zhǎng)時(shí)間的體外循環(huán)、低體溫、酸中毒等系列因素可引起腎臟灌注量的改變，繼而造成腎臟的損傷［18］。急性腎衰竭臨床表現(xiàn)為:患兒術(shù)中或術(shù)后6 h內(nèi)(平均2．3 h)出現(xiàn)無(wú)尿或少尿，尿量＜0．5 mL·kg－1·h－1，尿素氮18 ～30 mmol/L，肌酐 225 ～371 μmol/L，血鉀 4．8 ～6．1 mmol/L，經(jīng)利尿無(wú)好轉(zhuǎn)［8］。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患兒尿量、尿常規(guī)、腎功能，注意血電解質(zhì)，如血鉀、血鈉、血磷，血液pH變化。補(bǔ)液采用微量注射泵給藥，準(zhǔn)確計(jì)算全天量后均勻補(bǔ)入。嬰幼兒一般生理需要量 60 ～80 mL/kg，以 2 ～3 mL·kg－1·h－1在24 h內(nèi)勻速輸入。同時(shí)也應(yīng)當(dāng)根據(jù)CVP、胸液引流量、血壓、尿量、24 h出入量等調(diào)節(jié)補(bǔ)液成分、用量及速度。根據(jù)尿量、失水量等出量控制入量［19］。飲食可給予低蛋白、低鹽、低鉀、低磷飲食，蛋白質(zhì)應(yīng)限制在每日0．5 ～1 g/kg，以優(yōu)質(zhì)蛋白為主。

2．3．4 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理 術(shù)后24～48 h機(jī)械輔助通氣時(shí)，以胃腸外靜脈補(bǔ)液營(yíng)養(yǎng)為主，熱能不低于100 kcal·kg－1·d－1。48 h 后胃腸內(nèi)與胃腸外營(yíng)養(yǎng)相結(jié)合，熱能不低于 120 kcal·kg－1·d－1［20］。解除機(jī)械通氣6 h后，評(píng)估新生兒吞咽能力、胃液、腹部是否柔軟及腸鳴音等情況后，由少到多、循序漸進(jìn)給予喂養(yǎng)。若發(fā)現(xiàn)腹部膨脹、腹肌緊張，說(shuō)明可能存在腸脹氣或消化不良的情況，應(yīng)給予肛管排氣、按摩腹部或延遲喂養(yǎng)［21］。準(zhǔn)確記錄，控制飲食量，以防入量過(guò)多增加心臟負(fù)荷。

2．3．5 心理護(hù)理 患兒離開家屬，進(jìn)入陌生環(huán)境，會(huì)出現(xiàn)恐懼、不安和焦慮等心理反應(yīng)［22］。應(yīng)保持環(huán)境安靜，動(dòng)作輕柔，多陪伴在患兒身邊。年齡較大的患兒給予語(yǔ)言及肢體安慰、鼓勵(lì);年齡較小的患兒通過(guò)摟抱、觸摸等方式，如多撫摸其頭部與其建立互信的關(guān)系。良好的心理支持，有助于緩解患兒躁動(dòng)，促進(jìn)呼吸機(jī)的撤離和患兒自我意識(shí)的恢復(fù)。

3 小結(jié)

體外循環(huán)心臟術(shù)后患兒的康復(fù)不僅需要醫(yī)師高超的診療技術(shù)，更需要護(hù)理人員的精心護(hù)理。術(shù)后密切監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命指標(biāo)、正確控制飲食及出入液量，以及全面細(xì)致的護(hù)理是保證患兒康復(fù)的重要環(huán)節(jié)。因此，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)增加體外循環(huán)心臟術(shù)后護(hù)理知識(shí)儲(chǔ)備，培養(yǎng)專業(yè)化的護(hù)理能力以及規(guī)范化、細(xì)節(jié)化的護(hù)理行為，完善體外循環(huán)心臟術(shù)的護(hù)理常規(guī)，為體外循環(huán)心臟手術(shù)患兒及其家庭提供更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。

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