控制心率在冠心病治療中的作用

劉 瓊，譚華清，唐湘宇

·綜述·

控制心率在冠心病治療中的作用

劉 瓊，譚華清，唐湘宇

隨著人們生活水平的不斷提高，我國冠心病患病率居高不下，預(yù)計到2020年，冠心病將成為我國疾病和死亡的主要原因。近年研究發(fā)現(xiàn)，心率增快是冠心病的危險因素，且心率與冠心病病死率呈正相關(guān)，而減慢心率可以改善患者近期和遠期預(yù)后。為此，本研究對控制心率在冠心病治療中的作用進行綜述。

冠心病；心率；治療

冠心病的發(fā)生多是由于冠狀動脈粥樣硬化導(dǎo)致管腔狹窄、痙攣或阻塞而引起心肌缺血、缺氧或壞死。由于冠狀動脈病變部位、范圍和程度不同，導(dǎo)致冠心病出現(xiàn)不同的臨床特點，1979年世界衛(wèi)生組織(WHO)將冠心病分為無癥狀性心肌缺血、心絞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、猝死。冠心病的發(fā)病基礎(chǔ)為動脈粥樣硬化，而心率加快會增加心肌耗氧量，同時縮短心室舒張期、減少心肌供氧，使動脈粥樣硬化斑塊易破裂，而心肌收縮性增強還會加重心內(nèi)膜心肌缺血[1]。近期研究結(jié)果表明，靜息心率是冠心病、急性冠脈綜合征、心力衰竭患者發(fā)生心血管事件的一個強有力的預(yù)測因子，正常心率為60～100 次/min，而減慢竇性心率可以改善患者近期和遠期預(yù)后。為此，本研究對控制心率在冠心病治療中的作用進行如下綜述。

1 控制心率對冠心病、急性心肌梗死(AMI)預(yù)后的研究

臨床研究證明，對AMI患者心率不加以控制不但會增加心臟負荷和心肌耗氧量，還會減少舒張期心肌灌注時間，從而導(dǎo)致心肌需氧和供氧失衡，引起心肌缺血進一步加重[2]。心率較快會加速冠狀動脈粥樣硬化進程[3]，引起狹窄的冠狀動脈內(nèi)動脈粥樣硬化斑塊破裂[4]，因此，控制心率在心肌梗死治療中越來越受到重視。有研究表明，最慢心率≥65 次/min者發(fā)生心源性猝死的危險性是最慢心率<65次/min者的2倍[5]，Jouven等[6]通過觀察106例冠心病患者6個月內(nèi)2次冠狀動脈造影(CAG)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，心率>80次/min者斑塊破裂危險性較心率<60次/min者增加3.19倍，并發(fā)現(xiàn)心率可預(yù)測患者隨后5～10年的心肌梗死再發(fā)生率，其預(yù)測能力強于膽固醇。宋尚明等[7]將246例AMI患者隨機分為甲乙兩組，各123例，分別對其入院后7 d內(nèi)心率進行不同目標控制，甲組平均心率為58.3次/ min，乙組平均心率為85.3次/min；結(jié)果顯示，甲組患者病死率和心肌梗死再發(fā)生率分別為4.1%、4.9%，低于乙組患者的11.4%、10.6%。認為AMI患者急性期心率與其近期預(yù)后密切相關(guān)，良好地控制心率可降低患者近期病死率。徐峰等[8]對1 228例AMI患者進行了出院隨訪調(diào)查，結(jié)果表明降低心肌梗死再發(fā)生率及病死率與心率降低幅度有關(guān)。心率降低幅度<8次/min者病死率并未降低[9]；心率降低幅度≥10次/min者心力衰竭發(fā)生率顯著下降，左心室射血分數(shù)(LVEF)峰值顯著升高。因此，控制心率對心肌梗死患者心功能有保護作用，且其保護作用與心率降低幅度有關(guān)，臨床上以降低>10次/min為宜[10]。心率是影響心肌梗死患者預(yù)后的獨立預(yù)測因子，且不與高血壓、高脂血癥、吸煙等并存，因此，控制心率對患者近期預(yù)后有較大益處。

2 控制心率對冠心病慢性心力衰竭預(yù)后的研究

目前，冠心病慢性心力衰竭已成為我國進展性綜合性慢性疾病，其5年存活率與慢性腫瘤相近，據(jù)美國心臟病學(xué)會1996年統(tǒng)計報告顯示，全美國有490萬心力衰竭患者，其中50～60歲人群心力衰竭發(fā)生率為1%、>80歲人群心力衰竭發(fā)生率為10%。心力衰竭的年增長數(shù)為40萬，年死亡數(shù)為25萬[11]。近年來，慢性充血性心力衰竭的發(fā)病率日益升高，病死率居高不下，已成為心血管疾病治療的一大難題。有證據(jù)表明，心率即使輕度增快也是心力衰竭的一個預(yù)測因子[12-13]。美國健康應(yīng)用調(diào)查結(jié)果顯示，心率>84次/min者較心率<74次/min者冠心病發(fā)病率明顯升高，且全因死亡率隨心率增快而升高。2014年慢性心力衰竭指南指出，竇性心律、LVEF<35%、已使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和醛固酮受體拮抗劑或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)治療的心力衰竭患者，心率應(yīng)控制在<70次/min，可見控制心率在慢性心力衰竭治療中的重要性?？刂菩穆什粌H可以明顯改善冠心病慢性心力衰竭患者的臨床癥狀，也可改善其預(yù)后。

3 控制心率的藥物

大型長期隨訪研究顯示，無論有無高血壓，較快的心率均是冠心病患者心血管死亡和全因死亡的獨立預(yù)測因子[14-15]，而降低心率可以降低患者病死率和心血管事件發(fā)生率，目前，臨床上常用的降心率藥物有β受體阻斷劑、非二氫吡啶類鈣通道阻斷劑及洋地黃類藥物，但這些藥物常因具有其他心血管作用而干擾結(jié)果。近年來提到的控制心率的新藥物伊伐布雷定是竇房結(jié)If電流的特異性抑制劑[16]，其可以在不影響血壓[17]、心肌收縮力[18]、心內(nèi)傳導(dǎo)或心室復(fù)極[19]的同時單純降低心率，且其也是一種有效預(yù)防心肌缺血、治療慢性穩(wěn)定型心絞痛的藥物[20-21]。

2004—2006年，Kim Fox、Ian Ford等研究人員設(shè)計了BEAUTIFUL實驗，選用冠心病伴LVEF<40%的患者作為研究對象,在適當心血管藥物治療基礎(chǔ)上加用伊伐布雷定治療，結(jié)果顯示，對穩(wěn)定型冠心病合并左室收縮功能障礙患者降低心率不能改善心臟預(yù)后，但可以降低心率≥70次/min亞組患者的冠心病事件發(fā)生率。可見伊伐布雷定可安全地用于冠心病合并左室收縮功能障礙患者，并可以與β受體阻斷劑聯(lián)合使用。在今后的前瞻性研究中，伊伐布雷定將逐漸廣泛用于冠心病控制心率的治療中。

4 控制心率在心腎綜合征治療中的作用

廣義上，心腎綜合征是指心臟和腎臟中一個器官對另一個器官的功能損害不能進行代償，最終導(dǎo)致心臟和腎臟功能的共同損害[22]。狹義的心腎綜合征指慢性心力衰竭引起的進行性腎功能損害，利尿劑抵抗，容量過度負荷，最終導(dǎo)致心力衰竭進一步惡化[23]。心率增快時交感神經(jīng)系統(tǒng)激活，導(dǎo)致腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)過度激活，進而促進神經(jīng)末梢釋放兒茶酚胺，使腎小動脈強烈收縮和腎小球濾過率(GFR)下降，同時刺激醛固酮的釋放，使遠端小管重吸收鈉水增加，尿量進一步減少，加重腎功能損害[24]。因此，控制心率對改善心腎綜合征患者腎臟器官衰竭具有一定作用，但目前關(guān)于控制心率在心腎綜合征治療中的研究甚少，且將心率控制在一個怎樣的范圍能改善腎衰竭還有待進一步研究。

綜上所述，心率增快與心血管疾病患者的病死率具有相關(guān)性，心率逐漸被認為是心血管疾病的一個可變危險因素。然而，目前有關(guān)冠心病患者風險升高的界限及心率升高與結(jié)局之間的定量關(guān)系尚未得到確認，需要進一步研究證實。

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(本文編輯：謝武英)

Effect of Heart Rate Control in Treatment of Coronary Heart Disease

LIUQiong，TANhua-qing，TANGXiang-yu.LoudiClinicalSchoolofSouthChinaUniversity，Loudi417000，China

With the the continuous improvement of people′s living standard，the morbidity of coronary heart disease increasing in China.It is predicted that，coronary heart disease will be major disease and leading cause of death till 2020.In recent years，researches found that，fast heart rate is an risk factor of coronary heart disease，and the heart rate was positively correlated with the mortality of coronary heart disease，reduce the heart rate can improve the recent and long-term prognosis.This paper reviewed the effect of heart rate control in treatment of coronary heart disease.

Coronary disease；Heart rate；Therapy

417000湖南省婁底市，南華大學(xué)婁底臨床學(xué)院

劉瓊，譚華清，唐湘宇.控制心率在冠心病治療中的作用[J].實用心腦肺血管病雜志，2015，23(2)：155-157.[www.syxnf.net]

R 541.4

A

10.3969/j.issn.1008-5971.2015.02.060

2014-08-21；

2015-01-08)

Liu Q，Tan HQ，Tang XY.Effect of heart rate control in treatment of coronary heart disease[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(2)：155-157.