冠狀動脈造影術(shù)的利與弊

◆文 楊煥宇 黃金 李春良 鐵亮

冠狀動脈造影是診斷冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┑囊环N常用而且有效的方法，是一種較為安全可靠的有創(chuàng)診斷技術(shù)，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床，被認為是診斷冠心病的“金標準”。

冠狀動脈造影術(shù)普及度不高

目前，冠狀動脈造影是診斷冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。┑囊环N常用且有效的方法。選擇性冠狀動脈造影就是利用血管造影機，通過特制定型的心導(dǎo)管經(jīng)皮穿刺入下肢股動脈，沿降主動脈逆行至升主動脈根部，然后探尋左或右冠狀動脈口插入，注入造影劑，使冠狀動脈顯影。這樣就可清楚地將整個左或右冠狀動脈的主干及其分支的血管腔顯示出來，了解血管有無狹窄病灶存在，對病變部位、范圍、嚴重程度、血管壁的情況等做出明確診斷，決定治療方案（介入、手術(shù)或內(nèi)科治療），還可用來判斷療效。這是一種較為安全可靠的有創(chuàng)診斷技術(shù)，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床，被認為是診斷冠心病的“金標準”。

冠狀動脈造影術(shù)是十分安全的手術(shù)，目前已經(jīng)位居全美手術(shù)量第一位，手術(shù)平均死亡率低于0.1%。但由于對其認識不足，冠狀動脈造影在我國的普及程度還不高。目前臨床對冠心病的診斷多是依靠臨床表現(xiàn)推斷，主觀性較強，準確率不高，甚至對那些有心慌、心悸、胸悶、胸背痛、胸前區(qū)隱痛及／或合并有高血壓、糖尿病的患者，未做相應(yīng)的檢查就給病人輕易戴上“冠心病”的帽子，這是極不科學(xué)的，不僅十分危險有害，同時也不符合當今循證醫(yī)學(xué)發(fā)展的要求。

冠狀動脈造影也適用于治療

冠狀動脈造影術(shù)主要可以評價冠狀動脈血管的走行、數(shù)量和畸形；評價冠狀動脈病變的有無、嚴重程度和病變范圍；同時可以兼顧左心功能評價。在此基礎(chǔ)上，可以根據(jù)冠狀動脈病變程度和范圍進行介入治療；并可以進行長期隨訪和預(yù)后評價。

以診斷為主要目的 ①不明原因的胸痛，無創(chuàng)性檢查不能確診，臨床懷疑冠心病。②不明原因的心律失常，如頑固的室性心律失?；蛐掳l(fā)傳導(dǎo)阻滯；有時需冠狀動脈造影排除冠心病。③不明原因的左心功能不全，主要見于擴張型心肌病或缺血性心肌病，兩者鑒別往往需要行冠狀動脈造影。④經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）或冠狀動脈旁路移植術(shù)后復(fù)發(fā)心絞痛。⑤先天性心臟病和瓣膜病等重大手術(shù)前，年齡＞50 歲，其易合并有冠狀動脈畸形或動脈粥樣硬化，可以在手術(shù)的同時進行干預(yù)。⑥無癥狀但疑有冠心病，適用于高危職業(yè)如飛行員、汽車司機、警察等或醫(yī)療保險需要。

以治療為主要目的 臨床冠心病診斷明確，行冠狀動脈造影可進一步明確冠狀動脈病變的范圍、程度，選擇治療方案。①穩(wěn)定型心絞痛或陳舊心肌梗死，內(nèi)科治療效果不佳，影響學(xué)習(xí)、工作及生活。②不穩(wěn)定型心絞痛，首先采取內(nèi)科積極強化治療，一旦病情穩(wěn)定，積極行冠狀動脈造影；內(nèi)科藥物治療無效，一般需緊急造影。對于高危的不穩(wěn)定型心絞痛患者，以自發(fā)性為主，伴有明顯心電圖的ST 段改變及梗死后心絞痛，也可直接行冠狀動脈造影。③對于急性心肌梗死（AMI）無并發(fā)癥的患者，應(yīng)考慮梗死后1 周左右擇期行冠狀動脈造影。對于高度懷疑AMI 而不能確診，特別是伴有左束支傳導(dǎo)阻滯、肺栓塞、主動脈夾層、心包炎的患者，可直接行冠狀動脈造影明確診斷。④無癥狀性冠心病，其中對運動試驗陽性、伴有明顯的危險因素的患者，應(yīng)行冠狀動脈造影。⑤CT等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)或高度懷疑冠狀動脈中度以上狹窄或存在不穩(wěn)定斑塊者，應(yīng)行冠狀動脈造影。⑥原發(fā)性心臟驟停復(fù)蘇成功、左主干病變或前降支近段病變的可能性較大的均屬高危人群，應(yīng)早期進行血管病變干預(yù)治療，需要評價冠狀動脈。⑦冠狀動脈旁路移植術(shù)后或PCI術(shù)后，心絞痛復(fù)發(fā)，往往需要再行冠狀動脈病變評價。

冠狀動脈造影的并發(fā)癥

冠狀動脈造影的并發(fā)癥不多，且并發(fā)癥逐年下降，仍有冠狀動脈造影引起死亡的報道。剛開展這一技術(shù)的醫(yī)院和初學(xué)者，需對此予以高度重視。冠狀動脈造影術(shù)并發(fā)癥發(fā)生較多的為外周血管和局部出血，雖不危及生命，也應(yīng)盡力避免。

部分病例有胸痛癥狀，經(jīng)冠狀動脈造影顯示沒有病變但血流速度明顯減慢，這就是冠狀動脈慢血流現(xiàn)象。有關(guān)研究顯示，7%冠心病疑似患者進行冠狀動脈造影有慢血流現(xiàn)象發(fā)生。慢血流患者可出現(xiàn)典型心絞痛癥狀。對于慢血流的治療，目前臨床上還缺乏有效手段。部分藥物如尼可地爾對慢血流的療效在IONA等試驗中已得到肯定。

冠狀動脈造影術(shù)也存在局限性。近年來，隨著冠狀動脈內(nèi)超聲顯像等技術(shù)的應(yīng)用，臨床發(fā)現(xiàn)部分在冠狀動脈造影中顯示正常的血管段存在內(nèi)膜增厚或斑塊。