新加坡保健集團和江蘇康復醫(yī)療集團法人治理結構

姜姝娟　梁秀榮　姜書彬

一、新加坡保健集團法人治理結構改革實踐

從20世紀80年代開始，新加坡政府開始了對公立醫(yī)院管理體制改革的探索實踐。如今，新加坡所有公立醫(yī)院都實現(xiàn)了公司化改革，視同私營企業(yè)進行管理。

新加坡保健集團于2000年完成重組，該集團是由新加坡衛(wèi)生部組建的股份有限公司，其股票完全由新加坡衛(wèi)生部控股公司持有。集團擁有2家主要醫(yī)院（新加坡中央醫(yī)院和KK婦女兒童醫(yī)院）、5個全國性?？浦行模▏野┌Y中心、國家心臟中心、國家神經(jīng)學研究院、國家眼科中心以及國家牙科中心）和9個綜合診療所。該公司章程由一家私人法律公司與衛(wèi)生部協(xié)商起草而成，與其他私人公司章程沒有太大區(qū)別。章程明確了保健集團法人治理架構（見表1）。新加坡保健集團在完成重組、實現(xiàn)法人治理的基礎上，也完善了相關的人力資源管理政策。

二、江蘇康復醫(yī)療集團集團法人治理結構改革實踐

鎮(zhèn)江市作為全國17個公立醫(yī)院改革試點城市之一，從2009年9月開始，通過建立法人治理結構對公立醫(yī)院管理體制和治理機制進行制度創(chuàng)新。組建了以鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院為核心，以?？漆t(yī)院、社區(qū)醫(yī)療服務機構為成員的江蘇康復醫(yī)療集團，通過推行法人治理，著力理順政府與醫(yī)院之間的關系，激發(fā)公立醫(yī)院的自主經(jīng)營活力。

江蘇康復醫(yī)療集團將建立“產(chǎn)權明晰、責任明確、政事分開、管理科學”的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度作為目標，集團自身是依法登記的事業(yè)法人機構，集團院長為法人代表。劃歸集團管理的醫(yī)療機構為二級法人，以技術和管理為紐帶加入集團的社區(qū)醫(yī)療機構原法人地位不變，但成立管理中心。集團在政府主導下進行了管理體制改革，制定了《江蘇康復醫(yī)療集團章程》，并以此為依據(jù)，政府委托衛(wèi)生行政主管部門履行出資人職責，成立集團理事會、監(jiān)事會，實行理事會領導下的院長負責制，從而構建了由理事會、監(jiān)事會和經(jīng)營管理層組成的決策、監(jiān)管、營運相互配合制衡的法人治理結構框架（見表2）。

對比江蘇康復醫(yī)療集團和新加坡保健集團的法人治理結構建設，綜觀我國各省市正在開展的公立醫(yī)院法人治理結構探索，不難發(fā)現(xiàn)，相較于新加坡成熟的法人治理結構建設，我國目前的實踐做法，與成熟的法人治理結構建設有關理念和模式基本吻合，但在進一步推進公立醫(yī)院法人治理結構建設的過程中，還有很多關鍵問題需要厘清。

三、我國與新加坡公立醫(yī)院法人治理結構建設的比較分析及啟示

（一）我國公立醫(yī)院法人治理結構建設存在問題

一是推進法人治理的動力不足。按照《事業(yè)單位登記管理暫行條例》的規(guī)定，事業(yè)單位是利用國有資產(chǎn)舉辦的，承擔提供社會基本公共服務的職能，出資主體單一，政府以其財政對公立醫(yī)院的債務承擔無限責任。舉辦單位與公立醫(yī)院之間作為領導與被領導的關系，一般不需要對出資方、管理方及利益相關方的關系進行制約與激勵，也就從根本上缺乏推進法人治理結構的原動力。同時，政府相關部門對建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的目標沒有完全明確，思想沒有完全統(tǒng)一，多部門聯(lián)合制定的政策沒有真正直接指向目標，無法實現(xiàn)預期的治理效果。在看不到實行法人治理結構可以帶來明顯利益的情況下，醫(yī)院的積極性自然難以充分調(diào)動。

二是政事不分、管辦不分。長期以來，公立醫(yī)院管理職能高度分散，導致部門職責不清，界定不明。公立醫(yī)院表面上由衛(wèi)生部門直接管理，但實際上，人社部門負責人事管理和薪酬政策，財政部門負責預算審批、財政補助和資產(chǎn)財務監(jiān)管，發(fā)改部門負責價格制定和重大項目投資，僅醫(yī)療保障籌資領域就分別由衛(wèi)生、人社、民政和保監(jiān)多頭承擔。管理職能分散帶來出資人代表不明確的問題。實踐中，政府雖然是公立醫(yī)院的出資人，但所有權分散在各個部門，如衛(wèi)生、財政、國資管理部門都是出資者，究竟以誰為主不易確定，在表現(xiàn)形式上是衛(wèi)生部門，但經(jīng)費并不是衛(wèi)生部門所有，是政府委托其代為投入。衛(wèi)生部門既是出資者，又是行業(yè)管理者，定位既寬泛又模糊，導致其在對醫(yī)院管理過程中，微觀與宏觀管理不分，缺位和越位現(xiàn)象并存，所有權與管理權邊界不清，一定程度上導致了公立醫(yī)院社會功能弱化，影響了公立醫(yī)院運行效率和公益屬性。

三是公立醫(yī)院法人自主權沒有真正落實到位。目前，公立醫(yī)院的管理方式已較為穩(wěn)定，人、財、物權均有相關的配套政策，有嚴格的事權界線（見表3）。

在當前推進法人治理結構實踐過程中，法人治理結構更多只是一個形式上的管理框架，沒有真正集管人管事管資產(chǎn)于一身，沒有完全落實公立醫(yī)院獨立法人地位，醫(yī)療集團沒有成為真正獨立的實體。因此，即使是已經(jīng)建立法人治理結構的公立醫(yī)院，實際履職仍按老辦法，沒有真正解決“多龍治水”問題，也就無法真正保障醫(yī)院獨立法人地位的實現(xiàn)。

四是法人治理配套政策不到位。真正的法人治理結構強調(diào)法人自主權，強調(diào)利益制約與激勵，強調(diào)防范內(nèi)部人控制風險，需有頂層的制度設計和政策的配套建設來支撐。比如，在公立醫(yī)院管理過程中，如何處理好“新三會”（理事會、監(jiān)事會、管委會）和“老三會”（黨委會、院管會、職代會）的關系以及醫(yī)療集團與醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務機構的關系，還有待進一步明確。在解決所有權人和管理者的關系問題方面，也仍然需要加強研究探索。再如，在法人治理結構中，政府是所有權人，院長是經(jīng)營者，但經(jīng)營者并不承擔主要的投資風險。醫(yī)院運行過程中，如何使院長切實負起責任，努力實現(xiàn)所有者的目標，避免“崽賣爺田不心疼”，如何使所有權人不干涉或者說保障院長的決策權，這些都是需要面對的問題。另外，理事的構成和產(chǎn)生的方法需要進一步探索，監(jiān)督機構發(fā)揮作用的方式還要進一步完善。探索實踐過程中，既不能拘泥于這些現(xiàn)實問題停滯不前，也不能忽視這些問題盲目冒進，把握平衡的難度較大。

（二）對進一步深化改革的啟示

1.明確兩個認識。一是建立和完善公立醫(yī)院法人治理結構是一個長期過程。因其涉及面廣、政策性強，受到多方面的影響和制約，不可能一蹴而就。實踐中，與之密切相關的事業(yè)單位分類改革、政府職能轉變等改革任務需長期統(tǒng)籌推進，政府主管部門和公立醫(yī)院民主協(xié)商、共同治理的觀念認同仍需長期引導，公立醫(yī)院法人治理相關的制度建設因涉及利益格局調(diào)整也需穩(wěn)妥推進，這些因素都決定了這項工作需要較長時間才能完成，以新加坡公立醫(yī)院法人治理為例，從探索到完善，其前后經(jīng)歷了15-20年左右的時間。因此，我們應本著持續(xù)穩(wěn)妥的原則，抓住改革時機，總結試點經(jīng)驗，擴大試點范圍，積極有序地推進。endprint

二是公立醫(yī)院法人治理結構模式可以是多樣化的。公立醫(yī)院法人治理結構的模式應當按照實事求是、切合實際的原則來確定。當前階段仍處于探索期，不應拘泥于選擇理事會、董事會或管委會某一種具體的模式或架構，而應聚焦于所有權和管理權的適度分離，服從于“政事分開、管辦分離”的大局，著眼于所有者和管理者之間的權責落實，建立有效的激勵約束機制，強化事業(yè)單位公益屬性。因此，實踐中，公立醫(yī)院治理結構究竟采取哪一種模式，應當根據(jù)具體情況進行具體的制度設計。

2.穩(wěn)步推進管辦分離。公立醫(yī)院法人治理結構建設的關鍵是管辦分離。公立醫(yī)院管辦分開的實質(zhì)，是衛(wèi)生行政體制的改革，是政治體制改革的一部分。就衛(wèi)生部門來講，不是對某些職能的弱化，而是一次全面加強。實踐中應當從以下幾方面著手：一是必須以轉變政府職能為前提，確保公立醫(yī)院舉辦單位的權力既不能缺位，也不能越位；二是必須推進公共衛(wèi)生事業(yè)決策與執(zhí)行的適當分開，只有決策與執(zhí)行適當分開，將衛(wèi)生行政部門從執(zhí)行政策和提供具體公共服務的龐雜事務中解脫出來，才能關注更加廣闊的領域，更具有前瞻性和戰(zhàn)略性；三是必須提高衛(wèi)生行政部門的決策能力，只有部門提高戰(zhàn)略決策、宏觀統(tǒng)籌能力，才能真正通過建立公立醫(yī)院法人治理結構，把公立醫(yī)院打造成適應市場的法人實體和競爭主體；四是公立醫(yī)院管辦分開涉及權力利益格局的調(diào)整，必須根據(jù)環(huán)境、條件和問題逐步推進。

3.真正落實公立醫(yī)院法人自主權。公立醫(yī)院要建設現(xiàn)代法人治理結構，首先必須是真正獨立的法人，比如財產(chǎn)處置權、人事權、投資權等，要根據(jù)實際，由政府通過適當?shù)姆绞綄⑨t(yī)院進行授予，這也是建立公立醫(yī)院法人治理結構必須要解決的問題。新加坡公立醫(yī)院法人自主權的真正落實，得益于其建立了一整套完善的配套政策，保證了其在人員招聘、薪酬福利、財務管理等各方面都有完整的自主權。對比之下，我國當前公立醫(yī)院法人自主權的缺失，很大程度上歸因于與之相配套的政策體系尚未建立。因此，相關職能部門如組織、人社、機構編制、財政、衛(wèi)生等部門要研究建立相關配套政策，通過對醫(yī)院決策層和管理層充分賦權，真正落實公立醫(yī)院的用人自主權、財產(chǎn)權、分配自主權等各項權力。

4.加強對公立醫(yī)院的監(jiān)管。公立醫(yī)院逐步實現(xiàn)管辦分離后，法人自主權得以落實，如何加強公立醫(yī)院監(jiān)管就成為現(xiàn)實問題。一要確保引入一定數(shù)量的外部理事。在公立醫(yī)院這種直接關系人民群眾切身利益的事業(yè)單位開展法人治理結構建設，必須選擇一定數(shù)量的外部人員尤其是來自服務對象的代表進入決策層，并且外部理事要盡量占多數(shù)。一方面確保決策層形成的決議更好地體現(xiàn)政府的辦醫(yī)宗旨，為人民群眾提供更多優(yōu)質(zhì)服務，確保事業(yè)單位公益目標的實現(xiàn)。另一方面也有助于規(guī)范公立醫(yī)院的內(nèi)部管理，防范事業(yè)單位內(nèi)部控制風險，有利于確保醫(yī)院的健康發(fā)展。二要發(fā)揮社會各方監(jiān)督作用。推進公立醫(yī)院信息公開，醫(yī)院有真實、完整、及時進行信息披露的義務，如公開年度報告等，以便政府相關部門、公立醫(yī)院相對人和社會及時準確了解公立醫(yī)院的基本狀況，保障知情權。發(fā)揮醫(yī)療行業(yè)協(xié)會等社會組織的監(jiān)督作用，建立社會監(jiān)督評價體系，形成社會多方參與的監(jiān)管制度，探索建立第三方評價機制，全面客觀地評價醫(yī)療質(zhì)量、服務態(tài)度、行風建設等。三要建立科學的公立醫(yī)院績效考核體系。制定科學、客觀、公正的績效考核辦法，進一步完善醫(yī)務人員分配激勵機制，研究制定各級公立醫(yī)院績效考核辦法，按照有利于深化改革需要、滿足人民群眾衛(wèi)生需求、充分調(diào)動醫(yī)務人員積極性的原則，將醫(yī)院的履職效能和公眾滿意度等作為考核的主要內(nèi)容，考核結果要與醫(yī)保支付、院長履職評價、財政補助、獎懲及績效工資總量核定等掛鉤。

關鍵詞：公立醫(yī)院 法人治理結構 實踐分析endprint