北京阜外醫(yī)院小兒外科成功完成一例超高難度復雜先心病手術

本刊訊前不久，北京阜外醫(yī)院小兒外科中心成功完成一例超高難度復雜先心病手術，挽救了患者的生命。此次手術包括完全型心內膜墊矯治術、完全型肺靜脈異位引流矯治術、心室內隧道修補術、半Mustard 手術、Rastelli手術。

患者為4 歲女童，患有法洛四聯(lián)癥，診斷為單發(fā)右位心房室連接異常-完全型心內膜墊缺損-完全型肺靜脈異位引流-右室雙出口（遠離型室缺）-肺動脈瓣狹窄-房間隔缺損-共同房室瓣中度返流-雙向Glenn 術后。患者一年前曾到北京阜外心血管醫(yī)院就診，做了雙向Glenn 手術。當時她口唇青紫，缺氧明顯，病情復雜。對于這種復雜的先天心臟畸形患者，分期做單心室類的手術應該是捷徑，避開復雜的心內畸形，只是將體靜脈改道，可以緩解紫紺，延長壽命，但是這樣的心臟并不符合人體的生理，患者生活質量差，并發(fā)癥多，絕不是最佳的選擇。后續(xù)的根治困難有三方面：一是合并畸形過多，操作復雜，手術時間長，能否耐受是個考驗。二是右室雙出口，在這種畸形下，主動脈和肺動脈都發(fā)作右心室（正常人是主動脈發(fā)作左心室，肺動脈發(fā)自右心室），而手術要通過建立心內隧道，將主動脈通過室間隔缺損導引至左心室，如果室缺遠離主動脈，則建立隧道非常困難。三是患者心臟位置異常，心房和心室連接異常（正常人心臟位于左側胸腔，左心房連接左心室，右心房連接右心室，而本患者心臟在右側胸腔，心房和心室連接與正常人相反），如果做根治手術，需要在心房水平把血流改道為正常方向，心臟位置異常極大地增加了操作難度。

安排心臟CT 和造影檢查，通過3D 打印技術做出心臟模型，分析畸形的特點，設計心內隧道和心外管道走位……經(jīng)過一系列精心準備，手術于2015 年6 月17 日開始實施。手術全程歷時8 小時，順利結束。但是由于手術時間長，心肌水腫嚴重，為防止心臟受壓，只能敞開胸骨、縫合傷口返回監(jiān)護室，在監(jiān)護室相關負責人的嚴密監(jiān)控和治療下，患者各方面情況平穩(wěn)，于術后第二天完全閉合傷口，于術后第十三天脫掉了呼吸機，目前正在進一步康復中。

（暢怡）

先天性鐵粒幼細胞性貧血研究獲突出進展

本刊訊日前，北京協(xié)和醫(yī)院血液科與國家納米中心合作，在對中國人骨髓增生異常綜合征的一種罕見類型——先天性鐵粒幼細胞性貧血(CSA)的研究中，取得了突出進展。該研究鑒定出了世界范圍內第二例由GLRX5 基因錯義突變導致的鐵粒幼細胞性貧血，并更進一步探討了人源GLRX5 蛋白的生化功能，為中國患者后期治療和發(fā)病機制探索指引了方向。

西方學者已發(fā)現(xiàn)九類導致CSA 的突變基因，而尚未有過針對東方人的致病基因研究。北京協(xié)和醫(yī)院血液科此次針對中國人群研究發(fā)現(xiàn)了五類致病突變，并探索出最常見的由ALAS2 基因突變導致的X 染色體連鎖型鐵粒幼細胞性貧血(XLSA)近端和遠端突變點對應的臨床表現(xiàn)。

據(jù)血液科韓冰教授介紹，對35 例CSA 患者的致病突變篩查中，在ALAS2 基因，SLC19A2，SLC25A38 以及GLRX5 基因中發(fā)現(xiàn)了致病突變。對XLSA 患者進行功能研究，發(fā)現(xiàn)距離ALAS2 的底物及5- 磷酸吡哆醛(PLP)結合位點較近的氨基酸突變會導致更加嚴重的貧血，還可使突變攜帶者更早地表現(xiàn)出臨床癥狀；在硫胺素應答性大細胞性貧血(TRMA)的疾病表型（巨幼紅細胞伴隨骨髓環(huán)形鐵粒幼細胞）中發(fā)現(xiàn)，4 位中國TRMA 患者的SLC19A2 基因中篩查到了四個純合突變。有意思的是，這四位患者尚沒有表現(xiàn)出其他種族的TRMA 患者均出現(xiàn)的糖尿病癥狀。

由GLRX5 基因致病突變所導致的鐵粒幼細胞性貧血是十分罕見的。在2007 年，Camaschella 等人報道了一例由GLRX5 基因第一個外顯子發(fā)生純和突變造成的GLRX5 基因信使核糖核酸(mRNA)剪切異常，進而導致先天性鐵粒幼細胞性貧血的病例。但在之后的一項研究發(fā)現(xiàn)，GLRX5 基因中的缺失和插入突變可以導致其攜帶者出現(xiàn)類似于非酮性高甘胺酸血癥的臨床癥狀。研究組在35 位中國CSA 患者中鑒定出了一位GLRX5 基因出現(xiàn)雜合錯義突變(c.301＞TC 以及c.443 ＞C)的患者?；颊咄庵苎獑魏思毎麅鹊蔫F硫蛋白生物合成出現(xiàn)障礙，這一現(xiàn)象僅表達有外源GLRX5 突變體的（內源GLRX5 敲除）K562 細胞中得以印證。功能研究發(fā)現(xiàn)，K101Q 突變可以阻礙鐵硫簇與GLRX5 的結合，而L148S 突變干擾了鐵硫簇從GLRX5 向下游蛋白的過程。這些研究成果近期已相繼于國際著名雜志發(fā)表。