中國健康保險(xiǎn)的出路

◆本刊記者 許方霄

無論是從保監(jiān)會(huì)《關(guān)于保險(xiǎn)業(yè)深入貫徹醫(yī)改意見積極參與多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)的意見》、國務(wù)院《關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)的若干意見》，還是國務(wù)院辦公廳《關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的若干意見》，都可以看出國家政策大力支持發(fā)展多樣化健康保險(xiǎn)服務(wù)，“鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司大力開發(fā)各類醫(yī)療、疾病保險(xiǎn)和失能收入損失保險(xiǎn)等商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，并與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接，支持保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與健康服務(wù)業(yè)產(chǎn)業(yè)鏈整合”。為何國家要鼓勵(lì)商業(yè)健康保險(xiǎn)參與健康服務(wù)業(yè)？傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)面臨怎樣的困境？商業(yè)健康保險(xiǎn)能得到百姓認(rèn)可嗎？它的未來發(fā)展前景如何？國家衛(wèi)計(jì)委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療保障研究室主任顧雪非和中國人民健康保險(xiǎn)集團(tuán)健康管理部副總經(jīng)理董雨星對(duì)此做了解答。

我國醫(yī)保制度設(shè)計(jì)存在問題

我國現(xiàn)有的醫(yī)療保險(xiǎn)制度是職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合3 項(xiàng)保險(xiǎn)加1 項(xiàng)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助，在此基礎(chǔ)之上，還有商業(yè)保險(xiǎn)作為醫(yī)療保險(xiǎn)制度的補(bǔ)充。隨著科學(xué)技術(shù)水平上升，作為特殊行業(yè)的醫(yī)療領(lǐng)域費(fèi)用支出不降反升。

對(duì)于我國當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展情況，國家衛(wèi)計(jì)委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療保障研究室主任顧雪非說，2003 ～2013 年基本醫(yī)保經(jīng)費(fèi)和醫(yī)院費(fèi)用都處于快速上漲的過程，而且這兩者之間有一定的關(guān)聯(lián)。“很多衛(wèi)生系統(tǒng)人士談醫(yī)保的時(shí)候，認(rèn)為醫(yī)保的管控不太人性，或者說醫(yī)保影響了醫(yī)院的發(fā)展，但其實(shí)并不是這樣的?！鳖櫻┓钦J(rèn)為，正因?yàn)橛辛宋覈t(yī)療保險(xiǎn)近10 年的發(fā)展，才有醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)在的發(fā)展規(guī)模。而且，從近幾年的趨勢(shì)來看，醫(yī)療費(fèi)用的增長速度已經(jīng)超過了基本醫(yī)?；I資的增長速度。

顧雪非指出，很多公眾認(rèn)為我國已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)保，但如果按照世界衛(wèi)生組織提出的“全民健康覆蓋”概念作為衡量標(biāo)準(zhǔn)，其實(shí)我國僅僅是完成了“覆蓋了多少人口”這一維度的全民健康覆蓋。“雖然數(shù)據(jù)顯示當(dāng)前醫(yī)保的覆蓋人群達(dá)95%，但據(jù)2012 年全國社會(huì)保障資金審計(jì)結(jié)果，1086.11 萬人重復(fù)參保；而在覆蓋的服務(wù)廣度和高度方面，我國距‘全民健康覆蓋’還有一定差距?！鳖櫻┓钦f，“全民健康覆蓋”保障范圍應(yīng)該包括健康促進(jìn)、疾病預(yù)防、治療、康復(fù)、緩解，但我國當(dāng)前保障范圍基本是以醫(yī)療為主，健康促進(jìn)、疾病預(yù)防有一部分是放在公共衛(wèi)生體系內(nèi)的，康復(fù)不在保障范圍內(nèi)。“也就是說，我國醫(yī)保只負(fù)責(zé)醫(yī)院這一階段，生病了來到醫(yī)院治療是可以得到保險(xiǎn)報(bào)銷的，如果在醫(yī)院前或醫(yī)院后，就不能得到保險(xiǎn)報(bào)銷，需要患者自付。”顧雪非表示，我國的保障水平只有57%，距80%～85%的理想水平還有相當(dāng)大的距離，而且這個(gè)距離短期內(nèi)難以實(shí)現(xiàn)。

在新農(nóng)合基金支出構(gòu)成中，80%的資金被用于住院補(bǔ)償，門診服務(wù)的比例只有13.2%，其他服務(wù)種類所占的補(bǔ)償比例更是少得可憐。顧雪非說，因?yàn)殚T診補(bǔ)助的報(bào)銷比例比住院比例要低，所以老百姓會(huì)利用住院服務(wù)以便得到更高的補(bǔ)償?！斑B門診服務(wù)報(bào)銷比例都這么低，更不用說預(yù)防等方面了。為什么現(xiàn)在住院率這么高？為什么會(huì)有那么多門診轉(zhuǎn)住院的現(xiàn)象發(fā)生？從資源配置角度來看，就是我國的醫(yī)保制度設(shè)計(jì)存在問題！”顧雪非明確地說。

我國傳統(tǒng)醫(yī)保理念亟需轉(zhuǎn)變

隨著我國人口老齡化進(jìn)程加速，慢性病成為主要疾病負(fù)擔(dān)及基金支出風(fēng)險(xiǎn)，是傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)面臨的主要困境?！搬t(yī)療保險(xiǎn)制度建立以后便形成了保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、需方（老百姓）和供方（醫(yī)院），政府監(jiān)管的‘三角四方’的關(guān)系。”顧雪非認(rèn)為，就是因?yàn)榻⒘说谌剑ūｋU(xiǎn)機(jī)構(gòu)）付費(fèi)機(jī)制，才推高了百姓的醫(yī)療費(fèi)用支出?！斑@是醫(yī)療保險(xiǎn)的負(fù)面作用。雖然醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)百姓治療有保障作用，但卻造成參保人對(duì)自己的健康不那么負(fù)責(zé)了?！鳖櫻┓钦f，醫(yī)療保險(xiǎn)支出風(fēng)險(xiǎn)主要是兩個(gè)方面，一是道德風(fēng)險(xiǎn)，比如騙保、濫用醫(yī)療；二是患病風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)疾病不加控制和管理，正如當(dāng)年美國規(guī)定開車必須系安全帶，在立法之后，雖然出車禍后的死亡率是下降了，但出車禍比例比立法之前更高?！斑@個(gè)道理是一樣的。”顧雪非說。

既然醫(yī)療保險(xiǎn)支出風(fēng)險(xiǎn)明確，那該如何解決？“美國的應(yīng)對(duì)策略是管理式醫(yī)療。”顧雪非說，管理式醫(yī)療指醫(yī)保機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者和其他利益相關(guān)方之間形成的一系列用于控制醫(yī)療費(fèi)用、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的契約和管理手段，包括組建一體化醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行預(yù)期付費(fèi)制度、依據(jù)最佳臨床路徑的使用率審查以及對(duì)參保人員的健康管理等?！搬t(yī)療保險(xiǎn)公司通過自己辦醫(yī)院，或者和醫(yī)院簽定協(xié)議，要求醫(yī)生既要對(duì)醫(yī)院忠誠，又要對(duì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)忠誠，這樣就不會(huì)過度服務(wù)，從而解決騙保和濫用醫(yī)療的問題?！鳖櫻┓沁€指出，奧巴馬醫(yī)改中涉及的保險(xiǎn)計(jì)劃，其實(shí)是要將“促進(jìn)和加強(qiáng)預(yù)防保健性的公共醫(yī)療”作為醫(yī)改的核心內(nèi)容之一，期望通過全面預(yù)防保健，降低或延緩醫(yī)療費(fèi)用過快增長。

此外，顧雪非還提及英國的商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展情況。他說，近年來，英國不斷上漲的醫(yī)療費(fèi)用使健康保險(xiǎn)公司意識(shí)到健康管理的重要性，許多健康保險(xiǎn)公司將保險(xiǎn)保障、健康管理服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)及其供應(yīng)商等資源整合在同一平臺(tái)下，希望通過一系列的健康知識(shí)宣傳、疾病預(yù)防、慢性病管理等方式以達(dá)到阻止病情惡化、控制醫(yī)療費(fèi)用緊張、降低賠付率的目的?！八麄冞€通過深化與NHS的合作或自辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)等方式，增強(qiáng)了風(fēng)險(xiǎn)控制能力。”顧雪非補(bǔ)充道。

“我國傳統(tǒng)的醫(yī)療保險(xiǎn)（包括社會(huì)保障制度）是在工業(yè)化社會(huì)誕生的制度，為了保護(hù)勞動(dòng)力，最后變成全民的保障?！鳖櫻┓钦J(rèn)為，要實(shí)現(xiàn)醫(yī)保制度的可持續(xù)性，理念必須要向健康保障轉(zhuǎn)變。他說：“醫(yī)療保險(xiǎn)過去最重要的功能是分散風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)在要把它提高到更高的目標(biāo)——改善健康，從以醫(yī)生為主體向醫(yī)患互動(dòng)轉(zhuǎn)變，以病癥治療為主向病癥與病因并舉轉(zhuǎn)變?！?/p>

健康保險(xiǎn)能控制中長期醫(yī)療費(fèi)用成本

健康保險(xiǎn)是指保險(xiǎn)公司對(duì)因健康原因?qū)е碌膿p失給付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)，主要有疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失能保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)四大類。中國人民健康保險(xiǎn)集團(tuán)健康管理部副總經(jīng)理董雨星指出，商業(yè)健康保險(xiǎn)在中國發(fā)展較為緩慢，2013 年商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入僅占全保險(xiǎn)行業(yè)的7.84%，而由商業(yè)健康保險(xiǎn)覆蓋的醫(yī)療費(fèi)用更是不足衛(wèi)生總費(fèi)用的1.5%。此外，董雨星還表示，隨著福利剛性成本不斷加大，在政府財(cái)政資源有限的情況下，政府預(yù)算管理的難度也將不斷加大。

福利剛性是指國民對(duì)自己的福利待遇普遍具有只能允許其上升而不能允許其下降的心理預(yù)期。董雨星說：“醫(yī)療保障制度關(guān)乎國民的日常生活，使得具有社會(huì)福利性質(zhì)的醫(yī)療保障制度缺乏彈性，投入只能擴(kuò)大不能縮小，項(xiàng)目只能增加不能減少，水平只能升高不能降低?！倍晷钦J(rèn)為，發(fā)達(dá)國家的社會(huì)福利保障和社會(huì)福利開支逐年攀升，最終使政府財(cái)政不堪重負(fù)，歐美的債務(wù)危機(jī)實(shí)質(zhì)就是高福利危機(jī)的反映。

“我國醫(yī)改的目標(biāo)是逐步降低國民醫(yī)療費(fèi)用的自付比例，這就要求政府承擔(dān)的公共財(cái)政預(yù)算增長不能低于整體社會(huì)醫(yī)療總費(fèi)用的增長水平?！倍晷潜硎?，隨著報(bào)銷比例上升，國民對(duì)醫(yī)保政策的了解和老齡化進(jìn)程加速，農(nóng)民與職工對(duì)醫(yī)療服務(wù)的利用率持續(xù)上升?！?012 年新農(nóng)合政府補(bǔ)貼為財(cái)政收入的1.7%，如醫(yī)療服務(wù)利用率和報(bào)銷比例達(dá)到城鎮(zhèn)職工水平，財(cái)政補(bǔ)貼力度需要達(dá)到5.5%?！倍晷钦f，當(dāng)前，國家鼓勵(lì)商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品提供疾病預(yù)防、慢病管理和健康管理服務(wù)，而上海、天津、珠海等地已經(jīng)對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)購買慢性管理服務(wù)開始實(shí)踐。

“為何更多的醫(yī)療新技術(shù)會(huì)產(chǎn)生于美國？”董雨星說，美國醫(yī)療保險(xiǎn)的資助方式和政府管理都是交給商業(yè)保險(xiǎn)公司來運(yùn)營，而商業(yè)保險(xiǎn)公司在做商業(yè)決策的時(shí)候，一定是從經(jīng)濟(jì)學(xué)上作出最優(yōu)的決策?！耙虼?，他們會(huì)更多地選擇醫(yī)療新技術(shù)，因?yàn)閷?duì)整個(gè)生命周期來講會(huì)降低成本?！倍晷钦f，商業(yè)保險(xiǎn)公司整合受托醫(yī)保基金和自身商業(yè)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，能夠做出和執(zhí)行最有利于中長期醫(yī)療費(fèi)用成本控制的決策。

保險(xiǎn)與健康管理融合是大勢(shì)所趨

正如顧雪非所說那般，保險(xiǎn)公司是不會(huì)亂花一分錢的。那么，誰會(huì)為健康管理服務(wù)買單方？董雨星說，理論上講，“誰受益，誰買單”是最合理、最簡(jiǎn)單的方式，但在中國特定的醫(yī)療體系下，這點(diǎn)做得并不好。“對(duì)于政府來說，他們正在推進(jìn)的具有劃時(shí)代意義的是，加大政府購買服務(wù)力度，按照管辦分開、政事分開要求，鼓勵(lì)有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與各類醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，降低運(yùn)行成本，提升管理效率和服務(wù)質(zhì)量?！倍晷强隙ǖ卣f。

顧雪非則舉例說，美國的WellDoc基于手機(jī)APP 和云端大數(shù)據(jù)收集的糖尿病管理平臺(tái)順利通過FDA 審評(píng)，這也是首個(gè)獲FDA 批準(zhǔn)的可幫助醫(yī)生優(yōu)化開具處方的手機(jī)應(yīng)用。“WellDoc 期待這款A(yù)PP 能減少患者看醫(yī)生的次數(shù)，通過有效控制血糖，減少并發(fā)癥來控制醫(yī)療總費(fèi)用，保險(xiǎn)公司每年為糖尿病診療支付巨額費(fèi)用?！弊詈?，WellDoc 還在示范項(xiàng)目中向未來的支付方展示了使用DiabetesManager 所能帶來的經(jīng)濟(jì)效益：16 例2 型糖尿病患者在使用DiabetesManager 之后的12 個(gè)月內(nèi)，住院和看急診的次數(shù)相較于之前減少了58%。顧雪非透露，在2004 年，許多美國500 強(qiáng)的企業(yè)也將“Bluestar”納入他們員工的健康保險(xiǎn)范疇。

董雨星透露，2014 年人保健康受政府委托，管理醫(yī)療保險(xiǎn)基金超過50 億元，覆蓋23 個(gè)省市的100 多個(gè)城市和地區(qū)，服務(wù)人群1.2 億人。他說，健康保險(xiǎn)是國家大力鼓勵(lì)的方向，對(duì)中國未來醫(yī)療體系將發(fā)揮越來越多的作用，隨著政府逐步放開，管理基金規(guī)模和覆蓋人群將進(jìn)一步擴(kuò)大。

“要做更有成本效果、更加經(jīng)濟(jì)的行為，因?yàn)槲覈尼t(yī)保基金永遠(yuǎn)是不足的，這就是為什么存在衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)這門學(xué)科的原因?！鳖櫻┓钦J(rèn)為，健康保障的作用是可以提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?，醫(yī)保、移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)與健康管理三者的融合是大勢(shì)所趨，而醫(yī)保可能是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療和健康管理的潛在付費(fèi)方。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療是改善健康管理效果的工具，將來肯定會(huì)發(fā)生更大的作用。而三者融合則會(huì)建立更加科學(xué)的支付制度，重構(gòu)更合理、高效的診療體系。顧雪非說：“商業(yè)健康保險(xiǎn)是有動(dòng)力做這些事情的，可是，僅有商業(yè)健康保險(xiǎn)參與是不夠的，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)也應(yīng)積極探索?！?/p>