公民逝世后器官捐獻(xiàn)腎移植術(shù)后股骨頭壞死患者的護(hù)理體會(huì)

胡正斌，周鑫，葉啟發(fā)，2，汪冕（. 武漢大學(xué)中南醫(yī)院，武漢大學(xué)肝膽疾病研究院，移植醫(yī)學(xué)技術(shù)湖北省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，湖北 武漢 4007；2. 中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院，衛(wèi)生部移植醫(yī)學(xué)工程技術(shù)研究中心，湖南 長(zhǎng)沙 400；.武漢大學(xué)HOPE護(hù)理學(xué)院，湖北武漢 4007）

股骨頭壞死是腎移植術(shù)后一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，威脅著患者的生活質(zhì)量，它的發(fā)生與糖皮質(zhì)激素之間有著密切的關(guān)系。國(guó)外有研究報(bào)道，股骨頭壞死的發(fā)生率為3%～41%，其中85%為雙側(cè)髖關(guān)節(jié)病變［1］。近年來，由于免疫方案的改變，臨床上激素的用量趨于減少，抗免疫排斥藥物也得到了改良，加上腎移植術(shù)式的成熟和腎移植術(shù)后病情隨訪和復(fù)查的開展，股骨頭壞死的發(fā)病率呈現(xiàn)出下降的趨勢(shì)，但是患者之間存在著個(gè)體差異，因此對(duì)激素的敏感程度也有所不同，這成為影響激素性股骨頭壞死發(fā)生的重要因素［2］。當(dāng)前，公民逝世后器官捐獻(xiàn)（donation after citizen's death， DCD）成為我國(guó)器官捐獻(xiàn)的唯一合法渠道。武漢大學(xué)中南醫(yī)院作為我國(guó)首家獲得DCD移植資質(zhì)的醫(yī)院，所進(jìn)行的腎移植均為DCD供腎腎移植。2010年3月至2015年1月，在武漢大學(xué)中南醫(yī)院完成DCD供腎腎移植術(shù)的患者中，先后有6例發(fā)生了股骨頭壞死，經(jīng)綜合護(hù)理干預(yù)后，患者的并發(fā)癥得到了良好控制。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

6例DCD供腎腎移植術(shù)后股骨頭壞死患者中，男性5例，女性1例；中位年齡45.6 （38.0～54.0）歲。術(shù)后均采用聯(lián)合用藥方式進(jìn)行抗排斥反應(yīng)治療，包括潑尼松5 mg、1次/日，他克莫司3～5 mg、2次/日，五酯膠囊11.25 mg、1次/日，百令膠囊2.5 g、3次/日，嗎替麥考酚酯（驍悉）750 mg、2次/日?；颊叻妹庖咭种苿r(shí)間均超過1年，所應(yīng)用的糖皮質(zhì)激素為潑尼松。

在股骨頭壞死發(fā)生后，本組6例患者中4例采取中醫(yī)四聯(lián)順次療法，2例采取放射介入療法。接受中醫(yī)四聯(lián)順次療法的患者在治療15～2天后，疼痛得到緩解；接受放射介入療法的患者在治療3～6天后，疼痛得到緩解。兩種治療后，患者髖屈伸功能均明顯改善，生活質(zhì)量得到了提高，對(duì)治療效果表示滿意。

2 護(hù) 理

2.1 心理護(hù)理：腎移植術(shù)后患者一旦發(fā)生股骨頭壞死，將會(huì)嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。由于該并發(fā)癥治療周期長(zhǎng)、費(fèi)用高、療效差，患者常出現(xiàn)不同程度的焦慮、悲觀、抑郁等情緒，甚至有悲觀厭世、絕望、拒絕治療等負(fù)性心理［3］。因此，明確腎移植術(shù)后患者股骨頭壞死臨床特點(diǎn)及相關(guān)危險(xiǎn)因素，并對(duì)其進(jìn)行早期放置尤為重要。經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資護(hù)士組織患者及家屬集中講解該病的可治愈性，邀請(qǐng)?jiān)l(fā)生此并發(fā)癥，經(jīng)治療和護(hù)理后現(xiàn)恢復(fù)良好的患者作為成功病例現(xiàn)身說法，使正在遭受股骨頭壞死困擾的患者樹立信心，從而全身心配合治療和護(hù)理。通過積極的心理干預(yù)，患者對(duì)腎移植術(shù)后股骨頭壞死這一并發(fā)癥有了較好的認(rèn)識(shí)，提高了患者對(duì)治療和護(hù)理的依從性。

2.2 飲食護(hù)理：研究表明，長(zhǎng)期飲酒和長(zhǎng)期食用高脂肪食物會(huì)增加股骨頭壞死發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)［4-5］。因此，護(hù)士必須告知患者飲酒和進(jìn)食高脂肪食物與股骨頭壞死之間的關(guān)系，囑患者在接受DCD供腎腎移植術(shù)后禁酒；當(dāng)患者存在酒精依賴時(shí)，護(hù)士和患者一起制定計(jì)劃來協(xié)助患者戒酒，同時(shí)尋求患者家屬及其他專業(yè)人員的幫助。指導(dǎo)患者食用高熱量、高蛋白、高維生素、易消化和低脂肪食物。由于大豆、花生等植物性蛋白在人體內(nèi)代謝后會(huì)產(chǎn)生大量的胺類物質(zhì)，加重腎臟的負(fù)擔(dān)，因此要減少食用植物性蛋白，多食動(dòng)物性優(yōu)質(zhì)蛋白，如魚、禽、蛋等。發(fā)生股骨頭壞死的患者還應(yīng)注意加強(qiáng)補(bǔ)鈣，增加維生素D3的攝入，促進(jìn)鈣離子吸收，以利于壞死骨的修復(fù)。

2.3 康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練指導(dǎo)：指導(dǎo)患者在床上練習(xí)股四頭肌等長(zhǎng)收縮，仰臥直體抬高、足背趾伸屈運(yùn)動(dòng)；行膝或髖屈伸，每天3～4次，第1～3天每次3～5分鐘，以后每次5～10分鐘，防止肌肉廢用性萎縮，1周后每天1～2次，每次5～10分鐘。扶拐下地活動(dòng)，視恢復(fù)狀況逐漸增加活動(dòng)次數(shù)及適當(dāng)延長(zhǎng)活動(dòng)時(shí)間?？祻?fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練要循序漸進(jìn)，運(yùn)動(dòng)過程中避免患肢負(fù)重，以免引起股骨頭塌陷。在康復(fù)鍛煉時(shí)務(wù)必保護(hù)好移植腎臟，防止移植腎受到擠壓而形成腎動(dòng)脈血栓，導(dǎo)致移植腎壞死［6］。

2.4 護(hù)理隨訪：電話隨訪是護(hù)士為出院后的患者提供延續(xù)性護(hù)理的重要方式［8］。通過電話隨訪，護(hù)士可以為患者提供及時(shí)有效的疾病和健康相關(guān)信息，還可以給予其心理支持，從而提高患者的自我護(hù)理能力和出院后的生存質(zhì)量［7-9］。本院自2012年6月30日建立隨訪中心以來，護(hù)理隨訪成為本科室的特色項(xiàng)目。主要以責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行定期電話隨訪的方式，追蹤了解患者的病情狀況，并建立隨訪記錄表記錄隨訪結(jié)果，根據(jù)結(jié)果對(duì)患者現(xiàn)狀進(jìn)行評(píng)估，并提醒和安排患者來醫(yī)院復(fù)查。

3 討 論

糖皮質(zhì)激素引起的股骨頭壞死發(fā)病率占非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的首位，并有繼續(xù)增高的趨勢(shì)，最近有研究顯示，糖皮質(zhì)激素可能通過造成機(jī)體脂肪代謝紊亂而引起股骨頭血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致其缺血壞死［10-11］。股骨頭壞死可以發(fā)生在腎移植術(shù)后早期，據(jù)Kubo等［13］報(bào)道，首次發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死的平均時(shí)間為4.5個(gè)月，最早發(fā)現(xiàn)時(shí)間為術(shù)后第6周。本組6例患者發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死的平均時(shí)間為10個(gè)月。股骨頭壞死是腎移植術(shù)后難以治療的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，近年來隨著醫(yī)療和護(hù)理水平的提高，該并發(fā)癥的發(fā)生率由過去10%以上［12-13］下降到了1%左右［2，14］。盡管腎移植后股骨頭壞死的發(fā)生率大幅下降，然而一旦發(fā)生，會(huì)給患者帶來巨大的痛苦和損失。喬良偉等［15］通過回顧性分析，將心臟死亡器官捐獻(xiàn)供腎與傳統(tǒng)尸體供腎兩種方式的腎移植臨床效果進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)DCD供腎腎移植術(shù)后患者的恢復(fù)情況不如傳統(tǒng)尸體供腎理想；而且在圍手術(shù)期內(nèi)，DCD供腎腎移植患者的移植物功能延遲恢復(fù)（DGF）、急性排斥反應(yīng)（AR）、感染、移植腎切除等并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率也顯著高于傳統(tǒng)尸體供腎的腎移植患者?？梢?，在為DCD供腎腎移植患者進(jìn)行術(shù)后護(hù)理時(shí)更應(yīng)慎重和細(xì)致。

4 小 結(jié)

盡管當(dāng)前我國(guó)腎移植術(shù)后股骨頭壞死的發(fā)生率有所下降，但是它仍是嚴(yán)重影響腎移植患者生活質(zhì)量的重要因素。從本組病例中筆者體會(huì)到，通過優(yōu)質(zhì)的護(hù)理干預(yù)，給予患者心理支持、健康教育、康復(fù)指導(dǎo)和護(hù)理隨訪，可有效控制并發(fā)癥，緩解股骨頭壞死給DCD供腎腎移植患者帶來的痛苦，防止病情進(jìn)一步發(fā)展，促進(jìn)患者軀體功能和心理狀況最大程的恢復(fù)；密切的護(hù)理隨訪也可以及時(shí)了解患者的病情變化，指導(dǎo)患者采取預(yù)防并發(fā)癥復(fù)發(fā)的措施，督促患者定期到醫(yī)院復(fù)查。