心室輔助15個(gè)月后行原位心臟移植1例報(bào)告

陳洪磊，孔祥榮，王凱，朱宇翔，王金山，周巍，柴軍武（天津市第一中心醫(yī)院心血管外科，天津 300192）

1 臨床病例

1.1 基本資料

患者男性，34歲，主因“活動(dòng)后胸悶憋氣2年”入院。入院15個(gè)月患者前因“擴(kuò)張性心肌病”行Assitt5 左心室輔助+埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）植入。術(shù)后長(zhǎng)期服用地高辛強(qiáng)心，呋塞米及螺內(nèi)酯利尿，拜阿司匹林、華法林、潘生丁抗血小板治療?；颊哐蜑镺型。

1.2 入院查體：患者發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自主體位，意識(shí)清楚，查體合作。體溫37℃，脈搏99次/分，呼吸22次/分，血壓145 / 92 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）；全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，皮膚、鞏膜無(wú)黃染，瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在；氣管居中，頸靜脈充盈，肝頸靜脈回流征陰性（-）；前胸可見縱行手術(shù)瘢痕，雙肺呼吸音清，心音聽診為連續(xù)機(jī)械性雜音；右上腹可見管狀物穿出，以無(wú)菌敷料覆蓋；腹軟，無(wú)壓痛反跳痛，肝脾肋緣下未觸及，雙下肢水腫（-）。

1.3 術(shù)前檢查：心臟超聲提示左心增大，左心功能減低，二尖瓣關(guān)閉不全。胸部CT提示雙肺多發(fā)局限不張，心臟術(shù)后改變，心影增大。腹部超聲提示肝膽胰脾未見異常。泌尿系統(tǒng)超聲提示右腎輕度腎積水。頸部血管超聲提示右側(cè)頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈管徑偏細(xì)。上肢血管超聲提示未見明顯異常。

1.4 手術(shù)過(guò)程：在確定無(wú)明確手術(shù)禁忌證后，患者于全麻體外循環(huán)下行原位心臟移植，術(shù)中置入Swan-Ganz導(dǎo)管、測(cè)量肺動(dòng)脈壓力23 / 10 mmHg。供體與受體血型一致，熱缺血時(shí)間8分鐘。術(shù)中首先游離病心，建立體外循環(huán)，待轉(zhuǎn)機(jī)以后取出Assitt5左心室輔助體內(nèi)部分。切除病心，以雙腔靜脈法行原位心臟移植。縫合皮膚切口后，將Assitt5左心室輔助體外部分由體表離斷（部分導(dǎo)線留在體內(nèi)）。

1.5 預(yù)后：于手術(shù)后第三天在呼吸機(jī)輔助下患者呼吸循環(huán)穩(wěn)定，血?dú)夥治鰸M意，給予脫機(jī)。脫機(jī)后患者呼吸頻率加快，拔管后患者出現(xiàn)呼吸困難，呼吸頻率為40～50次/分，查體出現(xiàn)腹部反常呼吸。急查血?dú)夥治鎏崾径趸挤謮海≒aCO2）57 mmHg，氧分壓142 mmHg，給予無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣輔助，患者不能耐受，出現(xiàn)心率加快、血壓升高，給予再次氣管插管。查床旁胸片提示右側(cè)膈肌上抬至第6肋水平，左側(cè)膈肌上抬至第5肋間水平。于術(shù)后第6天行氣管切開，繼續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸，間斷脫機(jī)，進(jìn)行呼吸功能鍛煉，于術(shù)后第30天完全脫離呼吸機(jī)，手術(shù)后35天出院。

2 討 論

1975年Norman將心室輔助裝置應(yīng)用于等待心臟移植的患者，并成功地為患者進(jìn)行了心臟移植手術(shù)，這是世界首例應(yīng)用心室輔助裝置支持作為心臟移植過(guò)渡成功的報(bào)道。國(guó)內(nèi)關(guān)于心室輔助后心臟移植的成功病例鮮有報(bào)道，肖學(xué)鈞等［1］報(bào)道國(guó)產(chǎn)雙心室輔助裝置-羅葉泵用于心臟移植過(guò)渡支持1例，但患者術(shù)后13天死于感染及多器官功能衰竭。由于植入心室輔助裝置需要開胸，給二次開胸行心臟移植增加困難，心包廣泛粘連，且術(shù)前應(yīng)用3種抗血小板藥物，術(shù)中失血量較多。Awad［2］等總結(jié)發(fā)現(xiàn)，對(duì)于既往行心室輔助裝置（VAD）的患者接受心臟移植手術(shù)，術(shù)中體外循環(huán)時(shí)間及輸血量較既往無(wú)開胸手術(shù)史患者明顯增加，因此充足的血液供應(yīng)是手術(shù)順利進(jìn)行的保證。本患者心臟移植術(shù)后胸片提示左側(cè)膈肌位于第5肋間隙，較術(shù)前抬高，并出現(xiàn)呼吸困難、腹部反常呼吸，考慮左側(cè)膈神經(jīng)麻痹，經(jīng)過(guò)呼吸機(jī)輔助、呼吸功能鍛煉，患者逐漸恢復(fù)，提示膈神經(jīng)麻痹是心室輔助后行心臟移植的并發(fā)癥之一，應(yīng)給予重視。