腹腔鏡下胃遠(yuǎn)端癌根治術(shù)三角吻合2例

朱正明，孫慧慧，范慧倩，肖柔柔

(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院胃腸外科，南昌 330006)

腹腔鏡下胃遠(yuǎn)端癌根治術(shù)三角吻合2例

朱正明，孫慧慧，范慧倩，肖柔柔

(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院胃腸外科，南昌 330006)

目的探討三角吻合術(shù)在腹腔鏡下胃遠(yuǎn)端癌根治術(shù)中的可行性。方法對(duì)2例胃癌患者行腹腔鏡下胃遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)，術(shù)中采用三角吻合術(shù)。結(jié)果2例手術(shù)均順利完成，無(wú)中轉(zhuǎn)腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)或開(kāi)腹。手術(shù)時(shí)間分別為138、132 min，吻合時(shí)間分別為18、20 min，術(shù)中出血量分別為40、30 mL。術(shù)后2～3 d患者排氣且能下床活動(dòng)，住院時(shí)間分別為11、12 d。術(shù)后患者未出現(xiàn)吻合口出血、吻合口狹窄或吻合口瘺、胃排空障礙、腸梗阻、肺部感染等并發(fā)癥。結(jié)論在臨床進(jìn)行腹腔鏡下胃遠(yuǎn)端癌根治術(shù)時(shí)可行三角吻合術(shù)。

三角吻合術(shù)； 胃癌； 腹腔鏡

相對(duì)于傳統(tǒng)的開(kāi)腹胃癌根治術(shù),腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)顯然具有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)而且已被廣泛應(yīng)用于早期胃癌[1]。盡管如此，腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)仍需要在腹部取輔助切口，如在腹腔吻合僅需擴(kuò)大臍部穿刺孔將標(biāo)本從臍下切口取出即可，三角吻合術(shù)即是一種完全腹腔鏡下腹腔內(nèi)完成吻合的一種方式，從而進(jìn)一步減小腹部切口，相應(yīng)地減少手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷。

1 資料與方法

1.1 病例資料

1)患者女性，49歲，因“上腹部隱痛不適7年，燒灼樣疼痛1月”于2013年10月1日來(lái)南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院就診。既往有胃潰瘍病史，外院胃鏡病理提示胃竇腺癌。查體：無(wú)貧血面容，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，腹平，上腹部輕壓痛無(wú)反跳痛，肝脾肋下未觸及，直腸指檢盆地未觸及腫塊及結(jié)節(jié)。入院查全腹部CT提示未見(jiàn)胃周淋巴腫大及明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；胃鏡示胃竇后壁凹凸不平、有線狀淺潰瘍，范圍2.0 cm×1.8 cm，病理報(bào)告示胃竇低分化腺癌。其余術(shù)前檢查如血常規(guī)、血生化、凝血四項(xiàng)、胸部X片、心電圖等無(wú)明顯異常。術(shù)中腔鏡探查未見(jiàn)明顯轉(zhuǎn)移，胃表面未見(jiàn)腫塊、胃周無(wú)腫大淋巴結(jié)。術(shù)后病理示：胃竇低分化腺癌，侵及黏膜下層，兩切緣未見(jiàn)癌累及，小彎側(cè)找及淋巴結(jié)22枚未見(jiàn)轉(zhuǎn)移。

2)患者男性，49歲，因“左上腹部隱痛不適1月，加重1周”于2013年12月20日入院。門診胃鏡示胃體、胃角交界處3.0 cm×3.0 cm潰瘍，底部堅(jiān)硬，質(zhì)地脆；病理結(jié)果提示胃角中分化腺癌。查體：無(wú)貧血面容，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，腹平，無(wú)明顯壓痛、無(wú)反跳痛，肝脾肋下未觸及，直腸指檢盆地未觸及腫塊及結(jié)節(jié)。入院查全腹部CT提示無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及局部廣泛轉(zhuǎn)移，術(shù)前檢查如血常規(guī)、血生化、凝血四項(xiàng)、胸部X線片、心電圖等無(wú)明顯異常。術(shù)中腔鏡探查未見(jiàn)明顯轉(zhuǎn)移，胃表面未見(jiàn)腫塊、胃周無(wú)腫大淋巴。術(shù)后病理示：(胃)低-中分化腺癌，侵及胃壁淺肌層，手術(shù)切緣未見(jiàn)癌組織累及，小彎側(cè)找及淋巴結(jié)21枚及大彎側(cè)淋巴結(jié)1枚均未見(jiàn)轉(zhuǎn)移。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前準(zhǔn)備同常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)，采用氣管插管全身麻醉。患者取平臥分腿位，于臍下置入10 mm Trocar為觀察孔，左側(cè)腋前線肋緣下2 cm置入12 mm Trocar為主操作孔，右側(cè)腋前線肋緣下2 cm、左、右鎖骨中線平臍上2 cm，分別置入5 mm Trocar作輔助操作孔。在腹腔鏡下完成胃的游離和淋巴結(jié)清掃后，用直線切割閉合器分別切斷十二指腸及胃大部。將標(biāo)本裝入標(biāo)本袋后，分別于殘胃大彎側(cè)及十二指腸后壁打開(kāi)一個(gè)小孔。張開(kāi)直線切割閉合器分別伸入小孔將十二指腸與殘胃閉合。最后再用直線切割閉合器將殘胃與十二指腸的共同開(kāi)口閉合，完成腔鏡下的消化道重建。擴(kuò)大臍部切口，將標(biāo)本從臍下切口取出[2-3]。

2 結(jié)果

2例手術(shù)均順利完成，無(wú)中轉(zhuǎn)腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)或開(kāi)腹。手術(shù)時(shí)間分別為138、132 min，吻合時(shí)間分別為18、20 min，術(shù)中出血量分別為40、30 mL。術(shù)后2～3 d患者排氣且能下床活動(dòng)，住院時(shí)間分別為11、12 d。術(shù)后患者未出現(xiàn)吻合口出血、吻合口狹窄或吻合口瘺、胃排空障礙、腸梗阻、肺部感染等并發(fā)癥，無(wú)術(shù)后死亡。

3 討論

自1994年Kitano等[4]首次報(bào)道腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃大部分切除術(shù)病例后，腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)已被廣泛應(yīng)用于早期胃癌，并被證明具有明顯優(yōu)勢(shì)，包括較小切口、較少侵襲以及更高的安全性[5-8]。盡管如此，腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)仍然需要額外做一長(zhǎng)約6～8 cm的小切口用于進(jìn)行直視下操作，以完成吻合。利用三角吻合技術(shù)在內(nèi)鏡下進(jìn)行吻合后，可減小這一小切口，相應(yīng)地減少創(chuàng)傷，提高患者恢復(fù)速度。術(shù)中所用的吻合時(shí)間長(zhǎng)度越大，腸胃充血機(jī)會(huì)越大，可能會(huì)導(dǎo)致吻合口瘺[9]。相對(duì)于直視下完成消化道重建，在完全腹腔鏡行三角吻合術(shù)似乎對(duì)技術(shù)操作要求更高，但是，如果手術(shù)操作者完成對(duì)三角吻合術(shù)的學(xué)習(xí)曲線以及提高手術(shù)操作熟練程度，在內(nèi)鏡進(jìn)行精確控制腹腔鏡下使用線性訂書(shū)機(jī)，則是一個(gè)簡(jiǎn)單和省時(shí)的操作方式，可明顯減少吻合時(shí)間。

使用吻合器簡(jiǎn)便了操作過(guò)程，但它不能避免吻合口瘺等吻合口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。在直視消化道吻合時(shí)對(duì)吻合口進(jìn)行間斷手術(shù)吻合可減少吻合口瘺的概率，而鏡下手工吻合難度大，進(jìn)針時(shí)較難掌握好針距和邊距，且鏡下打結(jié)操作難度較高，可能存在吻合口瘺和吻合口狹窄的隱患。另一方面，吻合口瘺與吻合口的張力及血供密切相關(guān)，在實(shí)行三角吻合時(shí)需要充分游離十二指腸，以便吻合器在腹腔內(nèi)操作，減少吻合口張力。本組2例患者手術(shù)均順利完成，且術(shù)后完全康復(fù)，無(wú)手術(shù)并發(fā)癥。提示三角吻合術(shù)可適用于腹腔鏡下胃遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)。雖然本組病例量少，對(duì)患者術(shù)后近遠(yuǎn)期效果不足以進(jìn)行對(duì)照統(tǒng)計(jì)分析，但這為以后開(kāi)展三角吻合術(shù)奠定了基礎(chǔ)。

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(責(zé)任編輯：鐘榮梅)

2014-12-29

R656.6+1； R735.2

A

1009-8194(2015)12-0034-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.12.014