精神衛(wèi)生服務(wù)之精神分裂癥臨床綜合研究述評

【摘要】健康服務(wù)類研究在西方國家歷史悠久，一方面服務(wù)類研究結(jié)果為醫(yī)療服務(wù)的改革提供理論依據(jù)，另一方面對精神衛(wèi)生服務(wù)措施尤其是新的干預(yù)措施進(jìn)行科學(xué)評估，用數(shù)據(jù)分析利弊。本專題針對精神分裂癥這一精神?？漆t(yī)院最常見的病種從住院患者的治療效果、生活質(zhì)量、自知力、住院周期和家庭負(fù)擔(dān)幾個(gè)方面探討如何在現(xiàn)有的條件下更好地為精神分裂癥患者服務(wù)。

文獻(xiàn)標(biāo)識碼: A

doi:10．11886/j．issn．1007-3256．2015．04．001

精神衛(wèi)生服務(wù)是提供有效精神衛(wèi)生干預(yù)的各種措施 ［1］。隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和健康觀念的轉(zhuǎn)變，精神障礙作為我國重大的公共衛(wèi)生問題，引起了社會各界的廣泛關(guān)注。實(shí)現(xiàn)精神衛(wèi)生癥狀與計(jì)劃中所規(guī)定的藍(lán)圖和目標(biāo)是結(jié)局評估的重點(diǎn)，評估的內(nèi)容主要是精神衛(wèi)生結(jié)局，如是否提高了目標(biāo)人群的精神健康水平、公眾對精神衛(wèi)生的重視程度、精神障礙患者的就診率和治療率等。除此之外，結(jié)局評價(jià)可能還需要包括一些其他的內(nèi)容(如成本－效益等經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo))以幫助政策制定部門總結(jié)經(jīng)驗(yàn)及教訓(xùn)，制定更合適的精神衛(wèi)生政策和計(jì)劃 ［2］。

健康服務(wù)類研究( Health Service Research)在西方國家歷史悠久，一方面服務(wù)類研究結(jié)果為醫(yī)療服務(wù)的改革提供理論依據(jù)，另一方面對精神衛(wèi)生服務(wù)措施尤其是新的干預(yù)措施進(jìn)行科學(xué)評估，用數(shù)據(jù)分析利弊。精神衛(wèi)生服務(wù)類研究( Mental Health Service Research)在發(fā)達(dá)國家盛極一時(shí)，精神衛(wèi)生服務(wù)人員、公共衛(wèi)生人員、社區(qū)工作者、政府相關(guān)機(jī)構(gòu)管理人員和醫(yī)學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)人員等均積極參與，為西方精神醫(yī)學(xué)服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變和服務(wù)質(zhì)量的提高做出了重要貢獻(xiàn)。

耶魯大學(xué)醫(yī)學(xué)院精神科和公共衛(wèi)生系Robert Rosenheck教授是其中的翹楚之一，從事精神衛(wèi)生服務(wù)研究近40年，發(fā)表了600多篇相關(guān)論著。2012 年Rosenheck教授應(yīng)聘為廣州市腦科醫(yī)院客座教授，指導(dǎo)課題組開展精神衛(wèi)生服務(wù)類研究，取得了一系列研究成果。本專題針對精神分裂癥這一精神?？漆t(yī)院最常見的病種從醫(yī)療、住院周期和家庭負(fù)擔(dān)幾個(gè)方面探討如何在現(xiàn)有的條件下能夠更好地為精神分裂癥患者服務(wù)。

第一，在臨床特征方面，精神分裂癥的種種影響因素中，性別差異常為臨床工作者所關(guān)注。有研究報(bào)道，精神分裂癥患者的起病年齡、臨床表現(xiàn)、演變及預(yù)后在不同性別間均呈現(xiàn)不同的特點(diǎn) ［3－4］。研究發(fā)現(xiàn)女性精神分裂癥患者抑郁癥狀在急性發(fā)作期和治療緩解期均較突出，且女性患者治療過程中出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)的概率較男性更高，提示在女性精

作者單位: 510370廣州市惠愛醫(yī)院(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院)

通信作者:何紅波，E－mail: vglut2@126．com神分裂癥患者的治療中需要特別關(guān)注和控制抑郁情緒、預(yù)防副反應(yīng)。

另一方面，精神分裂癥患者合并使用丙戊酸鹽、碳酸鋰等心境穩(wěn)定劑治療較為常見 ［5－6］。心境穩(wěn)定劑可增強(qiáng)抗精神病藥的抗精神癥狀作用，改善陰性癥狀;丙戊酸鹽可提升情緒，有助于減輕精神分裂癥患者的持續(xù)激越癥狀 ［7］。調(diào)查提示當(dāng)精神分裂癥患者存在興奮、激越癥狀及時(shí)使用小劑量心境穩(wěn)定劑有利于患者情緒穩(wěn)定，控制沖動(dòng)行為，并無明顯不良反應(yīng)。初步分析我院住院精神分裂癥患者中合并使用心境穩(wěn)定劑的現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)合并心境穩(wěn)定劑治療對精神分裂癥患者的興奮沖動(dòng)攻擊行為有效，但不影響總體癥狀改善，且對生活質(zhì)量和自知力可能有負(fù)面影響，故使用前應(yīng)謹(jǐn)慎評估。

第二，自知力喪失在臨床上可作為判斷精神病的指標(biāo)之一，在診斷、鑒別診斷，療效預(yù)測、治療依從性及預(yù)后評估等方面具有重要意義。自知力的構(gòu)成要素有以下三方面:①知道自己有精神病;②認(rèn)識到需要應(yīng)用抗精神病藥治療;③知道出現(xiàn)的癥狀是精神疾病所引起 ［8］。通常解釋精神分裂癥患者自知力障礙有以下4種模式:①精神動(dòng)力學(xué)模式，認(rèn)為患者否定自己的疾病是一種自我防衛(wèi)機(jī)制;②神經(jīng)學(xué)模式，把自知力缺失看作是知覺功能損害，如同頂葉受損后的“疾病感失認(rèn)”;③臨床模式，把自知力缺失看作一個(gè)癥狀，是構(gòu)成疾病的部分;④認(rèn)識模式，將自知力作為患者對精神癥狀屬性進(jìn)行歸因的概念。自知力缺乏是精神病理癥狀中的常見癥狀，在住院治療過程中，急性精神癥狀治療效果好，但精神病患者所有精神癥狀的消失不等于自知力完全恢復(fù)，而自知力恢復(fù)并不一定意味著精神癥狀完全消失。因此，對臨床醫(yī)生而言，應(yīng)正確認(rèn)識自知力在精神病患者中的廣泛存在，隨著精神癥狀的緩解，患者的自知力不一定隨之改善。

目前專科醫(yī)院精神分裂癥患者的住院治療周期

普遍較長，我院通常在60天左右，2014年《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》立法后，隨著醫(yī)保政策逐步從按日收費(fèi)調(diào)整為按病種按次收費(fèi)，住院周期可能會出現(xiàn)較大幅度下降。在這種背景下，有部分醫(yī)生擔(dān)心住院周期大幅縮短，患者出院時(shí)自知力恢復(fù)未達(dá)到理想狀態(tài)，增加了疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。本課題組研究發(fā)現(xiàn)患者出院時(shí)的自知力主要受精神癥狀影響，超長住院對患者治療恢復(fù)沒有顯著的影響。因此，新形勢下適度縮短住院周期對患者自知力恢復(fù)可能并不會產(chǎn)生負(fù)面影響。

第三，生活質(zhì)量評估的產(chǎn)生是醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變的結(jié)果?，F(xiàn)代康復(fù)評估的重點(diǎn)已經(jīng)不局限于疾病本身，而是從生理、心理、社會功能等方面全面評估精神疾病不同治療方法的療效和預(yù)后 ［9］。精神分裂癥患者接受藥物治療會對生活質(zhì)量產(chǎn)生影響，有研究認(rèn)為，抗精神病藥物在緩解精神癥狀的同時(shí)，也可能因其藥物的不良反應(yīng)給患者的生活質(zhì)量帶來不利影響，最終影響患者的社會功能而達(dá)不到真正的痊愈 ［10］。Vorugafio等 ［11］對服用非典型抗精神病藥物與傳統(tǒng)抗精神病藥物治療6個(gè)月以上的精神分裂癥患者生活質(zhì)量的觀察發(fā)現(xiàn)，非典型抗精神病藥物明顯改善患者的生活質(zhì)量和心理社會功能，尤其是主觀感覺和耐受性。另外，精神分裂癥患者的認(rèn)知功能損害現(xiàn)已視為持久的核心癥狀，利培酮、奧氮平等非典型抗精神病藥物能改善患者認(rèn)知功能，也會對患者的心理健康、社會功能維度改善較好，提高生活質(zhì)量。

精神疾病的治療越來越關(guān)注患者的生活質(zhì)量，生活質(zhì)量的影響因素較多，本課題組分析了患者藥物治療的態(tài)度對患者主觀生活質(zhì)量的影響，發(fā)現(xiàn)精神分裂癥患者的藥物治療態(tài)度越積極，其生活質(zhì)量越好，提示在臨床工作中可以通過心理治療、健康教育等綜合干預(yù)措施改變其藥物治療態(tài)度，進(jìn)而提高患者的生活質(zhì)量。

第四，精神分裂癥由于其特有的臨床表現(xiàn)、受社會歧視、當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)的局限等對家庭其他成員帶來了巨大的負(fù)擔(dān)，包括軀體、心理和經(jīng)濟(jì)等方面 ［12］。而國內(nèi)對這些方面的關(guān)注度明顯不夠，本課題組查閱了精神分裂癥患者家庭負(fù)擔(dān)的相關(guān)文獻(xiàn)，做一個(gè)綜述性分析，希望更多的精神科從業(yè)人員以及其他社會群體能夠更多地關(guān)注精神疾病的家庭負(fù)擔(dān)，為精神疾病患者家屬這一相對隱性的弱勢群體給予更多的社會關(guān)注和支持。

總之，國內(nèi)目前處于醫(yī)療改革的關(guān)鍵期，精神衛(wèi)生服務(wù)同樣面臨著諸多待革新之處。如何在現(xiàn)有的醫(yī)療條件下更好地服務(wù)患者，更甚者，如何為精神衛(wèi)生服務(wù)變革提供科學(xué)的參考依據(jù)，都需要開展更多的精神衛(wèi)生服務(wù)類研究。希望本組研究結(jié)果能夠?qū)εR床服務(wù)質(zhì)量的提升提供參考。