白血病患者PICC置管常見并發(fā)癥的護(hù)理研究進(jìn)展

李衛(wèi)英

（復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院，上海 200240）

白血病患者PICC置管常見并發(fā)癥的護(hù)理研究進(jìn)展

李衛(wèi)英

（復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院，上海 200240）

白血病患者；PICC置管；并發(fā)癥；護(hù)理

經(jīng)外周靜脈穿刺的中心靜脈置管（peripherally inserted central catheter，PICC）雖為患者及臨床護(hù)理帶來諸多方便，但仍有其相應(yīng)的并發(fā)癥，如長期留置可引起機(jī)械性或血栓性靜脈炎、導(dǎo)管異位、導(dǎo)管脫出、導(dǎo)管堵塞等［1］，若處理不當(dāng)可給患者帶來肉體和精神上的痛苦以及經(jīng)濟(jì)上的損失，甚至可能引起醫(yī)患糾紛。白血病患者常需要靜脈輸入大量化療藥物，這些化療藥物刺激性較強(qiáng)，且由于患者血小板低［2］、粒細(xì)胞減少，自身免疫功能低下［3］，血粘度高［4］，且經(jīng)常需靜脈輸注高濃度營養(yǎng)液體及血液制品等因素，常出現(xiàn)置管后穿刺點滲血、導(dǎo)管相關(guān)感染、導(dǎo)管堵塞、非感染性靜脈炎等并發(fā)癥?，F(xiàn)就白血病患者PICC置管常見并發(fā)癥的原因及預(yù)防護(hù)理措施綜述如下。

1 白血病患者PICC置管常見并發(fā)癥

1.1 穿刺點出血 白血病患者存在血小板減少、血小板功能異常、凝血因子減少及白血病細(xì)胞浸潤等對血管損傷的不利因素。PICC穿刺點滲血是最為常見的并發(fā)癥，出血率高達(dá)100%［5］。孟祥鋒等［6］認(rèn)為，血小板減少、焦慮及穿刺前單純輸注紅細(xì)胞均可引起PICC穿刺點持續(xù)滲血。同時，置管時穿刺鞘管針較粗可致局部血管損傷較大，以及壓迫方法不當(dāng)，壓迫時間、壓迫力度不夠等，均可引起穿刺點滲血［7］。

1.2 導(dǎo)管相關(guān)感染 導(dǎo)管相關(guān)性感染是長期進(jìn)行靜脈置管的重要并發(fā)癥［8］。PICC導(dǎo)管相關(guān)的感染主要有3種類型：局部感染、隧道感染和導(dǎo)管相關(guān)的血流感染（CR BSI）［9］。治療過程中大劑量的化療藥、廣譜抗菌藥、激素、免疫抑制劑等的使用，使患者免疫功能進(jìn)一步下降，如置管及維護(hù)過程中違反無菌原則，極易誘發(fā)感染［10-11］。PICC導(dǎo)管管腔內(nèi)回血、纖維蛋白沉積物導(dǎo)致細(xì)菌定植也會引發(fā)導(dǎo)管相關(guān)的感染［10］。另外，白血病患者血小板減少，凝血機(jī)制差，穿刺點常有少量滲血，為細(xì)菌滋生提供了良好的培養(yǎng)基，且患者本身免疫力低下，也是極易引發(fā)感染的危險因素［12］。

1.3 導(dǎo)管堵塞 導(dǎo)管阻塞的原因很多，常見的有：未按時封管或封管方法不當(dāng)；患者的血液呈高凝狀態(tài)；抽血后未及時沖管；輸注特殊藥物，如乳劑、甘露醇、化療藥物等；使用禁忌配伍藥物時致藥物沉淀阻塞導(dǎo)管［13］；經(jīng)常靜脈輸注高濃度營養(yǎng)液體及血液制品；導(dǎo)管接頭松動、脫落；體外導(dǎo)管扭曲、打折；各種原因引起的血液反流，如咳嗽、嘔吐等胸腔內(nèi)壓力增大致血液反流，使血液在管腔內(nèi)形成血凝塊或血栓而導(dǎo)致堵管［14］。

1.4 非感染性靜脈炎 靜脈炎是PICC最常見的并發(fā)癥之一，趙潔等［15］的研究顯示，血液病患者PICC相關(guān)性靜脈炎的發(fā)生率為15.2%。根據(jù)其發(fā)病因素的不同可進(jìn)一步分為機(jī)械性、化學(xué)性以及血栓性。陳桂英等［16］研究發(fā)現(xiàn)，PICC所致靜脈炎多發(fā)生在置管后25～72 h。目前認(rèn)為機(jī)械性靜脈炎與下列因素有關(guān)：導(dǎo)管的材質(zhì)、穿刺血管的選擇、護(hù)士的穿刺技巧、穿刺針型號、導(dǎo)管固定、患者置管肢體運動度、對患者的教育等［17-18］。而置管后期出現(xiàn)的靜脈炎多可能由于污染微粒刺激導(dǎo)管，或者置管位置產(chǎn)生血液湍流引起血栓形成有關(guān)，故可歸為化學(xué)性或靜脈性。

2 并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理措施

2.1 穿刺點出血的護(hù)理措施

2.1.1 置管時機(jī)的選擇 血小板減少時，穿刺點易滲血不止，因此，護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)密檢測患者血小板計數(shù)，當(dāng)血小板計數(shù)低于20×109／L和／或單純輸注紅細(xì)胞時，應(yīng)謹(jǐn)慎行PICC置管術(shù)，或遵醫(yī)囑輸注適量血小板或凝血因子治療后再行置管［6］。

2.1.2 置管方法 有研究表明，超聲導(dǎo)引結(jié)合改良塞丁格技術(shù)行PICC置管可減少穿刺點滲血，原因是改良塞丁格技術(shù)使用的穿刺針比傳統(tǒng)穿刺針更細(xì)，血管損傷相對較?。?7］。檀紅艷等［19］認(rèn)為，在進(jìn)行PICC置管時，采用無名指和中指分別放在導(dǎo)入鞘尖端上方和導(dǎo)入鞘中段上方的血管上輕壓，可明顯減少術(shù)中出血。

2.1.3 穿刺點的壓迫 對穿刺部位實施科學(xué)有效的壓迫包扎方法是防止和減少PICC術(shù)后穿刺點滲血的關(guān)鍵技術(shù)［20］。方文添等［21］通過將明膠海綿與無菌小紗布作對照置于穿刺點，用無菌透明敷貼固定之后再用彈力繃帶加壓包扎24 h發(fā)現(xiàn)，明膠海綿用于PICC穿刺點止血效果較好。王玉芳等［22］發(fā)現(xiàn)，采取凝血酶壓迫法可明顯縮短有出血傾向患者PICC置管后穿刺點出血時間。還有學(xué)者主張，PICC穿刺成功后在貼膜上人工壓迫穿刺部位5 min后用半液態(tài)500 mL生理鹽水冰袋壓迫15 min，可以減慢局部的血流速度，降低血管的充盈度，使出血減少［23］。

2.1.4 封管方法 吳道仙等［24］用生理鹽水與肝素鹽水作為封管液的對比研究發(fā)現(xiàn)，用生理鹽水封管可減輕白血病患者穿刺點出血的幾率。

2.1.5 健康宣教 胡君娥等［4］認(rèn)為，術(shù)后局部按壓穿刺點30 min，24 h內(nèi)適當(dāng)限制術(shù)側(cè)肢體的活動，可有效減少滲血的機(jī)會。

2.2 導(dǎo)管相關(guān)感染的護(hù)理措施

2.2.1 處理措施 導(dǎo)管局部感染的護(hù)理措施主要有理療、熱敷、加強(qiáng)換藥等，必要時應(yīng)用抗生素，一般無需拔除導(dǎo)管。隧道感染發(fā)生后應(yīng)拔除導(dǎo)管，加強(qiáng)局部處理，并全身應(yīng)用抗生素。治療CR BSI時，視患者具體情況而決定是否拔除導(dǎo)管，若為真菌感染、菌血癥復(fù)發(fā)、48 h抗菌治療后血培養(yǎng)仍為陽性以及多種病原微生物感染則考慮拔管［18］。拔除PICC導(dǎo)管時，在無菌操作下留取導(dǎo)管尖端5 cm進(jìn)行導(dǎo)管細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)，以進(jìn)一步確診［10］。

2.2.2 預(yù)防措施 ①嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)。導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防應(yīng)采取綜合措施［18］。首先應(yīng)按無菌操作技術(shù)進(jìn)行置管，且應(yīng)選擇合適的消毒劑及皮膚消毒方法［25］。白血病患者化療后免疫抑制期應(yīng)采取封閉式敷料換藥，并注意觀察患者局部皮膚情況，若有紅腫、壓痛等現(xiàn)象時，應(yīng)及時取局部分泌物作細(xì)菌培養(yǎng)，并用2%的復(fù)方氯己定液每天換藥1次，若局部癥狀無好轉(zhuǎn)，應(yīng)根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果合理使用抗生素，嚴(yán)重感染者提前拔管［26］。②正確維護(hù)導(dǎo)管。透明敷貼常規(guī)1周更換1次，但當(dāng)敷料潮濕、粘貼不牢固或有明顯污染時應(yīng)立即更換。保持肝素帽和正壓接頭處無菌，肝素帽每周更換1次，正壓接頭每7～10 d更換1次［27］，有污染或有回血血跡須隨時更換。③正確封管。輸液前給予生理鹽水20 mL脈沖式?jīng)_管，可避免導(dǎo)管內(nèi)纖維蛋白的沉積，輸液完畢必須采取脈沖正壓封管，確保肝素帽內(nèi)充滿封管液［10］，避免肝素帽內(nèi)殘留的藥物、血制品、營養(yǎng)液等滋生細(xì)菌，繼而引發(fā)導(dǎo)管相關(guān)感染。④健康宣教。做好患者、家屬的衛(wèi)生宣教，使其掌握PICC的自我保護(hù)方法并學(xué)會觀察不良反應(yīng)，以較好地預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染等并發(fā)癥［28］，延長導(dǎo)管留置時間。

2.3 導(dǎo)管堵塞的護(hù)理措施

2.3.1 堵管后的處理 一旦發(fā)生導(dǎo)管堵塞，切忌用力推注或沖管，以免出現(xiàn)導(dǎo)管斷裂或血栓脫落致臟器栓塞等更嚴(yán)重的后果，應(yīng)首先檢查體外因素和體位，排除導(dǎo)管扭曲、打折等因素后，如仍未通暢，可用尿激酶溶液溶栓［14，29］。

2.3.2 堵管的預(yù)防

2.3.2.1 正確的沖管及封管 正確的沖管及封管技術(shù)是預(yù)防導(dǎo)管堵塞的關(guān)鍵。利用脈沖式的封管方法可使封管液在管腔內(nèi)產(chǎn)生旋流，清潔和漂凈管壁［14］。每次輸液、輸血及輸入脂肪乳等高濃度液體前后應(yīng)用生理鹽水20 mL行脈沖式?jīng)_管，輸入完畢后，采用正壓封管［27］。自PICC管采血后應(yīng)及時沖管，若使用1 000 mL靜脈營養(yǎng)袋應(yīng)每4 h沖管1次［4］，連續(xù)輸液時每12 h沖管1次［30］。在輸注濃縮紅細(xì)胞過程中脈沖式?jīng)_管1次，可降低PICC輸注濃縮紅細(xì)胞導(dǎo)管堵塞發(fā)生率［31］。還有學(xué)者提出，使用預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器對PICC進(jìn)行沖管和封管，可有效減少堵管發(fā)生率，且安全可靠［32］。

2.3.2.2 合理安排補(bǔ)液順序 先輸入脂肪乳、蛋白、營養(yǎng)液等大分子及黏稠液體，最后輸入晶體液［31］。輸液過程中，對于有配伍禁忌的藥物，在輸入前后使用生理鹽水間隔輸注［33］。

2.3.2.3 觀察補(bǔ)液速度 輸液過程中，密切觀察液體滴數(shù)，如最大滴數(shù)＜80滴／min，沖管阻力加大時，預(yù)防性用小劑量尿激酶溶栓［34］。

2.3.2.4 健康宣教 告知患者避免用力屏氣，嘔吐或用力大便后通知護(hù)士及時沖管。對于劇烈咳嗽者最好使用輸液泵［14］。

2.4 靜脈炎的護(hù)理措施

2.4.1 合理選擇置管時機(jī) 提倡早期置管，避免放療或化療致靜脈損傷后再置管［4］。最好選擇在化療前2 d給予PICC置管，使機(jī)體對導(dǎo)管適應(yīng)后再進(jìn)行化療，避免導(dǎo)管穿刺和輸注化療藥短時間內(nèi)同時作用于血管，增加靜脈炎的發(fā)生率。

2.4.2 置管時的護(hù)理措施 嚴(yán)格無菌操作，盡可能選擇貴要靜脈［18］，盡量避免在曾輸注化療藥物的血管置管［35］，選擇較細(xì)的硅膠導(dǎo)管，避免應(yīng)用聚乙烯類和硅橡膠導(dǎo)管。由經(jīng)專門培訓(xùn)的護(hù)士進(jìn)行操作，送管時動作要輕柔，以減輕對血管內(nèi)皮的機(jī)械性損傷［18］。有研究認(rèn)為，用地塞米松預(yù)處理導(dǎo)管的方法可預(yù)防PICC所致靜脈炎，且操作簡便易行［16］。有條件者可在B超引導(dǎo)下行改良塞丁格技術(shù)置管術(shù)，張曉菊等［17］研究證實，B超引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)可降低PICC相關(guān)機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生。固定穩(wěn)妥后，應(yīng)告知患者置管后3 d內(nèi)應(yīng)放松術(shù)肢，避免劇烈活動，減少血管壁與導(dǎo)管之間的摩擦，使機(jī)體逐步適應(yīng)導(dǎo)管，以減少機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生幾率［36］。

2.4.3 置管后的護(hù)理措施 由經(jīng)培訓(xùn)的護(hù)士進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)，密切觀察患者術(shù)肢的變化，指導(dǎo)患者適當(dāng)活動，預(yù)防靜脈炎的發(fā)生。黃敏清等［36］研究證實，術(shù)后立即進(jìn)行握力器鍛煉加喜療妥乳膏外涂，可以預(yù)防PICC所致的機(jī)械性靜脈炎，且方法簡便易行，患者易于接受。楊月華等［37］研究證實，用雙氯芬酸鈉乳劑預(yù)防PICC所致機(jī)械性靜脈炎的療效同喜療妥乳膏，且價格更優(yōu)。一旦發(fā)生靜脈炎，護(hù)士可用微波理療聯(lián)合水膠體敷料來緩解患者靜脈炎所致的腫痛，此方法比單純使用50%硫酸鎂濕熱敷要好，不但縮短了患者紅腫、疼痛的消退時間，而且方便、省時，護(hù)士和患者都更容易接受［38］。

3 小結(jié)

采取正確的護(hù)理方式可降低PICC置管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。建立靜脈輸液護(hù)士PICC操作資質(zhì)準(zhǔn)入制度，由專職護(hù)理人員置管及維護(hù)，加強(qiáng)對護(hù)理人員的培訓(xùn)，選擇具有相關(guān)資質(zhì)的護(hù)理人員進(jìn)行置管和日常護(hù)理，能夠有效降低PICC并發(fā)癥［39］，減輕白血病患者的生理痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減輕護(hù)士的工作量。白血病患者治療周期長，治療間歇期須定期維護(hù)，因此護(hù)士要做好患者的健康教育工作。指導(dǎo)患者保護(hù)導(dǎo)管的方法，觀察穿刺點的異常變化等，告知患者定期維護(hù)的重要性，防止因未按時維護(hù)而引發(fā)并發(fā)癥。

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R473.73

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1009 8399（2015）05 0073 04

2014-10-27

李衛(wèi)英（1984 ），女，護(hù)師，本科，主要從事臨床護(hù)理工作。