腸道準備臨床應用及評價研究進展

紀 麗，白姣姣，顧幼敏

（復旦大學附屬華東醫(yī)院，上海 200040）

·綜 述·

腸道準備臨床應用及評價研究進展

紀 麗，白姣姣，顧幼敏

（復旦大學附屬華東醫(yī)院，上海 200040）

腸道準備；評價；護理

腸道準備是指通過口服導瀉劑或灌腸等方式來清除腸道內糞便、減少腸道內細菌數(shù)量和術后并發(fā)癥的一種方法［1-2］。腸道準備廣泛用于腸道手術、結腸鏡、小腸鏡、膠囊內鏡診療和影像學檢查前［3］，是腸鏡檢查和腸道手術成功的關鍵［4］。理想的腸道準備應具備以下特點：能短時間內排空腸內容物；不引起腸黏膜的改變；不會導致水電解質紊亂；經濟實用；操作簡便［3，5］。目前臨床中已有的腸道準備方法多樣，但常常難以達到理想的清潔效果。腸道準備清潔效果的評價可用于評估疾病診斷的可靠性，比較不同腸道準備方法的優(yōu)劣［6］，進而為不同人群選擇個體化的腸道準備方法。本文對臨床中常用的腸道準備方法及腸道準備清潔效果的評價方法進行綜述，以期為臨床護理實踐提供依據。

1 臨床中常用的腸道準備方法

1.1 口服導瀉劑

1.1.1 復方聚乙二醇電解質散 是目前臨床上采用較多、且易被人們接受的腸道清潔劑，可用于術前或結腸鏡檢查前。1980年，Davis首先提出利用聚乙二醇電解質液代替灌腸法清潔腸道［7］。2006年，美國胃腸內鏡學會、美國結直腸外科醫(yī)生協(xié)會和美國胃腸內鏡外科醫(yī)師學會一致推薦復方聚乙二醇電解質散劑作為最佳的腸道清潔劑［8］。該瀉藥清潔腸道迅速，不會引起水電解質紊亂、不破壞腸道正常菌群、亦不損傷腸道黏膜和產生可燃性氣體［9］。適用于電解質紊亂、晚期肝病、充血性心力衰竭和腎衰竭患者，也可作為孕婦和嬰幼兒腸道準備的首選方法［10］。

1.1.2 硫酸鎂 是臨床比較常用的一種導瀉劑，具有方法簡單、導瀉迅速（服用后1～3 h內開始腹瀉）、價格低廉等優(yōu)點。但鎂鹽對腸道刺激性大，易引起惡心嘔吐，嚴重時會使患者虛脫，老年患者、急性發(fā)作的青光眼患者耐受性低［11］。2010年，一項包含有2-640例研究對象的研究顯示［12］，硫酸鎂與復方聚乙二醇在腸道清潔有效率方面的差異無統(tǒng)計學意義，但腸道準備失敗率顯著高于復方聚乙二醇。由于硫酸鎂可改變腸黏膜形態(tài)而導致腸黏膜炎癥、潰瘍和高鎂血癥等并發(fā)癥，故不推薦體弱、炎癥性腸病、可疑炎癥性腸病及腎功能不全患者使用［13］。

1.1.3 甘露醇 為晶體溶液，多用于外科術前腸道準備，也有醫(yī)院用于結腸鏡檢查前?？诜蟛槐荒c道吸收，可使腸內滲透壓升高，液體排出量增加，使腸蠕動和排空加快，從而導瀉、清潔腸道［14］。高滲性甘露醇對腸壁內膜刺激性大，易引起機體出現(xiàn)嚴重的電解質紊亂、血糖升高，加快脫水，甚至誘發(fā)急性腸梗阻［15］。最為嚴重的是甘露醇在腸道內酵解會產生大量的氫氣，內鏡治療時可能產生爆炸［16-17］。因此，甘露醇導瀉不適用于糖尿病、脫水和體弱的患者，尤其不適用于高頻電切術患者。

1.2 灌腸法 是傳統(tǒng)的腸道準備方法，對遠端結腸的清潔效果較好，可用于腸道清潔度要求低的檢查或手術。對于口服導瀉劑不能獲得充分腸道清潔者，可輔助灌腸。常用溶液：①肥皂水：常用濃度為1%～2%。由于反復多次灌腸可導致腸道黏膜水腫、損傷，有癌細胞擴散和種植的危險，應避免多次或大量使用。②開塞露：是一種輕度刺激性瀉藥。納肛后，通過高滲、潤滑作用可使積聚在腸道的大量氣體和宿便排出，減輕腸道壓力，改善腸壁血液循環(huán)，利于術后腸道功能的恢復。③甘油：是一種潤滑性瀉藥，適合于不能耐受大量肥皂水灌腸的患者。它不被腸道吸收，能潤滑、刺激腸壁，軟化大便，使糞便易于排出。

1.3 中藥輔助法 中藥在臨床中作為腸鏡檢查前或術前腸道準備的輔助用藥，多用于對腸道清潔度要求不高或便秘患者的腸道準備。①番瀉葉：性味甘、苦、寒，有瀉熱導滯作用。胃腸反應輕，術后胃腸功能恢復快，優(yōu)于甘露醇［19］。由于藥液呈黃色，可在一定程度上影響腸道清潔效果的觀察，甚至引起腸黏膜炎癥性改變，導致上消化道出血、神經系統(tǒng)中毒、腹痛等并發(fā)癥［20］。禁用于體弱、經期和妊娠等患者。②蓖麻油：作用溫和，但導瀉作用弱、口感差。其分解產物蓖麻酸可誘發(fā)分娩啟動，禁用于孕婦［21］。

2 腸道準備清潔度的評價方法

2.1 阿龍奇克評價量表（Aronchick scale） 是較早提出的一個相對可靠的腸道準備評價量表［22］，可用于評價腸鏡檢查前腸道準備的清潔效果。通過半量性的臨床描述法，將腸道準備清潔度分為：①優(yōu)（1分），存在少量清澈的液體，或95%以上的腸黏膜可見；②良（2分），存在大量透明液體，遮蓋了5%～25%的腸黏膜，但90%以上的腸黏膜可見；③一般（3分），少量固體糞渣殘留，但可被清除，仍有90%以上的腸黏膜可見；④差（4分），大量固體糞渣殘留，而且無法被清除，且少于90%的腸黏膜可見；⑤極差（5分），大量固體糞渣阻礙觀察，需要重新進行腸道準備。該工具由于可信度相對較低，臨床中很難估計腸黏膜的可視百分比［6，23-24］，現(xiàn)已逐漸被其他評價量表所替代。

2.2 渥太華腸道準備評價量表（Ottawa bowel preparation scale，OBPS） 是一個常用的、簡單而客觀的評價量表，用于評價結腸鏡檢查前腸道準備的清潔效果［25］。分兩部分：①按結腸段進行清潔度評分：即左、中、右結腸，每段結腸評分為0～4分。具體內容：優(yōu)（0分），腸腔內無液體殘留；良（1分），少量液體殘留，但不需要吸引；一般（2分），較多液體伴微量固體殘留，需要吸引；差（3分），大量固體糞渣殘留，需要沖洗和吸引；極差（4分），需要重新進行腸道準備。②整個結腸內液體殘存量評估（0～2分）：0分，少量液體；1分，中量；2分，大量。3個結腸段評分與整個結腸內液體評分之和為腸道清潔效果的得分。0分表示清潔效果最優(yōu)，14分表示最差。OBPS的Pearson相關系數(shù)為0.89，組內相關系數(shù)為0.94，但難以評價腸道內液體的殘留量。

2.3 哈爾菲爾德清潔評價量表（Harefield cleansing scale，HCS） 是一種可靠的腸道清潔評價量表［26］，用于研究以及臨床實踐過程中腸道準備清潔效果的評價。它將結直腸分為直腸、乙狀結腸、降結腸、橫結腸、升結腸（盲腸）5個腸段，在腸腔沖洗和吸引后對腸道清潔效果進行評分。根據得分將腸道整體分為4個等級（A～D）。具體方法：①結直腸段評分：0分，存在難以清除、質硬且重的糞渣；1分，存在半固體的、可部分清除的糞渣；2分，存在褐色液體或是可完全清除的半固體糞渣；3分，存在透明液體；4分，腸道排空，且清潔。②腸道整體分級：A級，所有結直腸腸段均為3或4分；B級，至少一個腸段得分為2分；C級，至少一個腸段得分為1分；D級，至少一個腸段得分為0分。其中，A、B級為腸道清潔有效，C、D級為腸道清潔無效。該方法靈敏度為99%，特異性為83%。

2.4 波士頓腸道準備評價量表（Boston bowel preparation scale，BBPS） 是由Edwin等人于2009年提出的一種可靠而有效的評價量表，客觀地反映了結腸鏡檢查期間腸道的清潔效果［27-28］。它將結腸分為三段，即左半結腸（包括降結腸、乙狀結腸和直腸）、橫結腸（包括肝曲和脾曲）和右半結腸（包括盲腸和升結腸）。每段結腸清潔效果分為4級，由差到好評為0～3分。具體內容為：0分，大量固體糞渣殘留，需要重新進行腸道準備；1分，腸段部分腸黏膜顯示清楚，但其余黏膜因糞渣及不透明液體殘留顯示不清；2分，有少量小塊糞渣及不透明液體殘留，黏膜顯示清楚；3分，所有結腸段黏膜顯示清楚，結腸內無糞渣或不透明液體殘留。腸道清潔總分為3段結腸分值之和?？偡譃?～9分表示優(yōu)，7分表示良，≤6分表示腸道準備不佳［6，29］。該量表的內部相關系數(shù)為0.74，一致性檢驗Kappa系數(shù)為0.77。BBPS被認為是目前最有效的腸道準備評價工具［24，30］。

2.5 芝加哥腸道準備評價量表（Chicago bowel preparation scale） 是在BBPS和OBPS基礎上形成的一個新的腸道準備評價量表［31］。將結直腸分為3個結腸段，即左半結腸（包括降結腸、乙狀結腸和直腸）、橫結腸（包括肝曲和脾曲）和右半結腸（包括盲腸和升結腸）。評價方法：①結腸段評分：0分，未行腸道準備的結腸，腸腔內糞便無法清除，＞15%的腸道黏膜不可見；5分，清潔后結腸黏膜的比例，但胃內容物覆蓋致15%的腸黏膜不可見；10分，清潔后腸道內有少量的腸內容物，整體的腸黏膜清晰可見；11分，腸道內溶液吸引后整個結腸段的腸黏膜清晰可見；12分，溶液吸引前整個結腸段的腸黏膜清晰可見。②整個結腸液體評分：3分，大量液體（＞300 mL）；2分，中量液體（151～300 mL）；1分，較少量液體（51～150 mL）；0分，少量液體（≤50 mL）。腸道準備質量總分為3個腸段評分之和，即0～36分。其中0分表示腸道準備極差，36分表示腸道準備最佳?？偡譃?5～36分表示腸道準備有效；0～24分表示腸道準備不足。整個結腸中液體的評分為腸道清潔的次要評價指標，應單獨進行分析。其總分一致性檢驗Kappa系數(shù)為0.624～0.702，Pearson相關系數(shù)為0.843。此評價工具可簡便而靈活地評價腸鏡檢查中腸黏膜的可視性和腸道內的殘留液體量，但其應用需要在臨床中的進一步驗證。

2.6 國內腸道準備清潔效果的評價方法

2.6.1 按腸道清潔程度和范圍進行評價［32-34］該方法可用于評價腸鏡檢查前以及術前腸道準備清潔度。它將腸道準備的清潔效果分為3級4度，具體包括：①腸道清潔程度分級：Ⅰ級（滿意），腸腔內無糞便殘渣、無糞水潴留，腸液清亮，操作順利、視野清晰；Ⅱ級（較滿意），腸腔內無糞便殘渣，腸腔內有污濁糞水，操作比較順利，觀察基本清晰；Ⅲ級（不滿意），腸腔內有糞便殘渣或糞塊，操作不順利，甚至操作因腸道準備不足而被迫終止。評價標準：Ⅰ級和Ⅱ級為腸道準備有效。②腸道清潔范圍分度：0度，直腸和乙狀結腸有糞渣；1度，乙狀結腸以下腸道無糞渣；2度，降結腸以下腸道無糞渣；3度，橫結腸以下腸道無糞渣；4度，全結腸無糞渣。未見該評價方法相關可靠性和有效性的臨床報道。

2.6.2 按腸道清潔度進行分級［35］該方法用于評價腸鏡檢查前腸道準備的清潔效果。它將腸道清潔度分為4級，具體為：Ⅰ級（腸道準備良好），全結腸無糞渣或潴留較少量清澈液體，視野清晰，不影響進鏡及觀察；Ⅱ級（準備較好），可有少量糞渣或潴留較多清澈液體，視野尚清，不影響進鏡及觀察；Ⅲ級（準備欠佳），有較多糞便黏附于腸壁或潴留有較多混濁糞便液體，視野模糊，影響進鏡與腸壁的觀察，有經驗操作醫(yī)師可勉強進鏡至回盲部；Ⅳ級（準備不佳），腸壁積滿糊狀便或糞水，很難進鏡及觀察。評價標準：Ⅰ級、Ⅱ級為準備有效，Ⅲ級、Ⅳ級為無效。

3 小結

腸道準備是腸鏡檢查和腸道手術成功的關鍵，但臨床中腸道準備方法常常難以達到理想的清潔效果。為提高腸道清潔效果和減少費用，降低術后并發(fā)癥，臨床上越來越強調對腸道準備質量的評價［36］。在今后的研究中，需要進一步對腸道準備清潔劑效果的評價方法進行研究，以期為不同人群制訂個體化的腸道準備方法提供依據。

［1］Zmora O，Pikarsky A J，Wexner S D.Bowel preparation for colorectal surgery［J］.Dis Colon Rectum，2001，44（10）：1537-1549.

［2］Cohen J，Lefor A T.Nutrition support and cancer［J］.Nutrition，2001，17（7-8）：698-699.

［3］中華醫(yī)學會消化內鏡學分會.中國消化內鏡診療相關腸道準備共識意見［J］.中華消化內鏡雜志，2013，30（10）：541-549.

［4］尹忠元，李鳳輝，蘇國兵.腸道準備的研究進展［J］.護理學雜志，2007（16）：80-81.

［5］李穎穎，鄭文雅.普外科術前腸道準備的現(xiàn)狀與進展［J］.上海護理，2011，11（1）：71-74.

［6］Pullens H J.Quality indicators for colonoscopy：Current insights and caveats［J］.World Journal of Gastrointestinal Endoscopy，2014，6（12）：571.

［7］Davis G R，Santa Ana C A，Morawski SG，et al.Development of a lavage solution associated with minimal water and electrolyte absorption or secretion［J］.Gastroenterology，1980，78（5 Pt1）：991-995.

［8］Wexner SD，Beck D E，Baron T H，et al.A consensus document on bowel preparation before colonoscopy：Prepared by a Task Force From The American Society of Colon and Rectal Surgeons（ASCRS），the American Society for Gastrointestinal Endoscopy（ASGE），and the Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons（SAGES）［J］.Gastrointestinal Endoscopy，2006，10（7）：894-909.

［9］陳潔，李兆申，姚銀珍，等.改良的復方聚乙二醇電解質散進行腸道準備的效果觀察［J］.中華消化內鏡雜志，2010，27（6）：315-316.

［10］中華醫(yī)學會消化內鏡學分會.中國消化內鏡診療相關腸道準備共識意見［J］.中華消化內鏡雜志，2013，30（10）：541-549.

［11］胡愛翠，楊宗意.四種瀉藥在腸道準備中的效果比較［J］.護士進修雜志，2000，15（6）：414-415.

［12］郝小蕊，盧雪峰.聚乙二醇電解質散與硫酸鎂清腸效果的比較［J］.中國藥房，2010，21（46）：4390-4392.

［13］Hassan C，Bretthauer M，Kaminski M F，et al.Bowel preparation for colonoscopy：European Society of Gastrointestinal Endoscopy（ESGE）Guideline［J］.Endoscopy，2013，45：142-150.

［14］張?zhí)姨?，葉新華，黎玲.國內結直腸癌術前腸道準備的研究進展［J］.全科護理，2010，8（1）：62-64.

［15］王超鋒，王新民，王宏孝.口服甘露醇腸道準備致腸梗阻3例［J］.中國內鏡雜志，2002，8（3）：58.

［16］Pontone S，Angelini R，Standoli M，et al.Low volume plus ascorbic acid vs high—volume plus simethieone bowel preparation before colonoscopy［J］.World J Gastroenterology，2011，17（42）：4689-4695.

［17］鄺建湘.腸鏡檢查前腸道準備的改進［J］.按摩與康復醫(yī)學，2012，3（30）：190.

［18］王春萍，陳春龍.三種不同腸道準備方法對結腸清潔效果的比較［J］.第一軍醫(yī)大學學報，2000，20（3）：276-277.

［19］尤福珍，王惠珍，謝艷玲.番瀉葉與甘露醇在術前腸道準備的效果比較［J］.當代護士，2005，9（1）：9-10.

［20］帥毅.腸道準備的研究進展［J］.護理研究，2002，16（2）：71-73.

［21］高杰，孫念怙，王鳳云，等.蓖麻油引產餐對妊娠大鼠體內前列腺素E2合成的影響［J］.中華婦產科雜志，1999，34（3）：147.

［22］Aronchick C A，Lipshutz W H，Wright S H，et al.A novel tableted purgative for colonoscopic preparation：Efficacy andsafety comparisons with Colyte and Fleet Phospho Soda［J］.Gastrointestinal Endoscopy，2000，52（3）：346-352.

［23］Brotz C，Nandi N，Conn M，et al.A validation study of3 grading systems to evaluate small bowel cleansing for wireless capsule endoscopy：a quantitative index，a qualitative evaluation，and an overall adequacy assessment［J］.Gastrointestinal Endoscopy，2009，69（2）：262-270.

［24］Van Weyenberg S JB.Grading the Quality of Bowel Preparation［J］.Video Journal and Encyclopedia of GI Endoscopy，2014，1（3-4）：615-618.

［25］Rostom A，Jolicoeur E.Validation of a new scale for the assessment of bowel preparation quality［J］.Gastrointest Endosc，2004，59（4）：482-486.

［26］Halphen M，Heresbach D，Gruss H J，et al.Validation of the Harefield Cleansing Scale：a tool for the evaluation of bowel cleansing quality in both research and clinical practice［J］.Gastrointest Endosc，2013，78（1）：121-131.

［27］Lai E J，Calderwood A H，Doros G，et al.The Boston bowel preparation scale：a valid and reliable instrument for colonoscopy oriented research［J］.Gastrointest Endosc，2009，69（3 Pt 2）：620-625.

［28］Mittal S.The Boston bowel preparation scale：reliable not only for colonoscopy oriented research but clinical practice also［J］.Gastrointest Endosc，2010，71（1）：221.

［29］Enestvedt B K，F(xiàn)ennerty M B，Eisen G M.Randomised clinical trial：MiraLAX vs.Golytely a controlled study of efficacy and patient tolerability in bowel preparation for colonoscopy［J］.Alimentary Pharmacology＆Therapeutics，2011，33（1）：33-40.

［30］高燕，張厚德，林木賢，等.Boston腸道準備量表應用的信度評估［J］.中華消化內鏡雜志，2012，29（2）：78-80.

［31］Gerard D P，F(xiàn)oster D B，Raiser MW，et al.Validation of a New Bowel Preparation Scale for Measuring Colon Cleansing for Colonoscopy：The Chicago Bowel Preparation Scale［J］.Clinical and Translational Gastroenterology，2013，10（4）：1-11.

［32］張宏博，成曉娟，李軍昌，等.結腸鏡檢查前腸道準備清潔效果的臨床對比研究［J］.中華消化內鏡雜志，2003，20（1）：37-39.

［33］鄧姣，楊靜，楊榮.腸內營養(yǎng)制劑在結、直腸癌術前腸道準備中的應用研究［J］.現(xiàn)代生物醫(yī)學進展，2010（18）：3497-3501.

［34］程雪霞，曹彬，陳睿，等.即時結腸灌注腸道清潔效果的臨床評估［J］.解放軍護理雜志，2008（04）：10-12.

［35］甘靜娣，周靖，陳秀梅.口服瀉藥結合甘油劑灌腸在提高糖尿病患者腸道清潔度中的作用［J］.現(xiàn)代臨床護理，2011，10（11）：27-28.

［36］Lachter J，Ben Hur D.Quality indicators in colonoscopy［J］.Harefuah，2011，150（6）：507-511.

R473.6

A

1009 8399（2015）05 0067 04

2014 06-26

紀 麗（1989 ），女，復旦大學護理學院碩士在讀，研究方向：慢性病臨床護理。

白姣姣（1963 ），女，主任護師，本科，主要從事護理管理。

課題項目：上海市護理學會2014年度科研課題（立項編號：201440099）。