3例晚期軟組織肉瘤行隔離肢體熱灌注術(shù)后的護(hù)理

郭松玨，唐金萍

（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032）

3例晚期軟組織肉瘤行隔離肢體熱灌注術(shù)后的護(hù)理

郭松玨，唐金萍

（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032）

軟組織肉瘤；隔離肢體熱灌注；護(hù)理

軟組織肉瘤（soft tissue sarcoma，STS）是罕見的惡性腫瘤，占成人所有惡性腫瘤的1%，可發(fā)生在全身任何部位，但發(fā)生于肢體者居多，占50%～60%［1-2］，由于發(fā)病率低，診斷比較困難，往往發(fā)現(xiàn)時(shí)病情較晚，或者局部已行多次手術(shù)，給規(guī)范治療帶來較大困難。雖然手術(shù)仍是最重要、最有可能獲得根治的治療方法，但仍有部分不可切除的病灶或術(shù)后可能導(dǎo)致嚴(yán)重功能損害的（局部晚期）患者需要截肢治療。為了最大限度的保留肢體，近年來最受關(guān)注及局部治療效果最好的是在術(shù)前進(jìn)行區(qū)域熱藥灌注和肢體隔離灌洗。肢體隔離灌洗（isolated limb infusion，ILI）是應(yīng)用于肢體局部晚期惡性腫瘤的一種微創(chuàng)區(qū)域化療，其原理與區(qū)域熱藥灌注類似，都是將肢體血液循環(huán)與機(jī)體隔離，局部給藥以達(dá)到較高濃度，且通過局部升溫來達(dá)到藥物聯(lián)合熱效應(yīng)抗腫瘤的目的。但肢體隔離灌洗藥物較區(qū)域熱藥灌注作用時(shí)間更短、溫度更低，且灌洗結(jié)束后將肢體內(nèi)的殘留血液及藥物棄置，從而避免了全身毒性。2014年6月以來我院開展此項(xiàng)技術(shù)治療惡性軟組織肉瘤3例，經(jīng)積極的治療和護(hù)理，病情穩(wěn)定出院，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 對(duì)象 2014年6月—2015年1月，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院收治的軟組織肉瘤患者3例。其中，下肢周圍神經(jīng)鞘瘤2例，男1例，21歲，女1例，33歲；上肢巨細(xì)胞肉瘤1例，男51歲。

1.2 手術(shù)方式 患者置于平臥位，麻醉滿意后，將一側(cè)股動(dòng)靜脈介入插管處的三通管接頭消毒暴露。患肢以彈力繃帶包扎，表皮貼皮溫計(jì)，周邊置加熱的鹽水袋，近端置止血帶，加壓至35 kPa。動(dòng)脈輸液器接加溫輸液器，設(shè)定溫度為39℃，將肝素鹽水200 mL從動(dòng)脈導(dǎo)管輸入，待患肢表皮溫度上升至34.5℃，將60或120 mg順鉑（上肢軟組織肉瘤60 mg，下肢軟組織肉瘤120 mg）從動(dòng)脈導(dǎo)管經(jīng)加溫后輸入患肢。間斷自動(dòng)導(dǎo)管輸入肝素鹽水，自靜脈導(dǎo)管抽吸血液，每次20 mL，然后再經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管加溫后輸入患肢，循環(huán)共20 min，總計(jì)反復(fù)抽吸12或24次（上肢軟組織肉瘤12次，下肢軟組織肉瘤24次），循環(huán)后，將動(dòng)脈導(dǎo)管接林格氏液，靜脈導(dǎo)管抽出血液不再注入動(dòng)脈導(dǎo)管，共抽出12或24針筒20 mL血液（上肢軟組織肉瘤12針筒，下肢軟組織肉瘤24針筒）后，見靜脈回血變淡，輸入等量林格氏液后，將動(dòng)靜脈導(dǎo)管封閉，止血帶松開，手術(shù)完畢。

1.3 結(jié)果 3例患者中2例產(chǎn)生嚴(yán)重皮膚反應(yīng)，經(jīng)過術(shù)后精心的治療和護(hù)理，取得良好的療效，均順利出院。

2 護(hù)理

2.1 疼痛護(hù)理 患者于熱灌注化療術(shù)后2～3 d開始出現(xiàn)不同程度的患肢疼痛。疼痛不僅反映了患者生理機(jī)能恢復(fù)情況，同時(shí)又受心理因素影響，直接影響著疾病的發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸［3］。本組3例患者均運(yùn)用長(zhǎng)海痛尺來評(píng)估患者疼痛情況，采用三階梯止痛法來緩解患者的疼痛。1例輕度疼痛患者，遵醫(yī)囑予以氟比洛芬酯（凱紛）50 mg靜脈推注。2例重度疼痛患者，遵醫(yī)囑予以芬太尼透皮貼劑4.2 mg外用。訓(xùn)練患者使用非藥物減輕疼痛的技巧，如松弛術(shù)（冥想）、分散注意力法（如聽輕音樂、看電視）、音樂療法等來減緩疼痛感。3例患者疼痛均得到相應(yīng)緩解，效果滿意。

2.2 皮膚護(hù)理 根據(jù)灌注后急性組織反應(yīng)分級(jí)（Wieberdink分級(jí)）：Ⅰ級(jí)無反應(yīng)；Ⅱ級(jí)輕度紅斑和（或）水腫；Ⅲ級(jí)中度紅斑和（或）水腫伴有水皰，輕度運(yùn)動(dòng)障礙；IV級(jí)廣泛的表皮松解和（或）明顯的深部組織損傷致確定的功能紊亂，有室筋膜（間隙）綜合征的危險(xiǎn)或出現(xiàn)室筋膜綜合征。本組1例患者I級(jí)無反應(yīng)；2例患者在化療后2 d患肢均開始腫脹、皮溫升高，并逐漸加重，伴有水泡，化療后3～5 d達(dá)到高峰，屬于Ⅲ級(jí)皮膚反應(yīng)。針對(duì)Ⅲ級(jí)皮膚反應(yīng)的患者，首先采用冰袋物理降溫法降低患肢皮膚余熱。注意不能使冰袋直接接觸皮膚，防止凍傷。小水皰可每日外涂碘伏原液消毒，盡量減少摩擦，防止水皰破裂、感染，使其自行吸收；對(duì)較大的水皰用碘伏原液消毒后，無菌針頭從低位刺破引流；水泡破皮嚴(yán)重、伴有滲液時(shí)，創(chuàng)面用紗布輕輕輾開，應(yīng)予過氧化氫及生理鹽水清潔創(chuàng)面后，剪去死皮組織，防止刮蹭破皮，擴(kuò)大創(chuàng)面，用無菌紗布包裹，滲液較多時(shí)每天換藥，較少時(shí)隔天換藥［4］。保持床單位清潔、干燥、柔軟、平整，患者的衣物、床單應(yīng)勤更換，及時(shí)修剪指甲，防止抓傷抓破皮膚引起細(xì)菌感染。本組2例Ⅲ級(jí)皮膚反應(yīng)患者經(jīng)對(duì)癥處理后，1例患者于術(shù)后7 d皮溫逐漸下降，水皰開始消退，結(jié)痂，皮膚散在紅斑。另1例患者于術(shù)后5 d逐漸水皰消退，皮膚留有色素沉著。

2.3 患肢腫脹的護(hù)理 使用軟墊抬高患肢，使其高于心臟水平15°，以利于靜脈回流。遵醫(yī)囑予以甘露醇靜脈滴注減輕肢體腫脹，并予以患肢鋪墊柔軟的毛巾以減少摩擦，防止皮膚的損傷，增強(qiáng)舒適感。隔離肢體熱灌注術(shù)后返回病房者立即測(cè)量患肢周徑，以后每日晨起測(cè)量患肢周徑，通過周徑的測(cè)量，可更加確實(shí)地了解患者肢體腫脹的程度，為醫(yī)師用藥提供參考依據(jù)，通過用藥可改善患肢微循環(huán)。測(cè)量方法：以膝關(guān)節(jié)（肘關(guān)節(jié)）為中心，測(cè)量膝上（肘上）10 cm及膝下（肘下）10 cm周徑，第1次測(cè)量時(shí)用記號(hào)筆在肢體上做好標(biāo)記，以后每次都在同一位置測(cè)量，以保證取得數(shù)值的準(zhǔn)確性，并做好記錄［5］。

2.4 預(yù)防血栓護(hù)理 由于股動(dòng)靜脈切開后血管內(nèi)膜受損，血小板凝集，容易形成血栓致血管阻塞，故術(shù)后須密切觀察患肢血運(yùn)，觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)脈每小時(shí)1次，遵醫(yī)囑每日予以低分子肝素鈣（速碧林）1支（0.4 mL，4-100 IU抗Xa因子）皮下注射。

2.5 功能鍛煉 郭鳳梅［6］指導(dǎo)25例骨肉瘤行區(qū)域熱灌注術(shù)后的患者進(jìn)行早期功能鍛煉，結(jié)果顯示22例功能訓(xùn)練效果滿意，3例未達(dá)到預(yù)期效果，并認(rèn)為早期功能訓(xùn)練能預(yù)防關(guān)節(jié)僵直、肌腱攣縮，進(jìn)而提高患者生存質(zhì)量。本組的3例患者均采取了針對(duì)性的功能訓(xùn)練。

2.5.1 灌注后7 d內(nèi)鍛煉 因患肢水腫明顯并伴有不同程度的疼痛，患者以臥床為主。盡量使膝關(guān)節(jié)或肘關(guān)節(jié)伸直，此時(shí)功能訓(xùn)練以被動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主。即術(shù)后第1天由護(hù)士指導(dǎo)進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍訓(xùn)練，注意動(dòng)作輕柔，防止損傷。活動(dòng)順序先由小關(guān)節(jié)開始，練習(xí)足趾或手指的上下活動(dòng)，踝關(guān)節(jié)的背屈運(yùn)動(dòng)或手腕的被動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)，幅度由小至大，循序漸進(jìn)，每日3次，每次5～10 min。在功能鍛煉的同時(shí)可播放輕松柔和的音樂，讓患者在輕松愉悅的環(huán)境下進(jìn)行訓(xùn)練。

2.5.2 灌注7 d后鍛煉 隨著患肢水腫逐漸消退，為防止韌帶粘連、肌肉攣縮，進(jìn)行以主動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主的練習(xí)。①等長(zhǎng)收縮練習(xí)。即指導(dǎo)患者將膝關(guān)節(jié)或肘關(guān)節(jié)伸直，使患肢肌肉收縮有節(jié)奏地緩慢進(jìn)行，盡最大努力收縮，然后放松，每次5～10 min，由每日的2～3次逐漸遞增到4～5次，以不引起肌肉疲勞為宜。②負(fù)重主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。即在肢體遠(yuǎn)端增加負(fù)荷后移動(dòng)肢體肌肉的收縮運(yùn)動(dòng)。每次5 min，由每日的2～3次逐漸增加至4～5次。逐步提高患者的適應(yīng)能力和活動(dòng)的積極性。

2.5.3 灌注2周后鍛煉 進(jìn)行大關(guān)節(jié)的功能鍛煉。下肢軟組織肉瘤患者在之前訓(xùn)練的基礎(chǔ)上再練習(xí)膝關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng)以及髖關(guān)節(jié)的屈伸和內(nèi)收、外展，內(nèi)、外旋運(yùn)動(dòng)；上肢軟組織肉瘤患者先是肘部的屈伸，之后是肩部的屈伸、外展和內(nèi)、外旋運(yùn)動(dòng)。每次5～10 min，每日3～5次，活動(dòng)角度由小到大，以患者可耐受的疼痛為限。本組3例患者在護(hù)士的指導(dǎo)和督促下，訓(xùn)練效果均滿意。

2.6 出院指導(dǎo) 出院后注意休息，避免勞累；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，飲食清淡多樣化，宜食高維生素、高熱量、高纖維飲食，保持大便通暢，禁食油膩辛辣食物；患肢適當(dāng)抬高，禁止劇烈運(yùn)動(dòng)，注意其功能鍛煉，定期隨訪，如發(fā)生特殊情況和病情變化應(yīng)隨時(shí)復(fù)診。

3 小結(jié)

隔離肢體熱灌注化療（ILI）是肢體黑色素瘤（局部復(fù)發(fā)和移行轉(zhuǎn)移）的國(guó)際公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)治療手段，其有效率高，安全性好。國(guó)外研究顯示：在對(duì)晚期局部軟組織肉瘤患者行隔離肢體熱灌注化療后，有50%患者得到了完全或部分的緩解，顯著提高了患者的保肢率［7］。隔離肢體熱灌注化療的不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為術(shù)后患肢皮膚、軟組織、血管的毒性反應(yīng)［8］。其護(hù)理的關(guān)鍵在于對(duì)患肢皮膚情況的有效觀察和護(hù)理，以及早期的功能鍛煉，使患者能更加順利地完成治隔離肢體熱灌注化療治療，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。由于隔離肢體熱灌注化療術(shù)要求較高，需要經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)以及嫻熟的外科技術(shù)，國(guó)內(nèi)目前能開展此項(xiàng)技術(shù)的單位并不多，在護(hù)理方面仍然缺乏相關(guān)經(jīng)驗(yàn)。本組3例患者術(shù)后通過積極止痛治療、皮膚護(hù)理、預(yù)防血栓護(hù)理及功能鍛煉指導(dǎo)后，不良反應(yīng)均得到控制，順利出院。

參考文獻(xiàn)：

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［6］郭鳳梅.骨肉瘤行區(qū)域熱藥灌注后功能訓(xùn)練預(yù)防肌腱攣縮的效果觀察［A］／／中華護(hù)理學(xué)會(huì).全國(guó)腫瘤護(hù)理學(xué)術(shù)交流暨專題講座會(huì)議論文匯編［C］.2002：322-324.

［7］Brady MS，Brown K，Patel A，et al.A phase II trial of isolated limb infusion with melphalan and dactinomycin for regional melanoma and soft tissue sarcoma of the extremity［J］.Ann Surg Oncol，2006，13（8）：1123-1129.

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R473.73

B

1009 8399（2015）05 0063 03

2015 04 07

郭松玨（1986 ），女，護(hù)師，本科，主要從事臨床護(hù)理。

唐金萍（1965 ），女，主管護(hù)師，本科，主要從事臨床護(hù)理。