經(jīng)外周中心靜脈置管繼發(fā)異位與上肢深靜脈血栓的關(guān)系

仇曉霞，李春梅，孫曉光，郭 艷

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院，上海 200127)

經(jīng)外周中心靜脈置管(peripherally inserted central catheters，PICC)避免了中心靜脈置管(CVC)可能引起的氣胸、血胸和神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此，被廣泛接受和應(yīng)用［1］。正常情況下，導(dǎo)管頭端位于上腔靜脈內(nèi)［2］。PICC異位分為原發(fā)性和繼發(fā)性異位。PICC穿刺成功后，首次X線檢查導(dǎo)管頭端在上腔靜脈，但在留置期間導(dǎo)管頭端移行到上腔靜脈以外的位置稱為繼發(fā)性導(dǎo)管異位［3］。這種繼發(fā)性異位發(fā)生隱匿，很難早期診斷，由于認(rèn)識(shí)上的不足，往往在患者出現(xiàn)并發(fā)癥如上肢深靜脈血栓(DVT)時(shí)才發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管位置異常。我科2011年7月—2013年12月共行PICC置管510例，其中發(fā)生導(dǎo)管繼發(fā)性異位21例，占4．12%，21例繼發(fā)性異位中有9例合并上肢DVT形成，占42．86%。

1 臨床資料

1．1 一般資料 2011年7月—2013年12月在我院腫瘤內(nèi)科共植入 PICC導(dǎo)管510例，女220例，占43．1%，男290例，占56．9%。年齡13～84歲，平均年齡(58．1±10．8)歲。置管目的均為靜脈化療給藥。

1．2 PICC植入與維護(hù)教育

1．2．1 采用美國(guó)巴德4F三向瓣膜式PICC導(dǎo)管。所有導(dǎo)管均由經(jīng)驗(yàn)豐富、接受過PICC規(guī)范培訓(xùn)并獲得資格證書的高年資注冊(cè)護(hù)士在嚴(yán)格無菌條件下進(jìn)行操作。穿刺部位首選貴要靜脈，其次為肘正中靜脈、頭靜脈等。置管成功后立即行胸部X線檢查，確定導(dǎo)管尖端是否位于上腔靜脈內(nèi)，有異位及時(shí)調(diào)整。每個(gè)治療周期輸液前常規(guī)X線胸片確定導(dǎo)管位置是否正確。

1．2．2 所有導(dǎo)管均由注冊(cè)護(hù)士依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)指南進(jìn)行維護(hù)。每周更換敷料1～2次以保持穿刺部位清潔干燥。液體輸注完畢后用20 mL生理鹽水脈沖式?jīng)_管，0．5～1．0 mL肝素水(10 U/mL)正壓封管。每周沖洗導(dǎo)管1次以保證導(dǎo)管通暢。

1．2．3 PICC相關(guān)教育。避免穿刺側(cè)手臂頻繁大幅度外展和上舉;鼓勵(lì)患者使用非藥物方法預(yù)防血栓發(fā)生，包括植入導(dǎo)管側(cè)肢體進(jìn)行及早活動(dòng);日常生活的正常活動(dòng);輕微的肢體鍛煉;每日補(bǔ)充足夠的水分。

1．3 觀察和診斷 當(dāng)導(dǎo)管阻塞、靜脈炎、上肢腫脹、疼痛及輸液時(shí)頸部異常感覺行常規(guī)X線攝胸片或透視、靜脈造影或超聲檢查診斷繼發(fā)性異位或者血栓形成。繼發(fā)性異位:在標(biāo)準(zhǔn)后前位胸片、透視、CT或血管造影證實(shí)原先位于上腔靜脈內(nèi)的PICC頭端移位到上腔靜脈以外的靜脈內(nèi)。DVT形成:上肢、頸根部或前胸壁出現(xiàn)腫脹、疼痛等深靜脈血栓形成的癥狀，靜脈造影或超聲檢查確診血栓形成。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 18．0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2．1 繼發(fā)性導(dǎo)管異位和上肢DVT發(fā)生情況 510例置管患者中，發(fā)生繼發(fā)性導(dǎo)管異位21例，占4．12%。發(fā)生上肢DVT 21例，占4．12%。21例發(fā)生繼發(fā)性導(dǎo)管異位患者中有9例合并DVT形成，占42．86%;489例無繼發(fā)性導(dǎo)管異位患者中有12例合并DVT形成，占2．45%。兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，χ2=73．33，P ＜0．001。

2．2 DVT形成與一般資料相關(guān)性 上肢DVT形成與年齡、性別、左右側(cè)手臂植入、是否貴要靜脈及有無吸煙史無相關(guān)性(P＞0．05)。不同年齡(＞40歲組，≤40歲組)比較，χ2=0．109，P ＞0．05;不同性別(男與女)比較，χ2=0．132，P ＞0．05;植入手臂(左側(cè)，右側(cè))比較，χ2=0．231，P ＞ 0．05;是否貴要靜脈比較，χ2=0．219，P ＞ 0．05;有無吸煙史比較，χ2=0．224，P ＞0．05。

3 討論

3．1 PICC繼發(fā)性異位的危險(xiǎn)因素及機(jī)制 PICC繼發(fā)異位是導(dǎo)管留置過程中發(fā)生的異位，發(fā)生隱匿。文獻(xiàn)中僅見少量PICC繼發(fā)性異位病例報(bào)道［4-7］。有CVC及中心靜脈藥盒導(dǎo)管繼發(fā)性異位的描述性研究，導(dǎo)致繼發(fā)性異位的潛在危險(xiǎn)因素包括硅膠管的柔性［5］;劇烈咳嗽［8-9］;嘔吐［9］;上臂或胸肌運(yùn)動(dòng)［10］及噴射效應(yīng)［11-12］;持續(xù)傳導(dǎo)的動(dòng)脈搏動(dòng)、肌肉收縮性、反復(fù)的肘部運(yùn)動(dòng)及小導(dǎo)管高灌注情況下的回退效應(yīng)［4，13］。導(dǎo)管移位的機(jī)制包括劇烈的上肢運(yùn)動(dòng)或者合并導(dǎo)管沖洗過猛［4］;劇烈咳嗽引起的胸內(nèi)壓的增高［9］;胸肌的收縮及沖洗時(shí)的噴射效應(yīng)可導(dǎo)致植入性中心靜脈導(dǎo)管回退到鎖骨下靜脈［10］。胸內(nèi)壓增高可能短暫逆轉(zhuǎn)上腔靜脈內(nèi)的血流，導(dǎo)致具有高度順應(yīng)性的導(dǎo)管的異位。本組資料中，21例發(fā)生導(dǎo)管繼發(fā)性異位患者中，肺癌9例，占42．86%。究其原因，肺癌(原發(fā)或轉(zhuǎn)移)常常引起胸腔積液、上腔靜脈狹窄或頻繁的咳嗽，所有這些癥狀通過不同的作用機(jī)制直接或間接導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓力的增高。因此，在導(dǎo)管留置期間應(yīng)特別注意監(jiān)測(cè)導(dǎo)管的通暢情況，有無咳嗽及其嚴(yán)重程度，是否進(jìn)行了對(duì)癥治療，有無頭頸部的不適和腫脹等情況。臨床上遇到頻繁劇烈咳嗽或嘔吐時(shí)，應(yīng)特別注意導(dǎo)管異位的發(fā)生，再次化療前建議X線攝片檢查排除導(dǎo)管異位，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)糾正，避免導(dǎo)管異位后繼發(fā)相關(guān)并發(fā)癥。護(hù)士對(duì)PICC置管患者要嚴(yán)格按照指南操作，正確執(zhí)行脈沖式?jīng)_管、正壓封管等操作規(guī)程，導(dǎo)管使用和維護(hù)過程中禁止快速推注液體，避免由于噴射效應(yīng)導(dǎo)致的導(dǎo)管繼發(fā)性異位。

3．2 PICC繼發(fā)性異位與上肢DVT的關(guān)系 據(jù)報(bào)道，PICC繼發(fā)性異位增加了并發(fā)癥的危險(xiǎn)［5］;可導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥［4，6］;靜脈堵塞或血栓［14-15］。Kearns 等［16］前瞻性地研究了72例成人中與PICC導(dǎo)管尖端位置相關(guān)的并發(fā)癥，結(jié)果顯示，導(dǎo)管尖端外周靜脈比在中心靜脈血栓形成率明顯增高(61%與16%)。進(jìn)一步的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)也表明，當(dāng)導(dǎo)管尖端位于鎖骨下靜脈和頭靜脈時(shí)，其血栓形成的幾率比上腔靜脈高(60%與21%)。發(fā)生導(dǎo)管異位可以無臨床癥狀或表現(xiàn)為局部的疼痛、腫脹或同側(cè)肢體的感覺異常［9］。本組資料顯示，上肢DVT形成與年齡、性別、左右側(cè)手臂植入、是否貴要靜脈及有無吸煙史無相關(guān)性(P均＞0．05)，而和PICC繼發(fā)性異位有顯著相關(guān)。DVT形成后常引起患者頸根部、鎖骨上下及上臂的疼痛、腫脹及上肢運(yùn)動(dòng)障礙，不僅降低患者生活質(zhì)量，也嚴(yán)重影響導(dǎo)管繼續(xù)使用和患者的治療。導(dǎo)管導(dǎo)位后發(fā)生DVT的原因，考慮為導(dǎo)管異位到管徑更小的靜脈后，可引起血流流速的下降，甚至形成渦流，延長(zhǎng)了藥液與內(nèi)膜的接觸時(shí)間，增加了內(nèi)皮損傷的危險(xiǎn)［17］。而且，當(dāng)導(dǎo)管異位發(fā)生后沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)的話，可能由于化療藥物及高滲溶液輸入更容易導(dǎo)致靜脈內(nèi)皮的損傷。另外，導(dǎo)管與靜脈壁反復(fù)碰撞致機(jī)械損傷，血管內(nèi)皮完整性受到破壞，暴露基底膜，激發(fā)凝血程序，增加DVT形成幾率。應(yīng)加強(qiáng)對(duì)護(hù)士的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，掌握PICC繼發(fā)異位的高危因素，臨床癥狀和體征，發(fā)現(xiàn)患者具有導(dǎo)管異位的臨床癥狀和體征時(shí)，及時(shí)匯報(bào)床位醫(yī)師或?qū)？谱o(hù)士。輸液前和維護(hù)時(shí)對(duì)導(dǎo)管的功能進(jìn)行評(píng)估，如導(dǎo)管是否通暢及有無上臂異常的疼痛、腫脹及感覺異常等。若有導(dǎo)管異位的癥狀和體征，在確認(rèn)導(dǎo)管位置正確與否之前應(yīng)避免通過導(dǎo)管輸液。

4 小結(jié)

PICC繼發(fā)性異位可發(fā)生在導(dǎo)管留置的任何時(shí)間內(nèi)，異位發(fā)生后可顯著增加上肢DVT的發(fā)生率。此類異位的發(fā)生后與胸內(nèi)壓突然變化(比如咳嗽和嘔吐)、頸部或者手臂的運(yùn)動(dòng)、高壓注射等有關(guān)。對(duì)具有這些病史而又出現(xiàn)相應(yīng)癥狀的患者應(yīng)該時(shí)刻警惕繼發(fā)性異位的發(fā)生，做到早期發(fā)現(xiàn)、早期處理，避免DVT及神經(jīng)系統(tǒng)等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

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