剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的臨床治療分析

付逢萍，王保云（鄭州市第一人民醫(yī)院產(chǎn)科，河南 鄭州 450004）

?

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的臨床治療分析

付逢萍，王保云
（鄭州市第一人民醫(yī)院產(chǎn)科，河南 鄭州 450004）

【摘要】目的 概述子宮瘢痕妊娠的發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)、診斷及治療。方法 回顧性分析我院2011年7月～2014年3月收治的35例子宮瘢痕妊娠患者的臨床資料，就其發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)、診斷及治療進(jìn)行總結(jié)分析。結(jié)果 受精卵種植在瘢痕處肌層內(nèi)是導(dǎo)致子宮瘢痕妊娠的主要原因，各種創(chuàng)傷性子宮手術(shù)，如清宮、宮腔鏡手術(shù)、甚至手取胎盤等均可造成子宮瘢痕妊娠的發(fā)生。其診斷除了臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查，主要依賴影像學(xué)診斷，目前彩超是診斷子宮瘢痕妊娠的首先檢查方法。對(duì)于子宮瘢痕妊娠的治療，目前尚無(wú)統(tǒng)一的治療原則，臨床上多種治療方案并存。結(jié)論 子宮瘢痕妊娠應(yīng)重在預(yù)防，其預(yù)防的關(guān)鍵在于嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，控制剖宮產(chǎn)率，提高縫合技巧，防止切口瘢痕處留下縫隙、空洞或缺陷。對(duì)于有剖宮產(chǎn)史者，應(yīng)加強(qiáng)避孕宣教，降低非意愿妊娠，另外應(yīng)避免子宮內(nèi)膜損傷，防治宮腔操作術(shù)中及術(shù)后宮腔感染。在其治療方面應(yīng)針對(duì)不同患者采用個(gè)性化的治療。

【關(guān)鍵詞】剖宮產(chǎn)；二胎；子宮瘢痕妊娠；子宮破裂

Analysis of clinical treatment of uterine scar pregnancy after cesarean section

FU Feng-ping, WANG Bao-yun
(Department of Obstetrics the fi rst people's Hospital of Zhengzhou City, Henan Zhengzhou 450004, China)

子宮瘢痕妊娠（Cesarean scar pregnancy CSP）是一種特殊類型的異位妊娠，是剖宮產(chǎn)術(shù)后的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，它是指孕囊、受精卵或胚胎著床于子宮切口瘢痕處，并在此處生長(zhǎng)發(fā)育[1]。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)的剖宮產(chǎn)率逐漸上升，且隨著二胎政策的放開(kāi)，其發(fā)病率亦呈上升趨勢(shì)。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診斷缺乏特異性，易誤診、漏診，且孕早期既可出現(xiàn)大出血、甚至子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重時(shí)需切除子宮，嚴(yán)重危及患者的身心健康，故剖宮產(chǎn)術(shù)后CSP的早期診斷及治療尤為重要，本文回顧性分析了我院收治的35例CSP患者的臨床資料，就其發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)、診斷及治療進(jìn)行總結(jié)分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2011年7月～2014年3月收治的35例剖宮產(chǎn)術(shù)后CSP患者，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。年齡21～45歲，平均年齡29.8歲，孕次2～6次，平均孕次3.7次，其中一次剖宮產(chǎn)史者22例，二次剖宮產(chǎn)史者13例。最早一次剖宮產(chǎn)距離本次發(fā)病3個(gè)月～11年，平均發(fā)病6.7年，35例患者臨床表現(xiàn)為停經(jīng)史，部分患者有不同程度的早孕反應(yīng)，與早期宮內(nèi)妊娠相似。停經(jīng)時(shí)間40天～5個(gè)月，停經(jīng)后陰道出血者20例，經(jīng)彩超檢查后確診；無(wú)癥狀者13例，其中誤診為宮內(nèi)妊娠6例，清宮過(guò)程中出現(xiàn)無(wú)法控制的大出血后確診，剩余2例為引產(chǎn)后確診。

1.2 診斷

剖宮產(chǎn)術(shù)后CSP無(wú)明顯臨床表現(xiàn)無(wú)明顯特異性，主要依靠詢問(wèn)病史、婦科檢查及相關(guān)輔助檢查，針對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后育齡期婦女有停經(jīng)史者應(yīng)尤為關(guān)注。上述35例患者均有停經(jīng)史，血HCG呈不同程度的升高，均行彩色多普勒超聲檢查，其中27例患者超聲影像圖表現(xiàn)為子宮下段切口瘢痕處可見(jiàn)可見(jiàn)妊娠囊及不均質(zhì)回聲光團(tuán)，部分血流豐富，誤診為宮內(nèi)妊娠6例，清宮過(guò)程中出現(xiàn)無(wú)法控制的大出血，再次彩超檢查可見(jiàn)子宮下段切口瘢痕處不均質(zhì)回聲，2例引產(chǎn)后清宮過(guò)程中出現(xiàn)大出血，急診床旁彩超提示子宮下段切口瘢痕處不均質(zhì)回聲，且血流豐富，急診行剖腹探查，見(jiàn)子宮下段菲薄，表面血管怒張，呈紫藍(lán)色，行病灶切除，術(shù)后病理結(jié)果進(jìn)一步確診。

1.3 治療方法

27例治療前明確診斷為CSP的患者，陰道出血不多或無(wú)陰道出血，病情穩(wěn)定，給予甲氨蝶呤0.4 mg/kg.d肌肉注射，持續(xù)5天，同時(shí)給予復(fù)方米非司酮片1片/d，口服，治療結(jié)束后7天復(fù)查血β-HCG，血β-HCG下降明顯，均＞15%，在彩超引導(dǎo)下行清宮術(shù)，手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)中平均出血量約120 mL，誤診為宮內(nèi)妊娠6例，清宮過(guò)程中出現(xiàn)無(wú)法控制的大出血，再次彩超檢查可見(jiàn)子宮下段切口瘢痕處不均質(zhì)回聲，確診為CSP，急診行選擇性子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合局部甲氨蝶呤注射治療，現(xiàn)將甲氨蝶呤50～75 mg灌注入患者雙側(cè)子宮動(dòng)脈，然后用直徑約為1 mm的明膠海綿顆粒栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈，術(shù)后1周、2周分別復(fù)查血β-HCG，5例患者1周內(nèi)血β-HCG下降＞15%，彩超引導(dǎo)下行清宮術(shù)，1例患者2周血β-HCG下降＞15%，亦在彩超引導(dǎo)下行清宮術(shù)，手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)中平均出血約75 mL，2例引產(chǎn)后清宮過(guò)程中出現(xiàn)大出血，由外院轉(zhuǎn)入我科，床旁彩超確診為CSP，急診行剖腹探查，見(jiàn)子宮下段菲薄，表面血管怒張，呈紫藍(lán)色，行瘢痕妊娠局部病灶切除術(shù)+子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)，術(shù)中出血均＞1000 mL，給予輸血治療。

2　結(jié) 果

35例剖宮產(chǎn)術(shù)后CSP患者均保留子宮治愈出院，術(shù)后定期復(fù)查血β-HCG逐漸降至正常，術(shù)后定期隨訪，月經(jīng)于3～4個(gè)月逐漸恢復(fù)正常。

3　討 論

CSP是極為罕見(jiàn)的一種宮外妊娠，其發(fā)病機(jī)制尚不清

楚，目前認(rèn)為剖宮產(chǎn)術(shù)對(duì)子宮內(nèi)膜造成損傷，在切口處肌層中形成細(xì)小裂隙與宮腔相通，受精卵種植在瘢痕處肌層內(nèi)是導(dǎo)致CSP的主要原因[2]，各種創(chuàng)傷性子宮手術(shù)，如清宮、宮腔鏡手術(shù)、甚至手取胎盤等均可造成CSP的發(fā)生[3]。此病可造成子宮破裂及大出血嚴(yán)重危及孕婦生命，因此越來(lái)越受到重視，近年來(lái)隨著剖宮產(chǎn)率的增加，及二胎政策的放開(kāi)，CSP的發(fā)病率明顯上升，其治療的關(guān)鍵在于早期的診斷，其診斷除了臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查，主要依賴影像學(xué)診斷，目前彩超是診斷CSP的首先檢查方法，其預(yù)防的關(guān)鍵在于嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，控制剖宮產(chǎn)率，提高縫合技巧，防止切口瘢痕處留下縫隙、空洞或缺陷。對(duì)于有剖宮產(chǎn)史者，應(yīng)加強(qiáng)避孕宣教，降低非意愿妊娠，另外應(yīng)避免子宮內(nèi)膜損傷，防治宮腔操作術(shù)中及術(shù)后宮腔感染。對(duì)于CSP的治療，目前尚無(wú)統(tǒng)一的治療原則，臨床上多種治療方案并存[4]，相信隨著臨床醫(yī)師對(duì)CSP的認(rèn)識(shí)的提高及重視，以及超聲檢查技術(shù)的發(fā)展，針對(duì)不同患者采用個(gè)性化的治療成為可能。

參考文獻(xiàn)

[1] Sadeghi H. Rutherford T. Rachow B. etal. Cesarean scar eclopic pregnancy: case series and review of the literature[J]. Am J perinatol, 2010,27(2):111.

[2] 汪邦蘭,陳紅波.剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠19例診治體會(huì)[J].中華全科醫(yī)學(xué),2013,11(8):1194-1195.

[3] 王 玉.子宮剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診斷與治療進(jìn)展［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2011,8(20):7-9.

[4] 范曉東.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的診療進(jìn)展[J].天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2013,19(6):511-514.

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【中圖分類號(hào)】R719.8