雌激素在慢性肝病發(fā)生發(fā)展中的作用研究現(xiàn)狀

【摘要】雌激素在各類慢性肝病患者均有不同程度的異常變化。雌激素水平的異常不僅是疾病進(jìn)展的結(jié)果，同時(shí)可能還參與了各類慢性肝炎發(fā)生發(fā)展的全過程。本文重點(diǎn)介紹雌激素在病毒性肝炎、自身免疫性肝病、肝癌等慢性肝炎發(fā)病中的作用。

DOI：10.3969/j.issn.1672-5069.2015.05.033

*基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目（編號(hào)：81373860）

作者單位：200030上海市上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院肝病科

第一作者：趙雷，男，27歲，碩士研究生。主要從事中西醫(yī)結(jié)合肝病診治研究。E-mail：woyuchengxian2@163.com

通訊作者：張瑋，E-mail:ww44doctor@aliyun.com

（收稿：2015-01-26）

Changes of serum　estrogen and estrogen receptors in patients with chronic liver diseases

Zhao Lei，

Zhang Wei. Department of liver Diseases，Longhua Hospital，Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 200030，China

【Abstract】　The abnormal expression of estrogen is found in many kinds of chronic liver diseases，and the changes of serum estrogen may be the results of disease progress，and might participate in the development of various chronic liver diseases. The influence of estrogen in viral hepatitis，autoimmune liver diseases and liver cancer is reviewed in this paper.

【Key words】Chronic liver disease；Hepatoma；Estrogen；Receptor

肝病是影響人類健康的重要?dú)⑹帧ｋS著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，影響慢性肝炎發(fā)生發(fā)展的因素也在不斷深入研究中。研究者們關(guān)注到各類慢性肝炎中男女患者比例有不同程度的差異，如慢性乙型肝炎（Chronic hepatitis B，CHB）、慢性丙型肝炎（Chronic hepatitis C，CHC）以及肝細(xì)胞癌（Hepatocellular carcinoma，HCC）均以男性較多見，而自身免疫性肝炎（Autoimmune hepatitis，AIH）和原發(fā)性膽汁性肝硬化（Primary biliary cirrhosis，PBC）則以女性患者居多，故學(xué)者們認(rèn)為性激素可能在慢性肝炎發(fā)生發(fā)展中扮演著重要的角色。本文就雌激素這一影響因素在不同肝病中的作用機(jī)制進(jìn)行闡述。

1　雌激素與病毒性肝炎

1.1雌激素與乙型肝炎（Hepatitis B virus，HBV）HBV感染是一個(gè)全球性的健康問題，全世界約有20億人感染過HBV病毒，其中慢性感染者約有3.5億人；HBV感染后可導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷發(fā)生急性肝炎、慢性肝炎乃至肝硬化以及肝癌或發(fā)生肝衰竭 [1，2]。慢性乙型肝炎的發(fā)病過程中，男性發(fā)病率更高，男女之比為2.14:1 [3]。有研究表明男女發(fā)病率的差異可能與雌激素水平有關(guān)，作為一種強(qiáng)效的內(nèi)源性抗氧化劑，雌激素在男性和絕經(jīng)后女性之中會(huì)保持相對(duì)較低的水平，而低雌激素的產(chǎn)生和較少雌激素作用的應(yīng)答也是疾病進(jìn)展的相關(guān)因素，這可以解釋臨床上男性和絕經(jīng)后女性更易發(fā)展至終末期肝病的事實(shí)，同時(shí)男性慢性肝病患者中變異雌激素受體的表達(dá)顯著高于女性患者 [4]。還有研究表明雌激素及其受體在HBV感染后疾病進(jìn)展的過程中可以調(diào)控細(xì)胞增殖和凋亡，雌激素受體α（estrogen receptor α，ERα）和雌激素受體β（estrogen receptor β，ERβ）在細(xì)胞增殖與凋亡中起重要作用，二者扮演著相反的角色，相反相成共同調(diào)節(jié)細(xì)胞增殖與凋亡，其中ERα介導(dǎo)細(xì)胞的增殖反應(yīng)，而ERβ具抗細(xì)胞增殖和促細(xì)胞凋亡作用 [5]。在乙型肝炎病毒感染者中，在特定的增強(qiáng)子I的作用下，雌激素能通過上調(diào)的ERα抑制HBV基因的轉(zhuǎn)錄，并改變HNF-4α與HBV增強(qiáng)子I的結(jié)合和相互作用，而ERα所介導(dǎo)的HBV基因轉(zhuǎn)錄抑制無需ERα與HBV-DNA及組蛋白脫乙酰酶的直接結(jié)合，可用于說明女性較男性病毒載量更低和不容易發(fā)展至肝細(xì)胞癌的原因[6]。因此，在乙型肝炎患者中，人體內(nèi)雌激素和其受體水平與疾病進(jìn)展密切相關(guān)。

1.2雌激素與丙型肝炎（Hepatitis C virus，HCV）　目前HCV全球患者數(shù)量約占世界總?cè)丝诘?.35%，約有1.6億人感染HCV病毒后發(fā)展為慢性丙型病毒性肝炎 [7]。HCV感染者中男性比例高于女性，而且女性比男性預(yù)后佳，女性與男性感染HCV后不同的臨床和生物學(xué)表現(xiàn)提示雌激素及其受體可能起重要作用，一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)雌激素受體基因rs4986938的A等位基因可增加男性HCV易感性并顯著降低女性HCV感染風(fēng)險(xiǎn)，而攜帶rs4986938的AA基因型的女性更容易自發(fā)清除HCV，同時(shí)每增加一個(gè)等位基因可降低約34%的發(fā)展為慢性肝炎的風(fēng)險(xiǎn)；此外，rs1256049和rs4986938基因型聯(lián)合，在降低HCV感染風(fēng)險(xiǎn)方面存在顯著的累加作用 [8]。而且雌激素水平的高低與疾病進(jìn)展密切相關(guān)，絕經(jīng)期女性雌激素及其受體水平大幅變化，而絕經(jīng)后女性肝纖維化比率較絕經(jīng)前高，因?yàn)樗齻兪チ舜萍に氐谋Ｗo(hù)：雌激素和雌激素受體在肝臟保護(hù)肝細(xì)胞免受氧化應(yīng)激、炎癥損傷和細(xì)胞死亡起重要作用 [9]而丙型肝炎后肝硬化的發(fā)生主要是由于在清除HCV時(shí)所發(fā)生的失敗的免疫應(yīng)答反應(yīng)所導(dǎo)致的慢性炎癥反應(yīng)，有研究者發(fā)現(xiàn)循環(huán)基質(zhì)金屬蛋白酶9（Matrix metalloprotease-9，MMP-9）的活性受雌激素影響，在HCV患者中，男性和女性循環(huán)護(hù)骨素（Osteoprotegerin，OPG）均明顯升高，同時(shí)男性MMP-9的水平較女性顯著升高 [10]。而當(dāng)患者體內(nèi)雌激素水平較低時(shí)，聚乙二醇干擾素聯(lián)合利巴韋林抗病毒治療的靈敏度同時(shí)也會(huì)比較低 [11]。同時(shí)，雌激素通過雌激素受體介導(dǎo)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，ERα的遺傳變異可能對(duì)于HCV的易感性以及感染HCV后的預(yù)后有著重大影響，其中ERα所包含的rs2077647、rs9340799、rs2234693、rs1801132和rs2228480基因變異可以影響HCV易感性及感染預(yù)后：其中rs2234693的C等位基因與HCV易感性的增長(zhǎng)顯著相關(guān)，主要影響中青年人群（≤55歲）和血液透析相關(guān)感染；rs2077647基因表現(xiàn)為顯著的男性相關(guān)性；rs9340799則與獻(xiàn)血有關(guān)；rs1801132基因主要與年輕群體相關(guān)；而rs2228480 A基因型更易發(fā)展為慢性HCV感染，該風(fēng)險(xiǎn)在女性和獻(xiàn)血者中尤為明顯；關(guān)于單倍型（rs2077647，rs9340799，rs2234693）分析顯示，與最常見的TAT型相比，CAC型顯著增加青年和男性人群感染HCV的風(fēng)險(xiǎn)，而單倍型的CAT可降低女性感染風(fēng)險(xiǎn)達(dá)32%；由此推斷，在HCV感染致病過程中性別相關(guān)差異可能會(huì)對(duì)HCV相關(guān)疾病的感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)防、治療以及預(yù)后開辟全新的思路與途徑 [12]。在利用JFH-1病毒培養(yǎng)系統(tǒng)篩選HCV病毒抑制劑中，發(fā)現(xiàn)選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（SERMs）（如他莫昔芬、氯米芬、雷洛昔芬等）和ERα拮抗劑可抑制HCV病毒感染，采用SERMs治療初始感染2小時(shí)以內(nèi)和2~24小時(shí)內(nèi)感染模型發(fā)現(xiàn)HCV-RNA產(chǎn)生均較對(duì)照組顯著降低，SERMs對(duì)于細(xì)胞外HCV-RNA的抑制作用優(yōu)于細(xì)胞內(nèi)HCV-RNA；而選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑似乎針對(duì)HCV病毒生命周期的多個(gè)步驟，如連接、進(jìn)入、復(fù)制以及復(fù)制后的事件有密切關(guān)系；在HCV基因型2a或1b中，選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑可抑制HCV RNA復(fù)制和病毒蛋白NS5A組裝，因此選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑和ERα拮抗劑可能是未來治療HCV感染的潛在選擇 [13]。

2　雌激素與HCC

肝癌是全球范圍內(nèi)最常見的惡性腫瘤之一，而HCC則是原發(fā)性肝癌的最主要的組織學(xué)亞型，約占全球總肝癌數(shù)的70%～85%。在全球范圍男性中，肝癌發(fā)病率排第5位，但其死亡率卻高達(dá)第2位；而在女性中，肝癌發(fā)病率則位于第7位，死亡率與發(fā)病率基本持平，為第6位；全球每年新發(fā)肝癌病例約為748300人次，而肝癌死亡病例則為約695900例，新發(fā)病例數(shù)與死亡病例數(shù)基本持平，其中大約半數(shù)的新發(fā)及死亡病例均發(fā)生在中國(guó) [14]。而HBV感染已被證實(shí)為肝癌發(fā)生的主要病理因素，據(jù)統(tǒng)計(jì)世界范圍內(nèi)約有50%~80%的HCC病例是由于HBV感染導(dǎo)致的 [15]。HCC也有著巨大的性別差異，男性HCC的發(fā)病率約是女性的2～4倍，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)ERα信號(hào)通路參與肝癌的發(fā)病機(jī)制，相對(duì)于相鄰的非癌組織，在腫瘤組織中的雌激素受體的表達(dá)明顯降低，CpG位點(diǎn)周圍的轉(zhuǎn)錄位點(diǎn)在腫瘤組織中顯著甲基化，而ERα的甲基化與纖維包膜的存在、微血管入侵與否、薄小梁模式以及較低的組織學(xué)分級(jí)相關(guān)，因此，雌激素受體的表達(dá)在HCC中是一個(gè)候選抑癌基因，啟動(dòng)子甲基化可能抑制ERα的表達(dá)，同時(shí)ERα的甲基化程度可能代表HCC的標(biāo)志狀態(tài)和進(jìn)展程度 [16]。此外，非絕經(jīng)期女性有著較低的HCC發(fā)病率、更好的治療效果、更佳的生存質(zhì)量，由此推測(cè)可能雌激素在調(diào)節(jié)HCC風(fēng)險(xiǎn)和HCC發(fā)展中發(fā)揮作用 [17]。還有研究發(fā)現(xiàn)，女性HCC患者相較男性HCC患者較少有多發(fā)性腫瘤、血管侵犯和較大的腫瘤，盡管女性患者血清甲胎蛋白（Alpha-fetoprotein，AFP）較男性更高，然而AFP水平主要影響男性而非女性預(yù)后，復(fù)發(fā)方面，女性HCC患者復(fù)發(fā)后行根治性切除術(shù)的預(yù)后也較男性患者更佳 [18]。越來越多的證據(jù)表明HCC可能是一種性激素敏感的惡性腫瘤，雌激素對(duì)于早期HCC具有一定的保護(hù)作用，通過結(jié)合到其特定的細(xì)胞受體和相應(yīng)的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，性激素可調(diào)節(jié)HBx轉(zhuǎn)錄，導(dǎo)致細(xì)胞微環(huán)境中的炎性細(xì)胞因子緩慢釋放，還參與肝細(xì)胞的表觀遺傳和基因變異；同時(shí)絕經(jīng)后女性HCC發(fā)病率高于其他女性 [19]。雖然許多方面仍然是未知的，但雌激素抗HCC作用已被廣泛接受，其保護(hù)作用可能與其抗炎作用有關(guān)，研究發(fā)現(xiàn)雌激素參與HCC炎癥網(wǎng)絡(luò)的調(diào)節(jié)，通過抑制炎性細(xì)胞因子和下游細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)途徑發(fā)揮其保護(hù)作用；雌激素的致癌作用也可能在HCC中發(fā)揮作用，因此雌激素的兩面性有可能同時(shí)在HCC中體現(xiàn)；然而雌激素可以保護(hù)女性HCC患者是因?yàn)檠装Y反應(yīng)是HCC發(fā)生的重要事件，因此我們認(rèn)為雌激素的這種抗炎作用可能即為在HCC中起保護(hù)作用的關(guān)鍵所在 [20]。

3　雌激素與自身免疫性肝病

3.1雌激素與AIH AIH是一種較為常見的發(fā)病原因不明的多基因遺傳性疾病，可能是由于遺傳易感個(gè)體的基因因素和環(huán)境因素相互作用引起的，特定的基因變異或多態(tài)性可以增加或減少疾病的風(fēng)險(xiǎn)并藏有潛在的致病突變，其本身并不引起疾??；許多基因多態(tài)性可交互作用，從而影響AIH的臨床表型 [21]。觀察發(fā)現(xiàn)AIH患者轉(zhuǎn)氨酶以及免疫球蛋白G水平升高，并且1型AIH有著與系統(tǒng)性紅斑狼瘡類似的陽性細(xì)胞以及抗核抗體（Anti-nuclear antibody，ANA）陽性，2型則為抗肝腎微?？贵w1型（Anti-liver kidney microsomal antibody type 1，LKM-1）和抗肝胞質(zhì)溶膠型1（Anti-liver cytosol type 1，LC-1）陽性；因此AIH主要采用免疫抑制方案治療 [22]。每10000人中至少有1人患有AIH，而AIH的發(fā)病率女性約為男性的3.6倍，存在明顯的性別差異 [23]，AIH在女性患者年齡段分布十分廣泛，該病患者雖主要以青年女性居多，而中老年甚至嬰幼兒女性患者也并不少見，但很多患者存在隱性發(fā)病的情況，往往無癥狀或非特異性癥狀 [21，24]。而未經(jīng)治療的AIH患者最終死亡率可達(dá)80%，預(yù)后較差 [23]。雖然有研究者提示通過對(duì)比發(fā)現(xiàn)AIH患者雌激素濃度與正常人有很大差異，增加雌激素后抗體免疫應(yīng)答反應(yīng)明顯增強(qiáng) [25]，但后續(xù)并無相關(guān)有力證據(jù)去證實(shí)，就AIH的男女發(fā)病率比例差異來看，似乎和雌激素有一定的相關(guān)性，但有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

3.2雌激素與PBC PBC是一種免疫介導(dǎo)的以肝內(nèi)中小膽管破壞、膽汁分泌障礙為特點(diǎn)的慢性進(jìn)行性自身免疫性疾病，導(dǎo)致慢性膽汁淤積并最終發(fā)展至肝纖維化甚至肝硬化 [26]。與其他自身免疫性疾病諸如AIH不同，相關(guān)免疫抑制的治療方案是無效的，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)伴有ANA、抗著絲點(diǎn)抗體（Anti-centromere antibody，ACA）、GP210抗核抗體陽性及疲勞患者預(yù)后較差；而與AIH類似的是，PBC也是一種女性高發(fā)的疾病，PBC患者男女比例可達(dá)到1:10 [27]，目前有研究發(fā)現(xiàn)與健康的女性相比，PBC女性患者的外周血單個(gè)核細(xì)胞常表現(xiàn)出X染色體丟失的情況認(rèn)為性染色體異常是PBC及其驚人的女性患病率的決定性因素，同時(shí)在男性PBC患者中，Y染色體缺失高于正常對(duì)照組男性，并且隨著年齡的老化這一現(xiàn)象逐漸加劇，但具體影響因素仍需進(jìn)一步證實(shí) [28]。眾所周知，雌激素可以誘導(dǎo)膽汁分泌障礙，肝細(xì)胞小管水通道蛋白8 （Hepatocyte canalicular aquaporin-8，AQP8）的參與，進(jìn)一步引起肝內(nèi)膽汁淤積，其臨床疾病包括妊娠肝內(nèi)膽汁淤積以及絕經(jīng)后替代療法和口服避孕藥引起的肝內(nèi)膽汁淤積，實(shí)驗(yàn)將載有人類編碼AQP1的重組腺病毒載體（Recombinant adenoviral vector encoding Human AQP1，Haqp1）注射到17α炔雌醇（17α-ethinylestradiol，EE）誘導(dǎo)的大鼠肝臟膽汁淤積模型中，誘導(dǎo)小管表達(dá)hAQP1，提升小管滲透膜的透水性，提高膽汁流量同時(shí)增強(qiáng)內(nèi)源性膽鹽利膽能力，闡釋了AQP介導(dǎo)的小管水的滲透性在改善雌激素誘導(dǎo)的肝細(xì)胞膽汁淤積、膽汁分泌功能障礙的作用機(jī)制 [29]。以妊娠肝內(nèi)膽汁淤積為代表，這一時(shí)期的女性雌激素急劇增加可能導(dǎo)致肝細(xì)胞受損繼而導(dǎo)致肝內(nèi)膽汁淤積 [30]。但PBC好發(fā)于50歲左右的絕經(jīng)期女性而通常無明顯癥狀隱性發(fā)病，這一時(shí)期雌激素水平大幅下降 [31]。我們發(fā)現(xiàn)雖然PBC患者外周血液中雌激素的表達(dá)與正常人無差異，但PBC患者肝組織中ERα陽性率（50.7±8.9）%較非PBC患者組（10.2±2.8）%顯著提高，PBC組肝組織ERα陽性率與血清AMA-M2、抗SP100、抗GP210陽性率呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)r分別為0.898、0.819、0.814（P＜0.05），ERα與血清細(xì)胞因子IL-22、TNFα、IFNγ含量也呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)r分別為0.71、0.89和0.82（P＜0.05），進(jìn)一步推斷肝臟雌激素受體可能參與了激活線粒體抗原，誘導(dǎo)炎癥因子從而促進(jìn)了PBC的發(fā)生 [32]，提示PBC與雌激素受體異常表達(dá)有關(guān)。相關(guān)的國(guó)外研究也證實(shí)PBC患者的膽管上皮細(xì)胞中有ERβ高度表達(dá)（50-65%）而正常人則無表達(dá)，而ERα于PBCⅠ期的低表達(dá)（1%陽性率）至PBCⅢ期的高表達(dá)（12%陽性率）逐漸上升，提示膽管缺失和破壞的演變與雌激素受體在膽管上皮的表達(dá)有關(guān) [28，33]。由此推測(cè)雌激素急劇改變是導(dǎo)致但內(nèi)膽汁淤積的主要致病因素。妊娠期間雌激素高表達(dá)，形成肝內(nèi)膽汁淤積；女性PBC患者處于更年期雌激素水平同樣急劇改變，外周血雌激素下調(diào)如常人，但其受體在肝臟內(nèi)異常高度表達(dá)，同樣導(dǎo)致肝內(nèi)膽汁淤積。而女性妊娠期PBC患者十分少見，推斷與妊娠期高水平雌激素表達(dá)密切相關(guān) [32，34]。有學(xué)者對(duì)PBC患者妊娠期進(jìn)行了臨床觀察，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)妊娠期PBC患者懷孕期間病情保持穩(wěn)定，但產(chǎn)后一般會(huì)出現(xiàn)病情進(jìn)展，提示PBC患者在妊娠期間由于高水平的循環(huán)雌激素以及自身免疫耐受打破使患者臨床癥狀明顯改善 [34，35]。由此可見PBC的發(fā)病與雌激素及其受體表達(dá)異常密切相關(guān)。目前對(duì)于該疾病的有效藥物及治療方案乏善可陳，而雌激素與PBC相關(guān)性的研究為PBC的治療提供了新的思路。

4　小結(jié)與展望

綜上所述，雌激素是人體重要的性激素，與肝臟疾病發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。雌激素可能是導(dǎo)致疾病的發(fā)生發(fā)展主要因素之一：如在HBV、HCV和HCC疾病進(jìn)展中，雌激素可起到一定的保護(hù)作用；而雌激素及其受體在PBC的發(fā)生發(fā)展中起重要作用，甚至有可能是導(dǎo)致PBC的關(guān)鍵因素之一，但目前研究尚未完全闡明其作用機(jī)制，依然是今后研究的熱點(diǎn)方向之一。