瘢痕子宮再次妊娠分娩的臨床分析

潘繼芬

（江蘇昆山錦溪人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 蘇州 215324）

瘢痕子宮再次妊娠分娩的臨床分析

潘繼芬

（江蘇昆山錦溪人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 蘇州 215324）

目的探討瘢痕子宮再妊娠的分娩方式及相關(guān)對(duì)策。方法對(duì)我院2011年7月～2014年3月收治的瘢痕子宮再妊娠患者58例相關(guān)臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果本次病例中瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道分娩共6例，陰道分娩率為10.34%，剖宮產(chǎn)52例，無1例發(fā)生子宮破裂。結(jié)論瘢痕子宮只要病例適當(dāng)，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下可經(jīng)陰道分娩。

瘢痕子宮； 再妊娠；分娩方式

剖宮產(chǎn)在當(dāng)前產(chǎn)科中應(yīng)用十分廣泛，該手術(shù)是有效解決難產(chǎn)及有關(guān)產(chǎn)科合并癥的有效措施。同時(shí)，剖宮產(chǎn)手術(shù)還在很大程度上為孕產(chǎn)婦及新生兒的安全提供保障。近些年來，隨著人們認(rèn)知水平的提升，加上臨床上有關(guān)剖宮產(chǎn)手術(shù)指征也在逐漸變化，我國剖宮產(chǎn)率正呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢(shì)。在當(dāng)前產(chǎn)科中，由剖宮產(chǎn)術(shù)后導(dǎo)致的瘢痕子宮再次妊娠的治療成為產(chǎn)科醫(yī)生共同研究的問題。因此，對(duì)該類患者如何選擇科學(xué)的分娩方式顯得尤為重要[1]?，F(xiàn)將我院收治的瘢痕子宮再妊娠患者58例作為研究對(duì)象，對(duì)58例患者的各項(xiàng)臨床資料作回顧分析與總結(jié)，研究報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2011年7月～2014年3月收治的瘢痕子宮再妊娠患者58例作為本次研究對(duì)象，所有產(chǎn)婦均為足月妊娠產(chǎn)婦，年齡24～40歲，平均年齡（29±5.2）歲。其中行剖宮產(chǎn)術(shù)后首次妊娠的患者50例，以往有藥物流產(chǎn)或人工流產(chǎn)史的患者8例。58例患者中，本次妊娠與上次剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間不超過2年者13例，據(jù)上次剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間超過2年者45例。其中6例陰道試產(chǎn)成功，均距剖宮產(chǎn)術(shù)后2年以上。

1.2 方法

1.2.1 陰道試產(chǎn)指征：（1）本次妊娠與上次剖宮產(chǎn)手術(shù)間隔時(shí)間超過2年；（2）患者在醫(yī)師的指導(dǎo)下愿意嘗試分娩，并充分了解再次行剖宮產(chǎn)手術(shù)與陰道分娩的優(yōu)缺點(diǎn)；（3）本次妊娠后患者具備陰道生產(chǎn)的各項(xiàng)臨床要求，并且無其他因素可能對(duì)分娩造成影響；（4）前次剖宮產(chǎn)為子宮下段手術(shù)，且術(shù)后患者切口部位愈合情況良好；（5）前次手術(shù)為子宮下段橫切口手術(shù)，整個(gè)手術(shù)過程中未發(fā)生切口撕裂情況，且術(shù)后恢復(fù)良好；（6）前次剖宮產(chǎn)手術(shù)指征不存在，但具備新的剖宮產(chǎn)指征；（7）醫(yī)療監(jiān)護(hù)設(shè)備良好，可及時(shí)手術(shù)、搶救及輸血。

方法：對(duì)孕周≥38周孕婦行產(chǎn)科一系列常規(guī)檢查，醫(yī)護(hù)人員需要對(duì)孕婦子宮情況及胎兒發(fā)育情況進(jìn)行詳細(xì)了解，主治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)告知產(chǎn)婦及家屬陰道分娩的利弊，然后告知孕婦及家屬，并令其簽署知情同意書。除此之外，產(chǎn)科相關(guān)護(hù)理人員需要時(shí)刻關(guān)注產(chǎn)程變化，充分了解胎心實(shí)時(shí)的變化并做好相關(guān)記錄。此外，醫(yī)療及護(hù)理人員還應(yīng)當(dāng)切實(shí)做好剖宮產(chǎn)手術(shù)準(zhǔn)備工作，一旦出現(xiàn)異常情況，即行剖宮產(chǎn)分娩。在孕婦分娩后需要觀察其出血情況并做好相關(guān)記錄工作，進(jìn)一步確診產(chǎn)婦是否發(fā)生子宮破裂等狀況。

1.2.2 剖宮產(chǎn)術(shù)指征：（1）高齡產(chǎn)婦，上一次分娩并未選擇陰道分娩；（2）上一次分娩時(shí)的剖宮產(chǎn)指征仍然存在或存在新的剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，如臀位、胎兒呼吸窘迫等；（3）患者曾嘗試通過陰道分娩，然而整個(gè)產(chǎn)程并不順利，甚至出現(xiàn)異常情況；（4）本次妊娠與上一次行剖宮產(chǎn)分娩的時(shí)間間隔不足2年；（5）孕婦存在2次或者2次以上的剖宮產(chǎn)手術(shù)史；（6）產(chǎn)婦自身存在較為嚴(yán)重的合并癥，難以行陰道試產(chǎn)進(jìn)行分娩。

方法：有以上剖宮產(chǎn)指征的孕婦應(yīng)擇期行剖宮產(chǎn)術(shù)。

3 討 論

由于首次剖宮產(chǎn)手術(shù)指征與標(biāo)準(zhǔn)不斷降低，加上很多非醫(yī)學(xué)因素與來自社會(huì)方面的影響，我國臨床領(lǐng)域產(chǎn)科剖宮產(chǎn)率處于逐年上升的態(tài)勢(shì)。但最為擔(dān)憂的是，圍生兒的死亡率已經(jīng)成為一個(gè)嚴(yán)峻的話題。所以，要掌握剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，掌握醫(yī)學(xué)理論知識(shí)，及早發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥并及時(shí)處理，提高產(chǎn)科質(zhì)量，變得尤為重要。對(duì)于瘢痕子宮再妊娠孕婦來說，其能夠經(jīng)陰道順利分娩，主要取決于分娩過程中宮腔壓力對(duì)瘢痕子宮的影響情況。在B超下觀察子宮下段瘢痕厚度及愈合情況，可以預(yù)測產(chǎn)前子宮破裂的危險(xiǎn)性。從這一點(diǎn)可以看出，瘢痕子宮妊娠并不是行剖宮產(chǎn)手術(shù)的絕對(duì)指征，可選擇陰道試產(chǎn)。本組經(jīng)陰道分娩試產(chǎn)21例，成功6例，母嬰均良好，成功率28.6%，在國內(nèi)報(bào)道成功率20～88.6%[2]范圍內(nèi)。其中6例成功，上一次行剖宮產(chǎn)進(jìn)行分娩的產(chǎn)婦所選擇的方式都是子宮下段橫切口，并且每位產(chǎn)婦的術(shù)后恢復(fù)情況都十分良好，B超檢查結(jié)果顯示瘢痕厚度3 mm。再次妊娠超過2年，無明確剖宮產(chǎn)指征及嚴(yán)重妊娠合并癥，胎先露已入盆，在試產(chǎn)的過程中，產(chǎn)程的進(jìn)展十分順利[3]。

影響分娩方式選擇的因素有很多，但其中最主要的有胎兒情況、切口愈合情況、再行剖宮產(chǎn)手術(shù)情況、產(chǎn)婦家庭經(jīng)濟(jì)狀況以及社會(huì)方面的因素等[4]。由于臨床中大多數(shù)的醫(yī)療人員都認(rèn)為誘發(fā)子宮破裂的因素主要是再妊娠間隔時(shí)間與子宮切口愈合情況，因而對(duì)該類孕婦的分娩方式更傾向剖宮產(chǎn)。

對(duì)上次剖宮產(chǎn)術(shù)后切口愈合良好但手術(shù)間隔時(shí)間不超過2年的產(chǎn)婦來說，如果未出現(xiàn)其他手術(shù)適應(yīng)癥，同時(shí)產(chǎn)婦及家屬同意選擇試產(chǎn)的，醫(yī)療及護(hù)理人員可以積極做好術(shù)前準(zhǔn)備及相應(yīng)的監(jiān)護(hù)措施，從而保證分娩的順利進(jìn)行。在試產(chǎn)之前，需要對(duì)產(chǎn)婦的宮頸成熟度及子宮切口愈合情況進(jìn)行了解，一旦在試產(chǎn)中出現(xiàn)異常狀況，立刻轉(zhuǎn)行剖宮產(chǎn)。

通常說來，在操作時(shí)需要注意以下幾個(gè)方面：⑴對(duì)于瘢痕子宮妊娠者需要在孕38周后提前到醫(yī)院接受各項(xiàng)檢查，以便于更好地評(píng)價(jià)產(chǎn)婦的子宮瘢痕愈合情況；⑵進(jìn)行試產(chǎn)的時(shí)候需要安排產(chǎn)科專業(yè)醫(yī)師陪同，時(shí)刻觀察產(chǎn)程的動(dòng)態(tài)變化，對(duì)于可能發(fā)生的子宮破裂現(xiàn)象采取及時(shí)的處理措施；⑶在進(jìn)行陰道試產(chǎn)時(shí)，如果產(chǎn)婦的子宮宮口打開超過3 min，那么就要給予相應(yīng)劑量的安定緩慢推注，一般間隔2 h進(jìn)行1次交替。在第二產(chǎn)程中，產(chǎn)科醫(yī)療人員可以合理選擇使用胎頭吸引器，幫助產(chǎn)婦順利分娩[5]。

筆者認(rèn)為加強(qiáng)產(chǎn)前保健也很重要，正確宣傳瘢痕子宮再次分娩相關(guān)知識(shí)，并且通過開展相關(guān)培訓(xùn)及講座豐富醫(yī)護(hù)人員的知識(shí)水平，同時(shí)積極與醫(yī)院、社會(huì)溝通，充分取得外部的信任與支持，同時(shí)還要掌握陰道試產(chǎn)的適應(yīng)癥和禁忌癥增加試產(chǎn)成功率。當(dāng)然，基層醫(yī)院條件有限，技術(shù)水平也不能足以讓社會(huì)信任，跟孕婦及家屬的溝通困難，因而，給試產(chǎn)帶來很大阻力。但筆者認(rèn)為，只要相關(guān)部門做好宣傳工作，并且提升工作責(zé)任心，在產(chǎn)程中對(duì)瘢痕子宮在分娩行陰道試產(chǎn)的患者進(jìn)行密切觀察，對(duì)可能誘發(fā)子宮破裂的癥狀進(jìn)行防范，并做好隨時(shí)建立靜脈通道的準(zhǔn)備，以及配備全面的監(jiān)護(hù)設(shè)施，這樣就會(huì)大大降低母嬰并發(fā)癥的發(fā)生。以試產(chǎn)成功率來取得社會(huì)的認(rèn)可，減少再次破宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。

[1] 林傳喜,徐 玲.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)前瞻性研究[J].中華婦產(chǎn)科雜志,1995,30(12):712.

[2] 楊洪波,李 晶.剖宮產(chǎn)后再次妊娠的分娩方式探討[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2004,20(5):273-274.

[3] 林國翹.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的產(chǎn)科處理[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,1996,12(1):22.

[4] 陸李霓.影響剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩若干因素探討[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,1999,15(3):136.

[5] 張紅燕.瘢痕子宮再次妊娠分娩145例分析[J].黑龍江醫(yī)學(xué),2007,31(6):438-439.

Clinical analysis of childbirth uterine scar pregnancy

PAN Ji-fen
(Jinxi peoples hospital of kunshan city department of obstetrics andgynecology, Jiangsu Province 215324, China)

ObjectiveTo deliveryMethodsand measures to explore the uterine scar repregnancy. The clinical pregnancyMethodsRetrospective analysis and summary of our hospital in 2010 April to 2014 year in June admitted 58 cases of uterine scar.ResultsThe cases of uterine scar pregnancy vaginal delivery in 6 cases, vaginal delivery rate was 10.34%; 52 cases of cesarean section, with no cases of uterine rupture.ConclusionUterine scar as long as the appropriate cases, under intensive care by vaginal delivery.

Scar uterus; Repregnancy; Delivery mode

R714.4

B