腹腔鏡手術(shù)治療輸卵管殘端妊娠的臨床分析

張麗玲，劉桂芝，李 燕

（山西省長治市婦幼保健院，山西 長治 046011）

輸卵管殘端妊娠是指輸卵管或附件切除后殘留輸卵管出現(xiàn)的一種妊娠情況，在一般條件下首先出現(xiàn)異位妊娠后再次異位妊娠的幾率較高，但出現(xiàn)在同側(cè)的患者數(shù)量較低。第一次實(shí)施輸卵管切除后再次殘端妊娠的患者數(shù)量更少[1]。由于患側(cè)輸卵管已切除，解剖位置的改變，過去認(rèn)為開腹手術(shù)是最好的治療手段，但隨著患者對于醫(yī)療要求的不斷提升，目前輸卵管手術(shù)開始得到了普及。本文選取我院收治的輸卵管殘端妊娠患者5例作為研究對象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年6月～2014年9月我院收治的輸卵管殘端妊娠患者5例作為研究對象，年齡26～29歲，均為經(jīng)產(chǎn)婦，分別有2～4次人工流產(chǎn)史，腹部手術(shù)史2例，此次發(fā)病距上次手術(shù)時間間隔為4個月～6年。所有患者均出現(xiàn)不同程度的腹部疼痛癥狀，以往均有停經(jīng)史，并且患者在臨床發(fā)病的過程中已出現(xiàn)休克癥狀。

1.2 輔助檢查

所有患者尿人絨毛膜促性腺激素（HCG）陽性，血HCG升高3350.63～26905.0 IU/L；超聲提示：右側(cè)間質(zhì)部妊娠1例，附件區(qū)包塊4例，有盆腹腔或盆腔積液3例，其中盆腔大量積液2例中可見子宮角部活動性出血1例，血色素?zé)o明顯下降，但呈貧血貌2例。

1.3 前次手術(shù)方式

卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)行開腹患側(cè)附件切除術(shù)1例，有異位妊娠手術(shù)史4例，其中開腹行輸卵管部分切除術(shù)1例，腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)3例。

1.4 方法

在全麻下行腹腔鏡探查術(shù)，進(jìn)鏡后暴露子宮及附件，若活動性出血，先鉗夾止血，迅速吸取積血后探查，明確妊娠部位及盆腔粘連等情況，手術(shù)困難，中轉(zhuǎn)開腹。探查輸卵管殘端妊娠為峽部妊娠者，行殘余輸卵管切除術(shù)；輸卵管間質(zhì)部妊娠破裂者，行妊娠病灶清除術(shù)+縫合術(shù)；輸卵管間質(zhì)部妊娠者，行宮角楔形切除術(shù)。術(shù)前，于妊娠包塊基底部注射垂體后葉素6 U+生理鹽水10 mL，注藥后患側(cè)輸卵管及子宮變蒼白，妊娠病灶明顯突出，可見基底，將自制的1號薇喬線套圈置于基底，緩慢拉緊線圈。雙極點(diǎn)狀電凝線圈上方基底血管，再以單極電鉤以凝切方式沿線圈上方5～10 mm內(nèi)側(cè)楔形切除子宮角及患側(cè)輸卵管，出血明顯處予雙極電凝止血，之后用1-0可吸收線連續(xù)縫合殘端并褥式加強(qiáng)縫合肌層，切除組織裝入標(biāo)本袋后，自穿刺孔取出。線圈在組織切除后松脫取出。吸出腹腔內(nèi)積血，并沖洗，檢查創(chuàng)面無滲出血，盆腔放置引流管。術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征及引流管液，預(yù)防使用抗生素24～48 h，適時拔除引流管，隨訪血HCG。

2 結(jié) 果

5例患者行腹腔鏡探查后，妊娠部位在輸卵管間質(zhì)部4例。破裂3例，未破裂2例。破裂均為前次腹腔鏡輸卵管切除術(shù)后殘端妊娠3例，活動性出血明顯2例，盆腹腔積血分別為1600 mL、2300 mL，子宮角部破口活動性出血1例，可見絨毛，積血300 mL，清除病灶后縫合；未破裂為前次經(jīng)腹手術(shù)2例，分別為附件切除術(shù)和輸卵管部分切除術(shù)，盆腔均有不同程度粘連，行粘連分離后，予宮角楔形切除和殘余輸卵管切除術(shù)。手術(shù)時間30～65 min，術(shù)中出血10～50 mL，術(shù)后住院2～5天，術(shù)后使用垂體后葉素治療，有患者的舒張壓為100 mmHg 1例，但未出現(xiàn)其他并發(fā)癥。失血性休克患者2例，行鎖骨下靜脈穿刺，快速補(bǔ)液，迅速補(bǔ)充血容量，糾正休克前提下手術(shù)，術(shù)中輸去白懸浮紅細(xì)胞6 U。5例患者均在腹腔鏡下順利完成手術(shù)。術(shù)后均確診為輸卵管妊娠。同時所有患者的血HCG均已經(jīng)正常，無持續(xù)性的異位妊娠出現(xiàn)。

3 討 論

近年來隨著異位妊娠發(fā)生率的逐年上升，以及腹腔鏡技術(shù)日趨成熟，腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)的患者增多，術(shù)后輸卵管殘端妊娠也較容易出現(xiàn)。輸卵管殘端妊娠一般是輸卵管間質(zhì)部位的妊娠情況，血液供應(yīng)非常豐富，因此在破裂后會出現(xiàn)大量出血情況，危及患者生命，過去以開腹手術(shù)為治療原則，不建議使用輸卵管手術(shù)，尤其是會出現(xiàn)大量出血的手術(shù)更是不提倡使用輸卵管手術(shù)，但在目前有較多研究顯示腹腔鏡手術(shù)能夠取得較好效果[2]，使輸卵管殘端妊娠手術(shù)在腹腔鏡下完成成為可能。且因異位妊娠的病史，及早就診、診斷，為腹腔鏡手術(shù)提供了良好的手術(shù)時機(jī)。

由于輸卵管殘端妊娠解剖位置的特殊性[3]，腹腔鏡手術(shù)中迅速有效止血、減少出血是手術(shù)過程中的重要技巧，尤其是在手術(shù)過程中對創(chuàng)口的縫合，是確保手術(shù)成功的關(guān)鍵。通過輸卵管殘端妊娠患者5例的手術(shù)，總結(jié)如下：①垂體后葉素的應(yīng)用：病灶基底部注射垂體后葉素，子宮平滑肌收縮，子宮自身發(fā)白并且變硬，導(dǎo)致病灶基底部位和子宮的基層分界非常清晰，有利于進(jìn)行完整切除病灶[4]，因此能夠取得更好的療效；局部血供減少，明顯減少出血。②線圈置在基底部位進(jìn)行套扎，也能夠降低患者在手術(shù)過程中以及手術(shù)完成后的出血癥狀，對患者的正常治療有著極為重要的意義；操作簡單、快速，減少電凝的使用和組織熱損傷，且止血效果明顯，術(shù)野干凈清晰[5]。③雙極點(diǎn)狀電凝線圈上方基底血管，進(jìn)一步阻斷了血供，減少出血。④電凝患側(cè)子宮角部側(cè)面、病灶稍下方的子宮底支血管血供后電切組織，創(chuàng)面幾乎無出血，病灶切除干凈。⑤迅速而熟練的鏡下腔內(nèi)連續(xù)縫合，使創(chuàng)面對合，徹底止血，并防止遠(yuǎn)期焦枷脫落出血，有利切口愈合?？p合子宮肌層也保留輸卵管及宮角的完整性，減少再次妊娠后宮角妊娠破裂的風(fēng)險。

本文輸卵管殘端妊娠患者5例均在腹腔鏡下順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹。其中破裂失血性休克2例，在快速吸凈盆腔積血暴露病灶后立即線圈套扎而快速止血。由此可見，對于輸卵管殘端妊娠破裂失血性休克的患者，在有效抗休克治療的同時，由具備熟練腹腔鏡技術(shù)的醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)是安全可行的，應(yīng)做好輸血及中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的準(zhǔn)備。腹腔鏡手術(shù)治療方法出血少、時間短、并發(fā)癥發(fā)生率低、療效較好，值得臨床推廣與應(yīng)用。

[1]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2000,1333-1334．

[2]王海波,周愛玲,趙鳳霞,等.包塊型輸卵管間質(zhì)部妊娠腹腔鏡手術(shù)方法探討[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2013,26(10)：776．

[3]聶 嵐,廖 偉,杜玉開.輸卵管間質(zhì)部妊娠兩種手術(shù)方法的臨床療效比較[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2010,27(05)：836-837.

[4]趙 璟,李 博,龔穎萍.腹腔鏡手術(shù)治療輸卵管間質(zhì)部妊娠20例臨床分析[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2012,29(03)：509-510.

[5]李 永,李淑敏,李遷遜.腹腔鏡治療輸卵管間質(zhì)部妊娠21例臨床分析[J].臨床醫(yī)學(xué),2011,31(08)：67-68.