高濃度硫酸鎂預(yù)防經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后胰腺炎和高淀粉酶血癥的效果

劉先秒++侯延平

【摘要】 目的 探討經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）操作結(jié)束前噴灑高濃度硫酸鎂對(duì)預(yù)防術(shù)后胰腺炎（PEP）和高淀粉酶血癥的臨床效果。

方法 將收治的148例行ERCP手術(shù)患者隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組各74例，對(duì)照組進(jìn)行ERCP手術(shù)，不采用硫酸鎂處理，觀察組于ERCP操作結(jié)束前采用33%的硫酸鎂對(duì)十二指腸乳頭局部進(jìn)行噴灑處理，比較兩組高淀粉酶血癥及PEP的發(fā)生率。

結(jié)果 兩組患者術(shù)后4 h、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h的血淀粉酶水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<001）；觀察組術(shù)后4 h、術(shù)后 12 h及術(shù)后24 h的血淀粉酶水平均顯著低于對(duì)照組同期水平（P<001），觀察組高淀粉酶血癥及PEP的發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組（P<005或0.01）。

結(jié)論 ERCP操作結(jié)束前噴灑高濃度硫酸鎂可有效降低術(shù)后胰腺炎及高淀粉血癥的發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 ERCP；硫酸鎂；胰腺炎；高淀粉酶血癥

中圖分類號(hào)：R576 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.3969/j.issn.10031383.2014.06.013

經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）是目前膽胰疾病的重要診療手段[1]，由于其具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、療效可靠等優(yōu)點(diǎn)，在基層醫(yī)院獲得了廣泛的開(kāi)展。但不可忽視的是ERCP術(shù)后常出現(xiàn)急性胰腺炎及高淀粉酶血癥等并發(fā)癥，給患者帶來(lái)了巨大身心壓力及醫(yī)療費(fèi)用的支出[2，3]。以往臨床醫(yī)師多通過(guò)口服高濃度硫酸鎂，引發(fā)括約肌收縮，降低腸道毛細(xì)血管通透性來(lái)減少內(nèi)鏡術(shù)后胰腺炎（postERCR pancreatitis，PEP）PEP及高淀粉酶血癥的發(fā)生率[4，5]。ERCP手術(shù)結(jié)束時(shí)于十二指腸乳頭局部噴灑高濃度的硫酸鎂國(guó)內(nèi)暫未有報(bào)道，我院采用33%的硫酸鎂預(yù)防ERCP術(shù)后高淀粉酶血癥及PEP獲得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院2013年1月至2014年6月收治的148例行ERCP手術(shù)患者作為研究對(duì)象，采用單雙號(hào)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組各74例，對(duì)照組患者中男43例，女31例，年齡28～76歲，平均（52.7±14.6）歲，疾病分布：膽總管結(jié)石51例，膽胰匯合部腫瘤8例，十二指腸乳頭炎性狹窄5例，原發(fā)性硬化性膽管炎4例，其他6例，既往膽囊切除術(shù)22例，既往急性胰腺炎病史7例；觀察組患者中男39例，女35例，年齡28～76歲，平均年齡（51.6±15.1）歲，疾病分布：膽總管結(jié)石49例，膽胰匯合部腫瘤9例，十二指腸乳頭炎性狹窄6例，原發(fā)性硬化性膽管炎6例，其他4例，既往膽囊切除術(shù)19例，既往急性胰腺炎病史9例。兩組患者在年齡、性別、疾病分布及既往病史比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均經(jīng)B超、CT或MRCP、超聲內(nèi)鏡（EUS）檢查明確病因后行ERCP檢查及治療。ERCP方法：術(shù)前常規(guī)內(nèi)鏡（Olympus JF260十二指腸鏡）準(zhǔn)備，患者空腹8～12 h，術(shù)前30 min肌肉注射安定10 mg、哌替啶100 mg、山莨菪堿20 mg。取患者左側(cè)臥位，將內(nèi)鏡插入至十二指腸降部，根據(jù)膽總管十二指腸段走形判斷插管的方向，依據(jù)乳頭大小及開(kāi)口方向確定導(dǎo)管的插入部位，采用調(diào)整腸鏡的彎曲度及抬鉗器調(diào)整角度，將造影管經(jīng)由十二指腸乳頭沿術(shù)前確定的插管方向插入至膽總管，后判斷插管是否成功，于X線監(jiān)視器下用10 ml注射器低壓將20%泛影葡胺造影劑注入，推注速度保持在0.2～0.5 ml/s，造影劑總量不超過(guò)5 ml，完成ERCP，后依據(jù)術(shù)前影像學(xué)診斷結(jié)果，對(duì)于膽總管結(jié)石患者行ERCP+EST取石術(shù)，對(duì)腫瘤或炎性狹窄行ENBD或膽管支架引流手術(shù)（ERBD），ERCP操作結(jié)束前觀察組患者采用高濃度33%的硫酸鎂對(duì)十二指腸乳頭局部進(jìn)行噴灑，噴灑劑量為20 ml，對(duì)照組不噴灑硫酸鎂。

1.3 觀察指標(biāo)

①觀察兩組患者術(shù)前、術(shù)后4 h、術(shù)后12 h及術(shù)后24 h的血淀粉酶水平，以血淀粉酶正常水平（0～110 U/L）作為參考標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后24 h血淀粉酶水平超過(guò)正常上限3倍定義為陽(yáng)性；②比較兩組患者發(fā)生情況，PEP的診斷采用以下標(biāo)準(zhǔn)：ERCP后持續(xù)性胰腺炎疼痛并持續(xù)至術(shù)后24 h，且檢測(cè)血清中淀粉酶水平超過(guò)正常水平的3倍。并將PEP采用Cotton方法進(jìn)行分期，輕度：Ranson評(píng)分≤2分；重度：≥3分。僅有血清淀粉酶高于正常值而無(wú)腹痛、惡心、嘔吐及腹部壓痛者診斷為高淀粉酶血癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)前后數(shù)據(jù)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，組間比較采用兩獨(dú)立樣本均數(shù)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率（%）表示，組間比較采用χ2 檢驗(yàn)，P<005為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血淀粉酶水平比較

兩組患者術(shù)后4 h、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h的血淀粉酶水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，組內(nèi)比較，F(xiàn)=168.71，P<001；觀察組術(shù)后4 h、術(shù)后 12 h及術(shù)后24 h的血淀粉酶水平均低于對(duì)照組同期水平，組間比較，F(xiàn)=84.89，P<001；組間與組內(nèi)交互作用，F(xiàn)=137.68，P<001。見(jiàn)表 1。

2.2 PEP發(fā)生情況比較

觀察組患者術(shù)后24 h有6例有高淀粉酶血癥，1例發(fā)生PEP，對(duì)照組患者19例術(shù)后24 h伴有高淀粉酶血癥，8例發(fā)生PEP，其中1例為重癥PEP，7例為輕癥，觀察組患者的高淀粉酶血癥率及PEP發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組（P<005或0.01）。見(jiàn)表2。已經(jīng)發(fā)生的25例高淀粉酶血癥患者采用禁食、禁水、常規(guī)補(bǔ)液、電解質(zhì)及頭孢呋辛鈉、解痙鎮(zhèn)痛、擴(kuò)容及胰酶抑制劑等對(duì)癥支持治療后，血淀粉酶恢復(fù)至正常水平，9例PEP患者經(jīng)常規(guī)對(duì)癥支持治療聯(lián)合頭孢哌酮、替硝唑靜滴，奧曲肽注射，臨床癥狀緩解。

3 討論

3.1 ERCP術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥

ERCP手術(shù)憑借創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效可靠等優(yōu)點(diǎn)在胰膽管疾病的診斷及治療中獲得了廣泛的應(yīng)用，是目前公認(rèn)的診斷胰膽管疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，但不可忽視的是ERCP手術(shù)同樣存在著嚴(yán)重的并發(fā)癥，如出血、穿孔、術(shù)后感染、PEP、高淀粉酶血癥等，上述并發(fā)癥的產(chǎn)生一方面增加了患者的痛苦，影響手術(shù)療效，另外一方面給患者帶來(lái)嚴(yán)重的心理及身體負(fù)擔(dān)。PEP發(fā)生的機(jī)理臨床上暫未完全闡明，通常認(rèn)為與多因素綜合作用有關(guān)，如：手術(shù)操作、多次插管、造影劑注射劑量過(guò)多、電切刀對(duì)乳頭組織損傷、手術(shù)中球囊的反復(fù)牽拉等。國(guó)內(nèi)學(xué)者陳小微等[6]對(duì)216例ERCP手術(shù)患者術(shù)后引發(fā)的53例PEP進(jìn)行多元logistic分析結(jié)果表明，術(shù)前高血壓、鼻膽管引流、膽管支架及長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)操作是引發(fā)ERCP術(shù)后PEP的危險(xiǎn)性因素。而國(guó)外學(xué)者Sofuni A認(rèn)為既往胰腺炎病史、胰管狹窄及壺腹部周圍憩室、服用胰腺損傷藥物均可能誘發(fā)患者ERCP時(shí)的PEP的發(fā)生。有報(bào)道[7]顯示ERCP術(shù)后胰腺炎發(fā)生率為2%～14%，但對(duì)于有高危風(fēng)險(xiǎn)的患者發(fā)生率高達(dá)30%～40%。ERCP術(shù)后高淀粉酶血癥亦是常見(jiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率在75%以上[8]，但多數(shù)患者癥狀較為輕微，ERCP術(shù)后并不需要進(jìn)行特殊處理，術(shù)后24 h將恢復(fù)正常，但亦有少數(shù)患者可發(fā)展為PEP甚至重癥PEP，術(shù)后需密切監(jiān)測(cè)生命體征、對(duì)癥支持治療、手術(shù)等方式治愈。

3.2 ERCP操作結(jié)束前噴灑高濃度硫酸鎂的效果

本研究中ERCP操作結(jié)束前觀察組患者采用33%的高濃度硫酸鎂對(duì)十二指腸乳頭局部進(jìn)行噴灑，術(shù)后4 h、術(shù)后 12 h及術(shù)后24 h的血淀粉酶水平均顯著低于對(duì)照組同期水平（P<001），觀察組高淀粉酶血癥及PEP的發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組（P<005或0.01）。表明ERCP術(shù)后于十二指腸乳頭局部噴灑高濃度的硫酸鎂可有效降低術(shù)后血淀粉酶水平及PEP的發(fā)生率。硫酸鎂可有效刺激十二指腸黏膜，反射性地引起膽總管括約肌松弛，鈣離子的跨膜流動(dòng)及細(xì)胞內(nèi)鈣離子的濃度變化對(duì)于炎性因子的合成及釋放是必不可少的，而鎂離子是鈣離子的拮抗劑，其對(duì)于炎性因子具有明顯的抑制作用，另外鎂離子還可有效減少自由基的產(chǎn)生，減少脂質(zhì)的過(guò)氧化反應(yīng)所引發(fā)的細(xì)胞損害，這是硫酸鎂降低ERCP胰腺炎及高淀粉酶血癥的藥理性基礎(chǔ)。其作用機(jī)理可能為：①鎂離子松弛Oddi括約肌，降低膽道及胰管的壓力，術(shù)后更有利于膽汁的排出，進(jìn)而有效緩解膽管內(nèi)壓力，預(yù)防膽汁反流，同時(shí)促使胰液流出更為通暢，減輕胰腺的炎癥反應(yīng)，降低術(shù)后血清淀粉酶的水平；②高濃度硫酸鎂可促使腸道處于高滲狀態(tài)，降低腸道的毛細(xì)血管通透性，術(shù)后可快速阻止或減輕腸壁水腫，加速腸胃蠕動(dòng)，快速排出腸道內(nèi)繁殖的細(xì)菌及毒素，發(fā)揮腸道的去污及腸道透析作用，進(jìn)而控制腸道細(xì)菌的移位及全身性炎癥反應(yīng)。

3.3 手術(shù)結(jié)束時(shí)噴灑硫酸鎂的可行性

國(guó)內(nèi)學(xué)者丁國(guó)乾[9]對(duì)60例擬行ERCP手術(shù)患者術(shù)后30 min口服50%硫酸鎂100 ml處理，并與不口服硫酸鎂行ERCP手術(shù)的60例患者進(jìn)行對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，口服硫酸鎂患者術(shù)后的高淀粉酶血癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P<005）。從國(guó)內(nèi)外的報(bào)道[4～5，10]來(lái)看，多數(shù)臨床醫(yī)師對(duì)ERCP手術(shù)患者采用口服高濃度硫酸鎂預(yù)防術(shù)后胰腺炎及高淀粉酶血癥。本研究中所采用的方法為ERCP手術(shù)結(jié)束時(shí)采用33%的硫酸鎂對(duì)十二指腸乳頭局部進(jìn)行噴灑處理，不同于以往ERCP術(shù)前口服硫酸鎂的相關(guān)報(bào)道。筆者認(rèn)為于ERCP結(jié)束時(shí)采用硫酸鎂對(duì)十二指腸乳頭局部進(jìn)行噴灑是安全可行的。術(shù)前口服高濃度硫酸鎂易引發(fā)脫水、胃部不適及嘔吐等癥狀，對(duì)于ERCP術(shù)前有胃腸道潰瘍。