奧巴馬新醫(yī)改艱難起步

王元濤

放眼全球，還沒有哪個國家的公共醫(yī)療模式足以成為典范，全都是各有各的弊端。中國是偏產(chǎn)業(yè)化的，導(dǎo)致相當(dāng)一部分醫(yī)家掉進(jìn)了錢眼里，醫(yī)患矛盾深且廣，惡性事件屢屢震驚世人。老牌發(fā)達(dá)國家英國，實(shí)行全民免費(fèi)醫(yī)療，但是醫(yī)生收入低下，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量自然不高，而且，病患見社區(qū)不太頂用的全科醫(yī)生易，見大醫(yī)院的?？漆t(yī)生難。就算是再重的感冒，你也得做好久拖自愈的心理準(zhǔn)備。

那么，作為制度創(chuàng)新的一貫領(lǐng)先者，美國在公共醫(yī)療方面表現(xiàn)如何呢？不幸的是，同樣一團(tuán)糟。打富蘭克林·羅斯福起，多少任總統(tǒng)都想在醫(yī)療改革上做文章，創(chuàng)政績，樹豐碑，結(jié)果紛紛折戟沉沙?？肆诸D當(dāng)政時期，第一夫人希拉里領(lǐng)銜，大張旗鼓搞醫(yī)改，付出了很多心血，但終因阻力太大半途而廢。否則，如若頭頂醫(yī)改成功的巨大光環(huán)，希拉里完全有可能取代奧巴馬，坐上總統(tǒng)寶座。

美國醫(yī)療系統(tǒng)花錢多 效果差

不知奧巴馬是不是因此存了這樣一個心結(jié)，反正他上臺之后，推動醫(yī)改的力度是空前的。當(dāng)然，奧巴馬和眾多美國人一樣，對于美國醫(yī)療體制的弊端心知肚明，可以說，人人不滿。那么，美國醫(yī)療系統(tǒng)主要存在哪些問題呢？

首先一個，花錢太多，效果不好。比如說，在丹麥，公共衛(wèi)生投入占GDP的10%，就實(shí)現(xiàn)了免費(fèi)醫(yī)療全民覆蓋?？擅绹?，政府的醫(yī)療投入占GDP的17%，2007年時，這筆錢就高達(dá)2.2萬億美元，在財政支出中排第一位，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過教育支出和國防支出，可結(jié)果，還是有5000萬人根本沒有任何醫(yī)療保險。而且，據(jù)國際衛(wèi)生組織統(tǒng)計，在全球191個國家中，美國國民總體健康水平排在第72位。丟不起人哪。

這2.2萬億美元，主要是提供給老人和窮人的醫(yī)療保險，這是一筆相當(dāng)沉重的負(fù)擔(dān)。按這一模式運(yùn)行，到2040年，政府醫(yī)療支出將占GDP的34%，這是任何一國政府都無力承擔(dān)的。目前，這一塊的人數(shù)是4000萬，眼看著嬰兒潮一代步入老年，未來會有7700萬人，資金缺口將達(dá)36萬億美元。中國和日本現(xiàn)在也不怎么愿意借錢給美國了，這可怎么辦呢？

而且，即使窮人和老人有保險，也需要自己支付一部分。因?yàn)樯虡I(yè)保險的大規(guī)模存在，推高了醫(yī)療費(fèi)用，所以，自付的錢也不少，很多人掏不起。奧巴馬自己就說過，他的母親也經(jīng)常為醫(yī)療費(fèi)憂慮，擔(dān)心保險公司會找各種理由拒絕付款。統(tǒng)計數(shù)據(jù)稱，2001到2007年，美國因醫(yī)療費(fèi)用破產(chǎn)的家庭數(shù)上升了50%。

看過奧斯卡獲獎影片《沖撞》的人應(yīng)該記得，有一位警察的父親，小便困難，遲遲難以預(yù)約到醫(yī)生，生活得痛苦不堪，這令警察郁悶至極，結(jié)果他利用值勤機(jī)會把憤怒轉(zhuǎn)移發(fā)泄到不相干的人身上，引發(fā)了一連串的沖撞故事。誰說美國電影不講政治？它講的可是大政治。

其次，與英國和加拿大由政府用稅金支付醫(yī)療保險不同，美國60%的人口是由雇主負(fù)擔(dān)保費(fèi)的。天長日久，這一塊也成為了企業(yè)的沉重負(fù)擔(dān)。企業(yè)辦社會，在哪里都會有讓人頭疼的結(jié)局。有權(quán)威調(diào)查數(shù)據(jù)稱，有三分之一的中小企業(yè)因醫(yī)療保險費(fèi)用過高而虧損。大企業(yè)更慘，比如說通用，它的每一輛汽車都有1300美元是員工保險成本，全球第一，你說它怎么可能與日本車、韓國車競爭？

奧巴馬的“三刀”

這些弊端不是什么秘密，美國人都認(rèn)識到了，那好，改吧。美國最大的優(yōu)勢，不在于不犯錯誤，而在于犯了錯誤能及時發(fā)現(xiàn)，及時改正。可是，怎么改？小奧能說會道，他描述的醫(yī)改前景，大方向是“廣覆蓋、低成本”，具體目標(biāo)，是把醫(yī)療保險覆蓋率由85%提高到94%，這肯定是好事，人人同意。但是，說起來容易，做起來可挺難。

小奧第一刀砍向了商業(yè)保險公司，政府要嚴(yán)格監(jiān)管商保公司，不允許他們“撇奶油”，啥意思呢，就是商保公司總是樂意把保險賣給年輕的健康的群體，如果再是高收入，那就更好了。而對老年人或有過病史者，要么減少保險項(xiàng)目，要么提高保費(fèi)。比如，你有過心臟病史，那么在保險條款中就把心臟病治療費(fèi)用刪除在外。對此，奧巴馬要嚴(yán)厲說“不”。

小奧第二刀砍向了老百姓，就是說，低收入者和老年人由政府管了，那么收入在平均線以上的個人和家庭，也必須投保。拒不投保者，要罰款，而且額度每年上漲。為了緩解投保人的資金壓力，計劃推出醫(yī)保交易所，建立網(wǎng)上平臺，投保人可以在此聯(lián)合競價，以圖降低保費(fèi)。同時，奧巴馬主張擴(kuò)大老人和窮人醫(yī)保覆蓋范圍，并且子女享受父母醫(yī)保的年齡延到26歲，允許啃老。

奧巴馬第三個動議最為大膽，他要創(chuàng)立國家經(jīng)營管理的保險公司。他也知道，私營的商業(yè)保險公司“撇奶油”并沒有什么大錯，企業(yè)追求利潤天經(jīng)地義，那么，創(chuàng)立一家國營公司，才可能乖乖滿足政府提出的“最低受益線”，并且覆蓋常規(guī)檢查以及預(yù)防性治療，而且費(fèi)用還不高，這樣，就會逼迫私營保險公司不得不就范。

可是，這只是奧巴馬自己的如意算盤。要知道，在美國，醫(yī)療改革從來不是技術(shù)爭議，而是政治議題。這就意味著，在其背后，是政治集團(tuán)在紛爭角力。傳統(tǒng)上傾向于“分配公平”的民主黨勢力，也就是奧巴馬所在的黨派，一直力主實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保；而一向強(qiáng)調(diào)“自由競爭”的共和黨勢力，則是強(qiáng)力的反對者。奧巴馬要建立國營保險公司，這太敏感了，讓全體美國人的神經(jīng)瞬間繃緊，共和黨再稍加彈撥，就激起了巨大的反對聲浪。

首先一個問題是，醫(yī)改要花錢，錢從哪里來？不外乎節(jié)流與開源兩條路。奧巴馬承諾，要在現(xiàn)有醫(yī)保體系內(nèi)節(jié)約，但這談何容易？開源，就是增稅了。奧巴馬設(shè)想，對年薪超過20萬美元的高收入群體加稅，稅率提高將近一個百分點(diǎn)。還要對高額的商業(yè)保單增收消費(fèi)稅，稅率相當(dāng)驚人，高達(dá)40%！

傳統(tǒng)上，共和黨傾向于代表富人，這種加稅，豈不是狠狠地捅了他們的馬蜂窩？

而且，美國人向有個人主義的文化傳統(tǒng)，其特點(diǎn)是自由大于平等，這一點(diǎn)與老歐洲不同。歐洲尤其是北歐，都認(rèn)同這樣的理念：醫(yī)療不是商品，誰錢多就賣給誰；醫(yī)療是一種人人得享的平等權(quán)利。美國人卻不這么看，沒有法律規(guī)定“人人得享醫(yī)療保健”，那么，買醫(yī)療保險，就相當(dāng)于在超市購物，是完全自由的市場行為?，F(xiàn)在你奧巴馬政府想強(qiáng)迫我買保險，不買的話，還要罰款，這不像強(qiáng)逼我在沃爾馬買東西一樣荒唐可笑嗎？endprint

眾多利益集團(tuán)的反對

對奧巴馬醫(yī)改反對最力的，是眾多利益集團(tuán)，如商業(yè)保險公司和醫(yī)藥企業(yè)。他們?yōu)榱司S護(hù)自己的利益，肯掏出大把的真金白銀，發(fā)動院外勢力，游說政客和議員，強(qiáng)力狙擊醫(yī)改。你不讓我商保公司實(shí)現(xiàn)利益最大化，我做企業(yè)干什么？美國大老板又不是活雷鋒。另外，奧巴馬要壓低醫(yī)療成本，最方便的辦法，就是多用便宜又有效的藥品，以及便宜又好用的技術(shù)，這樣，醫(yī)藥企業(yè)的利潤空間就大大縮小了，他們當(dāng)然也要群起反對。

最有意思的是醫(yī)生協(xié)會，奧巴馬的醫(yī)改，并不一定會影響到他們目前的收入與地位，可是，他們卻也站出來表示反對。我們知道，醫(yī)生在美國，是高收入群體，因此，他們的想法是：我們現(xiàn)在生活得已經(jīng)非常體面了，為什么要改變呢？

奧巴馬當(dāng)初是這樣說服美國人民的：花費(fèi)了最貴的醫(yī)療費(fèi)，卻是世界上唯一一個沒有實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)療保障的發(fā)達(dá)國家！但他推出國營醫(yī)保公司，卻遭到美國上上下下一致的堅決反對。社會主義！計劃經(jīng)濟(jì)！這是美國的禁區(qū)，這是美國人絕對不能容忍的。小奧辯護(hù)稱，國營保險公司也要放到市場上去與私營公司競爭，但美國人說：誰能競爭過國家？一句話，就把奧巴馬堵回去了。對此，最為感同身受的，應(yīng)該是中國的眾多私企吧，是啊，誰能競爭過國家？

美國的醫(yī)改博弈，從2009年就開始了，奧巴馬的決心很大，他是把醫(yī)改當(dāng)成自己的旗艦政策予以推進(jìn)的。在美國，各州相對獨(dú)立，企業(yè)游弋市場，總統(tǒng)若不發(fā)動海外戰(zhàn)爭，其實(shí)并沒有太多的事情可做。小奧也一樣，他知道，如果把醫(yī)改搞成，青史留名就不用愁了。他甚至放過這樣的狠話：哪怕只干一屆總統(tǒng)，也要實(shí)現(xiàn)醫(yī)改成功。但事實(shí)上，小奧后來連任成功，他就更要行霹靂手段，以顯菩薩心腸了。

共和黨方面，反對的決心也是很大的，一度，還在議會會議上動用了“阻礙議事程序”來拖延法案的通過。這是美國政治的一大特色，在議會中居少數(shù)的派系，明知表決無勝算，就利用議事規(guī)則，無限期地輪流上臺發(fā)言，拖時間，耗到法定會期結(jié)束，表決無以達(dá)成，他們就可以取得喘息再戰(zhàn)的機(jī)會了。

以妥協(xié)換通過的慘勝

經(jīng)與國會的反復(fù)斗爭，奧巴馬終于還是闖關(guān)成功，醫(yī)改法案獲得國會通過。實(shí)際上，3年前，奧巴馬就簽署了醫(yī)改法案，當(dāng)時他說：“在健康問題上，每個國民從此都將擁有基本的安全保障。”他有點(diǎn)太樂觀了，共和黨才不會善罷甘休呢，他們一路告到了最高法院，數(shù)十次發(fā)起反對，挖空心思，手段用盡，就想廢止醫(yī)改法案。

最后，反對勢力取得了部分勝利，國營保險公司這一條，被從保險法案中剔除了。以妥協(xié)換通過，這種慘勝，是奧巴馬不得不接受的現(xiàn)實(shí)，這也讓他的醫(yī)改成色大減。

進(jìn)入2014年，奧巴馬的醫(yī)改落地了，開始正式進(jìn)入實(shí)施階段，據(jù)報道，已經(jīng)有數(shù)百萬人加入新醫(yī)保，看起來勢頭不錯，奧巴馬似乎已經(jīng)看到勝利的曙光。可是，從去年末開始，奧巴馬力推的醫(yī)療保險網(wǎng)站事故頻頻，數(shù)十萬人無法順利注冊。雖然這屬于技術(shù)細(xì)節(jié)問題，但蒼蠅不叮無縫的蛋，反對派難免就此大做文章，再興風(fēng)浪。而且，更關(guān)鍵的是，兆頭不好，讓小奧焦頭爛額，道歉連連。

對于醫(yī)改，奧巴馬有非常良好的期待，希望未來十年，聯(lián)邦政府可以節(jié)省支出1400億美元，第二個十年，減少1.2萬億美元。希望總是好的，問題只在于，十年二十年之后能否實(shí)現(xiàn)，已經(jīng)與奧巴馬沒有關(guān)系，美國說不定又換幾茬總統(tǒng)了。endprint