胡明山 (湖南省郴州市第一人民醫(yī)院南院手外科,湖南 郴州 423000)
在手外傷中,指屈肌腱的損傷比較常見,對于肌腱鞘管區(qū)(Ⅱ區(qū))的指深、淺屈肌腱損傷,修復后容易產生肌腱粘連、嚴重影響手功能。在手部肌腱損傷中,手指腱鞘區(qū)屈肌腱修復是最為困難的[1]。目前常采用的治療方法包括傳統(tǒng)方法、微創(chuàng)、顯微方法等。屈肌腱損傷修復的傳統(tǒng)觀點認為可以切除受損局部腱鞘,并只縫合深腱。本文對比研究傳統(tǒng)手術方法及顯微手術方法的療效,尋找較好的治療措施。傳統(tǒng)組按修復傳統(tǒng)方法對受損腱鞘進行局部切除,只縫合深腱,不縫合淺腱;顯微修復組則同時對深、淺肌腱進行縫合,并修補腱鞘??p合方法采用津下法和改良Kessler法。現報告如下。
1.1 一般資料:筆者自2010年2月~2014年12月,急診入院病例納入觀察,無骨折及指端血運障礙,無肌腱缺損,無肌腱撕脫,病例共80例,肌腱172條,均為Ⅱ區(qū)肌腱損傷。其中男54例,女26例;年齡1~72歲;受傷后1~8 h內進行修復術;其中刀傷9例(21條),電鋸切割傷33例(74條),玻璃割傷35例(73條);其他利器傷3例(4條)。
根據患者來院日期,按單雙號隨機分為試驗組(顯微修復)和對照組(傳統(tǒng)修復)。其中對照組37例(80條),男26例,女11例,最小年齡2歲,最大年齡70歲;試驗組43例(92條),男28例,女15例,年齡1~72歲。刀傷患者在對照組4例(10條),試驗組中5例(11條);電鋸傷患者在對照組17例(38條),試驗組16例(36條);玻璃割傷患者在對照組中15例(31條),試驗組中20例(42條);其他傷患者在對照組中1例(1條),試驗組中2例(3條);傷1指者在對照組中4例,試驗組10例;傷2指者對照組中23例,試驗組中20例;傷3指者在對照組中10例,試驗組中10例;傷4指者在試驗組中3例,對照組中沒有;傷5指者在對照組、試驗組中均有0例。
1.2 手術方法:手術操作遵循無創(chuàng)損傷原則:全身麻醉、臂叢或神經阻滯麻醉及氣囊或指根止血帶止血,徹底清創(chuàng)后,根據傷口情況設計延長切口,避免傷口愈合后瘢痕攣縮。指淺、指深屈肌腱同時斷裂者,傳統(tǒng)組僅吻合指深屈肌腱,切除腱鞘;顯微組則將屈指淺、深屈肌腱同時吻合并修補腱鞘。根據損傷情況,可在鞘管相應部位做1~2 cm左右的腱鞘瓣,以利于顯露斷裂肌腱遠近端。術中找出肌腱遠近端后,用注射針頭分別貫穿固定肌腱遠近端,以便在無張力下操作,如肌腱近端回縮至鞘管內,可屈腕屈指擠壓,必要時在遠側掌橫紋處做橫切口,找出肌腱,并用細鋼絲導引沿鞘管從近端向遠側穿出,用針頭固定。斷腱處理:斷腱整齊者不用修整,斷腱不齊者用銳利刀片切齊。肌腱縫合方法:傳統(tǒng)縫合法,在裸眼下以3-0無創(chuàng)帶針肌腱線用改良Kessler方法吻合肌腱,對淺肌腱兩個側束斷裂可用津下法縫合,切除損傷腱鞘,如淺、深肌腱同時斷裂,則只縫合指深屈肌腱,部分切除指淺屈肌腱,5-0無創(chuàng)線繞腱周作連續(xù)縫合;顯微縫合法則在8倍顯微鏡下進行肌腱修復,以3-0肌腱無創(chuàng)線用改良Kessler方法吻合肌腱,再用8-0無創(chuàng)線繞腱周作連續(xù)縫合,使其光滑。對淺肌腱兩個側束斷裂可用津下法縫合,并用8-0無創(chuàng)線繞腱周作連續(xù)縫合。對深、淺肌腱同時斷裂者一并修復,對無法修復的指淺屈肌腱予以切除,并同時用8-0無創(chuàng)線修復腱鞘,腱鞘缺損或腱鞘內表面損傷被切除者需從供區(qū)切取腱鞘片或筋膜片修補。最后取出固定針頭,松止血帶后徹底止血,縫合皮膚。術后用背側石膏托固定于屈腕屈指位。術后第2天開始行功能康復訓練,主動伸指、被動屈指,禁止主動屈指、被動伸指。每天鍛煉4次,每次做10~15回屈伸指活動,逐漸增加活動范圍、強度、及鍛煉次數,共進行4~6周。6周后拆除石膏主動功能鍛煉。
1.3 療效評價:治療6~10月后,根據TAM標準來進行評定。優(yōu):患指TAM和健指相同;良:患指TAM>健指的75%;中:患指TAM>健指的50%;差:患指TAM<健指的50%[2]。
1.4 統(tǒng)計學處理:采用SPSS18.0軟件進行統(tǒng)計學分析,對資料進行χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
兩種修復術治療效果比較:見表1??梢钥闯?,顯微組和傳統(tǒng)組的治療效果比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01),顯微組的整體治療效果優(yōu)于傳統(tǒng)組。治療效果不同,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。
表1 兩組治療效果比較[例(%)]
近年來,隨著對滑液營養(yǎng)作用和肌腱自身愈合能力的認識,腱鞘的修復也日益受到重視,湯錦波等的研究認為,腱鞘的修復應以能保持較為充裕的腱鞘內空間為原則[3]。鞘管內肌腱的血液供應,均須通過腱紐提供,指深、淺屈肌腱的血供相互影響[2]。若同時損傷指深、淺肌腱應都做修復,可確保深肌腱的血流充分。
屈肌腱Ⅱ區(qū)從遠側掌橫紋(指纖維鞘管起始處)至中節(jié)指骨中部(指淺屈肌腱止點處),在此區(qū)內指淺 深屈肌腱重疊通過纖維鞘管,指淺、深屈肌腱互相交叉換位[2]。腱鞘外肌腱的營養(yǎng)主要由血液供應,腱鞘內的肌腱主要由滑液供給,血供不起主要作用,短腱紐和長腱紐的微血管可到達肌腱,但肌腱段由血管供給的節(jié)段很短,血管經腱紐到肌腱行于肌腱的背側很局限的部分,而肌腱的掌側,近腱鞘1/3的部分無微血管存在,故此區(qū)為無血管區(qū),其營養(yǎng)來自腱鞘的滑液。一般來說,血供豐富的部位發(fā)生粘連的機會少,愈合好,腱鞘區(qū)肌腱由于是靠滑液供應,自身愈合能力差。修復肌腱及預防術后粘連一直是手外科治療中的一個難題。湯錦波根據實驗提出,肌腱愈合過程中內源性和外源性愈合總是并存。肌腱損傷術后極易發(fā)生粘連,若滋養(yǎng)肌腱滑動結構的血管網和神經網發(fā)生損傷,則術后恢復非常困難。以前多數學者認為Ⅱ區(qū)的屈肌腱斷傷不宜一期縫合。此區(qū)深、淺屈肌腱同時斷裂時,一期修復僅縫合指深屈肌腱,考慮血供較差容易發(fā)生感染,況且同時縫合深、淺屈肌腱,兩個膨大的肌腱縫合口在不寬敞的腱鞘內將粘連在一起,影響滑動。因此對“無人區(qū)”的肌腱損傷多主張二期游離肌腱移植。近年來多數學者主張早期完全修復[4],這樣即使一期縫合失敗還可以二期修復。
同時損傷指深、淺屈肌腱時,傳統(tǒng)方法只對指深屈肌腱進行修復,同時行指淺屈肌腱及腱鞘的切除。用傳統(tǒng)方法修復肌腱可加重肌腱的供血系統(tǒng)的損傷,給術后功能恢復帶來不良影響。局部切除腱鞘,使得腱鞘不再對修復后的肌腱產生滑液的營養(yǎng)、潤滑效果,影響恢復。且指深、淺屈肌腱的血運能相互影響,切除淺腱可影響深腱血運。
用顯微方法修復肌腱,同時修復深、淺屈肌腱,盡可能保持腱鞘的完整性,保持腱鞘足夠的內空間,既可降低指深、淺屈肌腱的血運能相互影響,又保證了滑液的營養(yǎng)作用,有利于肌腱的修復,可有效降低肌腱粘連的發(fā)生概率,取得比傳統(tǒng)方法更好的治療效果。
早期功能鍛煉有利于增加肌腱的張力,避免損傷局部發(fā)生水腫,將粘連控制在最小范圍[5]。早期做保護性的被動活動限制了肌腱的外源性愈合,防止肌腱與周圍組織的粘連,避免其可能對肌腱正?;瑒庸δ芑謴彤a生的不良影響[6]。與此同時,保護性被動活動有利于發(fā)揮內源性愈合功能,使腱外膜細胞大量生長,并合成所需的膠原;控制修復區(qū)的炎性反應,避免肌腱水腫,限制生成過度的瘢痕組織[7]。早期的功能活動使肌腱內部壓力呈弛張性變化,有利于吸收和排出滑液,促進滑液對肌腱的營養(yǎng)代謝作用,加速損傷肌腱的修復愈合過程[8]。早期進行有保護的功能鍛煉,綜合治療是防止肌腱粘連必不可少的一個重要環(huán)節(jié)[9]。
腱鞘的完整性對肌腱功能的正常發(fā)揮有著非常重要的作用[10]:有效防止肉芽組織過度增生、防止過度纖維化引起的粘連;腱鞘內滑液對于肌腱完成正常的滑動有重要意義;滑液還可為肌腱提供一定的營養(yǎng)?;謴碗烨实慕馄蕦W完整性,保持滑膜腔的內環(huán)境,對肌腱的愈合及防止粘連極為重要。
顯微修復技術通過嚴格的無創(chuàng)操作最大限度地保留了肌腱的自然結構,促進了肌腱的內源性愈合,取得了較為滿意的治療效果。顯微組治療結果顯示,應用顯微技術早期修復Ⅱ區(qū)屈肌腱損傷,配合早期功能鍛煉,可有效預防肌腱粘連,促進手功能恢復,值得臨床推廣應用。
[1] 顧玉東,王澍寰,侍 德.手外科手術學[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:576.
[2] 王澍寰.手外科學[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:436.
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[5] 廖小波,賀鳳樓.改良Kessler法修復新鮮肌腱損傷84例[J].廣西醫(yī)學,2007,29(4):504.
[6] 王愛琴,農春花.早期功能鍛煉對屈指肌腱損傷修復后康復的影響[J].全科護理,2010,8(1):100.
[7] 李立罡,徐盡國,喻 君,等.抗張力縫合配合早期運動預防屈指肌腱粘連的臨床應用[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學雜志,2005,9(8):942.
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[10] 李 明,康進祥.手部纖維鞘管區(qū)屈肌腱損傷治療體會[J].臨床研究,2007,45(14):31.