肺癌腦轉(zhuǎn)移立體定向放療后患者M(jìn)RI變化情況及對(duì)近期療效的評(píng)價(jià)分析

河南省開封市腫瘤醫(yī)院(河南 開封 475003)

康國(guó)慶 夏玉兵 趙秀升

肺癌腦轉(zhuǎn)移立體定向放療后患者M(jìn)RI變化情況及對(duì)近期療效的評(píng)價(jià)分析

河南省開封市腫瘤醫(yī)院(河南 開封 475003)

康國(guó)慶 夏玉兵 趙秀升

目的研究分析肺癌腦轉(zhuǎn)移立體定向放療(stereotactic radiotherapy，SRT)后患者M(jìn)RI變化情況及對(duì)近期療效的評(píng)價(jià)情況。方法選擇2010年1月至2013年12月在我院接受治療的肺癌腦轉(zhuǎn)移患者62例作為研究對(duì)象。所有患者均接受SRT治療后，分析患者近期療效及MRI變化情況，對(duì)比復(fù)發(fā)和可疑進(jìn)展的時(shí)間情況。結(jié)果62例患者的120個(gè)病灶中，治療后CR的病灶占比為25.00%，PR的病灶占比為15.00%，CR+PR有效率為40.00%。120個(gè)病灶中，經(jīng)SRT治療后復(fù)發(fā)28個(gè)，其中26個(gè)病灶挽救治療后的體積增大，12個(gè)為結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，14個(gè)為不均勻強(qiáng)化?？梢蛇M(jìn)展22個(gè)。病灶控制70個(gè)，其中12個(gè)體積較治療前略微變大的病灶中，10個(gè)為光滑亦或是花環(huán)狀的強(qiáng)化病灶，2個(gè)為不均勻強(qiáng)化并且沒有明顯瘤周水腫和占位效應(yīng)的病灶。復(fù)發(fā)病灶的中位時(shí)間顯著少于可疑進(jìn)展的中位時(shí)間，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論肺癌腦轉(zhuǎn)移患者接受SRT治療后的影像學(xué)表現(xiàn)較為多樣，對(duì)于厚壁和結(jié)節(jié)樣，以及不均勻強(qiáng)化等情況應(yīng)在對(duì)癥治療、臨床觀察及其他類檢查工具配合診斷的基礎(chǔ)上確定SRT治療效果。

肺癌腦轉(zhuǎn)移；立體定向放療；MRI變化情況；近期療效；評(píng)價(jià)分析

臨床上，對(duì)于肺癌腦轉(zhuǎn)移患者而言，SRT是一種重要的治療手段，伴隨治療效果的不斷改善，接受SRT治療后患者機(jī)體的病變控制和進(jìn)展，亦或是放射性壞死均會(huì)影響后續(xù)治療方案的制定[1]。尤其是針對(duì)SRT后經(jīng)MRI檢查顯示患者病變進(jìn)展及臨床癥狀出現(xiàn)惡化先兆者，繼續(xù)觀察治療療效或進(jìn)一步治療，常困擾著臨床醫(yī)師。鑒于此，對(duì)于肺癌腦轉(zhuǎn)移患者經(jīng)SRT治療后選擇更加合適的療效判斷依據(jù)十分必要，本文即對(duì)此展開研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料選擇2009年1月至2012年1月在我院接受治療的肺癌腦轉(zhuǎn)移患者62例作為研究對(duì)象。男38例，女24例。年齡38～81歲，平均年齡為54.6±2.7歲。納入標(biāo)準(zhǔn)[2]：(1)所有患者均滿足WHO關(guān)于肺癌腦轉(zhuǎn)移的有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)患者KPS≥80分；(3)所有患者的肺部病灶已獲得病理檢查結(jié)果證實(shí)；(4)患者均可耐受SRT治療；(5)患者在接受SRT治療后又接受MRI亦或是CT復(fù)診≥2次；(6)患者生存期≥3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)[3]：(1)年齡≤35歲者；(2)有其他類惡性腫瘤者；(3)研究期間死亡者；(4)無(wú)法耐受SRT治療方案者；(5)其他心、肝、腎等器官嚴(yán)重功能障礙者。單發(fā)腦轉(zhuǎn)移36例，多發(fā)腦轉(zhuǎn)移26例。57例患者單純接受SRT，5例患者在SRT治療失敗后接受全腦放療(WBRT)挽救性治療。

1.2 研究方法患者均接受SRT治療，系統(tǒng)產(chǎn)自SGI公司，為CREAT-XSTPS，通過(guò)瓦里安600C型直線加速器行6MV X線照射。其中GTV參照腦增強(qiáng)MRI于定位增強(qiáng)CT上勾畫，而PTV則在GTV基礎(chǔ)之上給予三維外放2mm。對(duì)于GTV＜2cm3者，15至30Gy可分1次1d亦或是20至36Gy可分2～5次 2～14d進(jìn)行。GTV≥2～4cm3者，20至28Gy可分3～5次 3～15d亦或是30至36Gy可分2～9次 3～15d進(jìn)行。GTV＞4～9.2cm3者，27至48Gy可分3～11次3～18d進(jìn)行。GTV＞9.2cm3者，20至52Gy可分1～13次 1～17d進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo)分析患者近期療效及MRI變化情況，對(duì)比復(fù)發(fā)和可疑進(jìn)展的時(shí)間情況。

1.4 效果評(píng)價(jià)[4]分別在SRT治療前和SRT治療后的1至3個(gè)月，以及2年內(nèi)的每3個(gè)月和2年后的每6個(gè)月實(shí)施增強(qiáng)MRI亦或是MRI聯(lián)合CT復(fù)查。如病灶體積變大亦或是產(chǎn)生新癥狀，則酌情縮短相應(yīng)的檢查間隔，監(jiān)測(cè)患者的腫瘤變化。MRI需獲取軸位與矢狀位圖像。利用實(shí)體瘤療效判定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)近期療效實(shí)施評(píng)價(jià)。另由2位影像學(xué)醫(yī)師一起判斷MRI輔助檢查的療效。其中病灶控制：病灶發(fā)生進(jìn)行性縮小或消失，體積與最大直徑未變化或增大，實(shí)施增強(qiáng)MRI顯示其原病灶呈光滑環(huán)狀和薄壁花環(huán)樣的強(qiáng)化或者囊性變與原照射處重合。亦或是病灶強(qiáng)化并不明顯，未出現(xiàn)臨床癥狀及體征惡化?？梢蛇M(jìn)展：病灶呈現(xiàn)均勻或者不均勻及厚壁強(qiáng)化，合并增大性瘤周水腫，癥狀及體征應(yīng)用激素及脫水類藥物可緩解，在隨訪時(shí)病灶強(qiáng)化變?nèi)酰[帶亦減少，伴隨時(shí)間的推移，患者的病變逐漸穩(wěn)定，且囊壁皺縮產(chǎn)生花環(huán)樣變，但實(shí)際是病變控制。復(fù)發(fā)：治療后3至6個(gè)月時(shí)病灶均勻或不均勻，呈現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，合并明顯增大型瘤周水腫，在隨訪時(shí)病灶強(qiáng)化，且水腫區(qū)增大，病灶體積變大，要求患者再接受手術(shù)治療亦或是再程SRT治療。治療有效率為病灶控制及可疑進(jìn)展者的比例。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，數(shù)-據(jù)比較采用X2檢驗(yàn)，計(jì)量數(shù)據(jù)以(X±s)表示，實(shí)施t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者近期療效分析62例患者的120個(gè)病灶中，治療后CR的病灶占比為25.00%，PR的病灶占比為15.00%，CR+PR有效率為40.00%。見下表1。

2.2 患者M(jìn)RI變化情況分析120個(gè)病灶中，經(jīng)SRT治療后復(fù)發(fā)28個(gè)，其中26個(gè)病灶通過(guò)二程SRT行挽救治療后的體積仍明顯增大，12個(gè)呈現(xiàn)出結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，14個(gè)呈現(xiàn)為不均勻強(qiáng)化?？梢蛇M(jìn)展22個(gè)，其中體積增大的16例患者20個(gè)病灶有10例患者接受SRT后靶向治療及化療，4例接受單純的靶向治療，2例接受單純化療。病灶控制70個(gè)，其中12個(gè)體積較治療前略微變大的病灶中，10個(gè)為光滑亦或是花環(huán)狀的強(qiáng)化病灶，2個(gè)為不均勻強(qiáng)化并且沒有明顯瘤周水腫和占位效應(yīng)的病灶。以可疑進(jìn)展及病灶控制為判定依據(jù)的治療有效率為76.67%。見下表2。

2.3 復(fù)發(fā)和可疑進(jìn)展的時(shí)間情況對(duì)比復(fù)發(fā)病灶的中位時(shí)間顯著少于可疑進(jìn)展的中位時(shí)間，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見下表3。

3 討 論

臨床上，肺癌患者在接受治療及判定預(yù)后情況時(shí)，均需關(guān)注患者腦轉(zhuǎn)移部位和數(shù)量及病灶大小等因素的影響。有報(bào)道指出[5]，通過(guò)對(duì)肺癌患者實(shí)施MRI檢查，能夠較為準(zhǔn)確地了解其腦轉(zhuǎn)移狀況，從而為患者的后續(xù)治療提供一些判定依據(jù)。但近年來(lái)，Gadgeel SM等人[6]指出，單純依賴MRI檢查可能無(wú)法全面審視肺癌腦轉(zhuǎn)移患者接受SRT治療的臨床療效。本文即對(duì)此展開研究，旨在為臨床診斷及治療提供一些經(jīng)驗(yàn)支持。

本文研究發(fā)現(xiàn)，62例患者治療后有效率為40.00%，表明實(shí)施SRT治療可獲得一定療效，符合李祥攀等人[7-8]的報(bào)道結(jié)果。120個(gè)病灶中，經(jīng)SRT治療后復(fù)發(fā)28個(gè)，其中26個(gè)病灶挽救治療后的體積增大，12個(gè)為結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，14個(gè)為不均勻強(qiáng)化?？梢蛇M(jìn)展22個(gè)。病灶控制70個(gè)，其中12個(gè)體積較治療前略微變大的病灶中，10個(gè)為光滑亦或是花環(huán)狀的強(qiáng)化病灶，2個(gè)為不均勻強(qiáng)化并且沒有明顯瘤周水腫和占位效應(yīng)的病灶。同時(shí)，復(fù)發(fā)病灶的中位時(shí)間顯著少于可疑進(jìn)展的中位時(shí)間，提示這可與放射性壞死互相鑒別。通常而言，膠質(zhì)瘤在放療中出現(xiàn)的放射性壞死與大分割和超分割放療，以及再程放療和同期化療有關(guān)。本文亦觀察到實(shí)施挽救性SRT治療時(shí)病灶壞死的程度較為明顯。對(duì)于體積增大型非進(jìn)展病灶，主要出現(xiàn)在實(shí)施SRT治療后行輔助化療的有關(guān)病灶中。而放射性壞死主要病灶表現(xiàn)呈光滑性環(huán)狀亦或是花環(huán)樣，原因可能是治療區(qū)域中壞死病變已完全吸收，僅僅留下空洞[9]。對(duì)于不均勻強(qiáng)化及結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，可能與引發(fā)腦壞死相關(guān)的血管損傷機(jī)制等因素有關(guān)。如局部血管在放療之后產(chǎn)生狹窄，卻依然有少量的血流供應(yīng)，則并不會(huì)使該處腦細(xì)胞完全死亡，剩余少量腦細(xì)胞及修復(fù)性膠質(zhì)細(xì)胞在局部表現(xiàn)出結(jié)節(jié)狀及不均勻強(qiáng)化[10]。此外，血管損傷會(huì)導(dǎo)致滲透性增大，引發(fā)血管源性水腫。針對(duì)放療后接受手術(shù)的病灶實(shí)施病理學(xué)檢查顯示，大片壞死的組織內(nèi)含有灶狀癌細(xì)胞，影像學(xué)表現(xiàn)主要是結(jié)節(jié)狀亦或是不均勻，及厚壁強(qiáng)化。少量化療藥物及靶向治療性藥物經(jīng)過(guò)放療之后被破壞的機(jī)體血腦屏障，損傷微血管亦或是腦細(xì)胞，導(dǎo)致腦組織損傷并使之壞死，最終產(chǎn)生SRT治療后病灶體積變大時(shí)的強(qiáng)化增加性情況[11]。國(guó)外Quattrocchi CC等人[12-14]報(bào)道指出，不同方式的SRT治療后病灶影像學(xué)改變亦不同，大約20%的腦轉(zhuǎn)移瘤接受SRT治療后其病灶性質(zhì)僅依靠MRI判斷較為困難，需要結(jié)合臨床癥狀及其他種類的影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行判斷。本文運(yùn)用實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷所得有效率僅為40.00%，低于與病灶影像學(xué)檢查結(jié)果以及臨床癥狀相結(jié)合后判定的治療有效率76.67%。筆者認(rèn)為原因可能是因?yàn)閷?shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)并未考慮轉(zhuǎn)移瘤形成并治療后產(chǎn)生的病灶增大主要含有放療后的病灶壞死及進(jìn)展等情況，所以此標(biāo)準(zhǔn)可能并不適合用于判斷腦轉(zhuǎn)移瘤接受SRT治療之后的療效。

表1 患者近期療效分析（例，%）

表2 患者M(jìn)RI變化情況分析（例，%）

表3 復(fù)發(fā)和可疑進(jìn)展的時(shí)間情況對(duì)比（例，s）

表3 復(fù)發(fā)和可疑進(jìn)展的時(shí)間情況對(duì)比（例，s）

項(xiàng)目 病灶數(shù) 時(shí)間（月） 中位時(shí)間（月）復(fù)發(fā) 28 3～7 4.6±0.7可疑進(jìn)展 22 11～36 22.1±0.3 t值 - - 109.443 P值 - - 0.000

綜上所述，肺癌腦轉(zhuǎn)移患者接受SRT治療后的影像學(xué)表現(xiàn)較為多樣，對(duì)于厚壁和結(jié)節(jié)樣，以及不均勻強(qiáng)化等情況單純依賴MRI進(jìn)行檢查較難確定性質(zhì)，應(yīng)在對(duì)癥治療、臨床觀察及其他類檢查工具配合診斷的基礎(chǔ)上確定SRT治療效果。

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(本文編輯: 汪兵)

Evaluation Analysis of Lung Cancer with Brain Metastasis Patients after Stereotactic Radiotherapy MRI Change Condition and for Short-term Effect

KANG Guo-qing, XIA Yu-bing, ZHAO Xiu-sheng． The Tumor Hospital of Kaifeng City of Henan Province 475003

ObjectiveTo study evaluation analysis of lung cancer with brain metastasis patients after stereotactic radiotherapy MRI change condition and for short-term effect．Methods62 cases of patients were chosen as the research object from January 2010 to December 2013 in our hospital to accept the treatment of brain metastases of lung cancer．All patients were given with SRT, after treatment analysis of patients with recent curative effect and changes of MRI, time and suspicious recurrence progress of contrast．Results62 cases of patients with 120 lesions, after treatment of CR lesions accounted for 25%, PR lesions accounted for 15%, CR+PR efficiency was 40%． 120 lesions, after the treatment of SRT recurrence in 28, of which 26 lesions after salvage treatment volume increased, 12 was as nodular enhancement, 14 was heterogeneous enhancement． Suspicious progress was 22． Focus control 70, of which 12 volume than before treatment slightly larger lesions, 10 smooth or flower ring enhancing lesions, 2 heterogeneous enhancement and no obvious peritumoral edema and mass effect of the lesions． The median time to relapse at a median time of lesions was significantly less suspicious progression; the difference was statistically significant (P＜0．05)．ConclusionThe patients of brain metastases from lung cancer treated with SRT imaging findings are various, for thick wall and nodular, and inhomogeneous enhancement etc． shall determine the therapy effect of SRT therapy, the clinical observation in symptomatic and basis for other classes with the diagnosis of inspection tools．

Lung Cancer Brain Metastases; Stereotactic Radiotherapy; MRI Change; Effect; Evaluation and Analysis

R739.41；R445.2

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2015.05.016

2015-03-20

康國(guó)慶