提高醫(yī)保管理水平的途徑探析

王美秋++魯瑞珍++梁秀娟

摘要：目的 分析研究醫(yī)保管理工作中現(xiàn)存的問(wèn)題，進(jìn)而探討提高醫(yī)保管理水平的有效途徑。結(jié)果 通過(guò)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)如今醫(yī)保管理工作當(dāng)中主要存在工作落實(shí)度不強(qiáng)、醫(yī)保工作中信息性關(guān)聯(lián)不強(qiáng)以及后付費(fèi)就診模式推行緩慢等問(wèn)題。結(jié)論 要想提高醫(yī)保工作的管理水平就要確保各項(xiàng)工作的落實(shí)力度、加強(qiáng)服務(wù)力度并不斷完善醫(yī)保工作中的各項(xiàng)制度。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保工作；系統(tǒng)化管理；監(jiān)督機(jī)制

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是我國(guó)近年來(lái)大力推行的一項(xiàng)民生事業(yè)。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)主要包括有：職工醫(yī)療保險(xiǎn)、大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)、農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)以及社區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)等[1]。如何將各項(xiàng)政策落實(shí)到實(shí)處，在保證普通群眾受惠的基礎(chǔ)上，又能保證醫(yī)保工作的規(guī)范性以及科學(xué)性是現(xiàn)在醫(yī)保事業(yè)發(fā)展中亟待解決的問(wèn)題。

1 我國(guó)醫(yī)保工作中亟待解決的幾項(xiàng)問(wèn)題

現(xiàn)如今，我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)中一共包含了三大體系：勞動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)以及農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)[1]?，F(xiàn)如今，我國(guó)從事醫(yī)保管理方面的人員也在不斷完善醫(yī)保工作中的各項(xiàng)制度。但是在醫(yī)保管理共組當(dāng)中仍然存在一些不足，固對(duì)其進(jìn)行分析進(jìn)而尋求解決之策十分重要。

1.1加快推進(jìn)后付費(fèi)的就診方式 雖然，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)已經(jīng)處于迅猛發(fā)展的階段，但是在一些地區(qū)，仍然后很多人"看不起病、看不上病"的情況。導(dǎo)致這種現(xiàn)象最為主要的原因就是：拿不起醫(yī)藥費(fèi)。因?yàn)楝F(xiàn)行的報(bào)銷方式是先墊付再報(bào)銷，因此對(duì)于經(jīng)濟(jì)條件相對(duì)較差的家庭來(lái)講，要其一下子拿出上萬(wàn)元的治療費(fèi)用是非常困難的[2]。所以，積極推行先看診再付費(fèi)的就診方式，可以在很大程度上緩解患者"看不起病"的情況。實(shí)行此模式，在一定程度上來(lái)講，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也避免了不必要的醫(yī)療糾紛。因?yàn)獒t(yī)保報(bào)銷一般都在80%以上，所以對(duì)于普通家庭特別是經(jīng)濟(jì)條件較差的家庭來(lái)說(shuō)，可以在很大程度上減輕其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此，加快該項(xiàng)就診政策的推行進(jìn)度，可以在很大程度上調(diào)和醫(yī)患之間的關(guān)系，從而提高醫(yī)保管理工作的順利進(jìn)行[3～5]。

1.2加強(qiáng)醫(yī)保管理工作中信息的關(guān)聯(lián)性 現(xiàn)在我國(guó)縣級(jí)以上的醫(yī)保單位基本已實(shí)現(xiàn)信息化的全面覆蓋，比如說(shuō)現(xiàn)如今比較常用的LIS系統(tǒng)、HIS系統(tǒng)以及RIS系統(tǒng)等等。但是由于系統(tǒng)和系統(tǒng)之間的關(guān)聯(lián)性不強(qiáng)因此導(dǎo)致醫(yī)院與醫(yī)院之間、地區(qū)和地區(qū)之間缺乏必要的信息交互，從而也直接影響到了醫(yī)保管理工作中的信息交互性[6]。這種情況容易造成地區(qū)信息獨(dú)立，阻礙了醫(yī)保工作的宏觀管理，最終對(duì)醫(yī)保管理工作的成效造成影響。

1.3醫(yī)保工作的落實(shí)程度有待加強(qiáng) 雖然現(xiàn)如今我國(guó)的醫(yī)療實(shí)施管理制度已經(jīng)非常詳細(xì)，但是最具體的實(shí)行過(guò)程當(dāng)中，仍然存在很多的不足。比如說(shuō)，我國(guó)目前醫(yī)保工作當(dāng)中仍然存在大量的違法行為，而且涉及的范圍十分廣泛，挪用資金、非法套用資金的情況仍然普遍存在。

2 提高醫(yī)保管理工作的有效途徑

2.1完善醫(yī)保管理制度，加強(qiáng)醫(yī)保管理力度 現(xiàn)在醫(yī)保工作中許多的漏洞、弊病都是因?yàn)獒t(yī)院、醫(yī)保信息不能進(jìn)行有效的整合。與此同時(shí)，醫(yī)院也要建立一個(gè)專門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)保監(jiān)察工作的領(lǐng)導(dǎo)小組，定期對(duì)醫(yī)保的日常管理工作進(jìn)行分析；建立新的管理制度，利用這些規(guī)范性的醫(yī)保管理制度可以在一定程度上提高醫(yī)保管理水平[7]。

2.1.1強(qiáng)化目標(biāo)性管理 把醫(yī)保管理工作列入醫(yī)院的綜合目標(biāo)管理當(dāng)中，對(duì)于不規(guī)范用藥的科室進(jìn)行懲治，情節(jié)嚴(yán)重者可根據(jù)具體情況扣除當(dāng)月部分績(jī)效工資。定期對(duì)各科室藥品以及內(nèi)置材料的使用情況進(jìn)行檢查[4]?？己酥兴幵O(shè)計(jì)到醫(yī)保額度的相關(guān)指標(biāo)以及藥品使用的原則性指標(biāo)。

2.1.2加大宣傳力度 全院職工每隔1～2年就要參加一次有關(guān)醫(yī)保政策的考試，并要定期在醫(yī)院內(nèi)部進(jìn)行醫(yī)保政策的宣傳學(xué)習(xí)，每周下發(fā)新的醫(yī)保簡(jiǎn)訊，每天在醫(yī)院門(mén)診以及病房、候診大廳的顯示屏上進(jìn)行醫(yī)保政策宣傳[3]。在門(mén)診大廳設(shè)置醫(yī)保服務(wù)投訴箱、在門(mén)診站式服務(wù)臺(tái)增設(shè)醫(yī)保咨詢服務(wù)，住院處對(duì)每個(gè)參保患者都要發(fā)放須知表以及建議表，醫(yī)保管理人員要定期深入到患者中間，聽(tīng)取患者的意見(jiàn)或建議。在接待患者來(lái)訪時(shí)要認(rèn)真、耐心、細(xì)致。

2.2加強(qiáng)醫(yī)保工作中的監(jiān)督力度、創(chuàng)新監(jiān)督模式 目前，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作主要的義務(wù)方與責(zé)任方都是醫(yī)院的醫(yī)保部門(mén)。因此，為了保證其職責(zé)可以得到充分有效的發(fā)揮，一定要在日常工作中積極尋求新的醫(yī)保監(jiān)督模式，提高醫(yī)保管理工作水平最為有效的方法就是在醫(yī)保監(jiān)督制度中加入財(cái)會(huì)審計(jì)機(jī)制。這種機(jī)制對(duì)于醫(yī)保工作的日常管理以及資金流動(dòng)問(wèn)題會(huì)起到"保駕護(hù)航"的作用。

2.3合理收費(fèi)，嚴(yán)格控制增幅 ①在醫(yī)院各部門(mén)建立臨床診療規(guī)范制度，對(duì)利用自制制劑、患者費(fèi)用控制合理的科室或者個(gè)人給予獎(jiǎng)勵(lì)；②強(qiáng)化收費(fèi)方面的管理力度，施行醫(yī)療價(jià)格透明操作、對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行公示、門(mén)診以及住院費(fèi)用結(jié)算清單的制度；③嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家規(guī)定的藥品、材料、醫(yī)療設(shè)備的采購(gòu)標(biāo)準(zhǔn)以及管理制度。除了上述幾個(gè)方面之外，也要強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)部各科室的經(jīng)濟(jì)管理，對(duì)各個(gè)科室進(jìn)行成本結(jié)算考核，從而達(dá)到降低費(fèi)用成本的目的。

2.4優(yōu)化醫(yī)保服務(wù) 在醫(yī)保管理的日常工作當(dāng)中，利用先進(jìn)的技術(shù)來(lái)實(shí)現(xiàn)對(duì)用戶需求的跟蹤、服務(wù)。比如說(shuō)，可以以醫(yī)院患者的電子病歷以及醫(yī)療信息為基礎(chǔ)組建一個(gè)網(wǎng)上患者互動(dòng)咨詢的平臺(tái)。該平臺(tái)可以實(shí)現(xiàn)一些基本功能需求：網(wǎng)上咨詢業(yè)務(wù)、網(wǎng)上掛號(hào)、專家預(yù)約、投訴建議的處理、服務(wù)導(dǎo)航、客戶回訪等等。經(jīng)相關(guān)資料顯示，現(xiàn)在利用網(wǎng)絡(luò)預(yù)約診療、醫(yī)保辦理的人數(shù)已達(dá)50%以上[5～10]，除此之外，利用信息化的管理手段也方便了醫(yī)保工作人員對(duì)相關(guān)診療信息的統(tǒng)計(jì)以及管理，因此建立并不斷完善網(wǎng)上服務(wù)平臺(tái)的業(yè)務(wù)項(xiàng)目，在一定程度上會(huì)完善醫(yī)院醫(yī)保管理工作的服務(wù)模式、提高醫(yī)保工作的管理水平。

3 總結(jié)

我國(guó)醫(yī)患關(guān)系一直是不能"根治"的社會(huì)矛盾，這種矛盾的本質(zhì)就是由于醫(yī)患之間的利益沖突造成的[11～13]。而醫(yī)保部門(mén)作為醫(yī)保管理的直接負(fù)責(zé)者，應(yīng)該積極思考如何斬?cái)噌t(yī)院與患者之間利益上的必然聯(lián)系，只有提高了醫(yī)保工作的管理水平、從根本上保證并實(shí)現(xiàn)民眾的切身利益[14、15]，才能平衡醫(yī)院與患者之間公平和諧的醫(yī)保關(guān)系這也是提高醫(yī)保管理水平的主要目的。

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編輯/成森