新時期病案復(fù)印工作要點

常穎

摘要：當前，病案復(fù)印已經(jīng)成為一項重要工作。本文從完善病案復(fù)印制度、優(yōu)化復(fù)印流程、加強病案管理、提升病案管理人員素質(zhì)四個方面進行分析。指出了當前復(fù)印工作中常見的問題是：病案復(fù)印申請人對復(fù)印所需資料不了解，對病案需要復(fù)印的內(nèi)容不清楚，而醫(yī)務(wù)人員也沒有對相關(guān)規(guī)定做到積極的宣傳，病案管理人員在復(fù)印過程中對患者隱私權(quán)保護意識弱等等。為解決以上問題，病案管理人員在復(fù)印工作中既要依照相關(guān)的法律法規(guī)堅持原則，又要體現(xiàn)以人為本有效溝通。只有這樣，才能勝任病案復(fù)印工作，才能讓病案的使用價值得到保障和不斷提高，從而促進醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和管理水平的整體提升。

關(guān)鍵詞：病案復(fù)??；隱私權(quán)；郵寄

Analysis of Key Points of Medical Record Duplicate Work in the New Period

CHANG Ying

（Department of Information ，The 201st Hospital of PLA，Liaoyang 111000，Liaoning，China）

Abstract：At present， Medical records duplication has become an important work.This paper carries on the analysis from the perfect Medical records duplication system， optimizing copying process， strengthen the management， enhance the quality of medical records management four aspects.Pointed out the current copy job is a common problem： copying medical records to copy the information required applicants do not understand the need to copy the contents of the medical record is not clear， but the medical staff did not do positive publicity to the relevant provisions， case management staff Photocopying patient privacy during the weak sense， and so on. To solve the above problem， the medical records management personnel in the duplication work must be in accordance with therelevant laws and regulations to adhere to the principles of effective communication， and also reflects the people-oriented.

Key words：Medical records duplication；Privacy；Mail

隨著社會的進步，我國醫(yī)療保險制度的逐步完善、人們法律意識的不斷增強，病案資料的復(fù)印需求逐年增長。病案復(fù)印工作已經(jīng)成為醫(yī)院病案管理的重要組成部分，成為醫(yī)院對外服務(wù)的重要窗口。只有不斷加強病案復(fù)印的管理，才能做好病案復(fù)印工作，才能讓病案的使用價值得到保障和不斷提高，從而促進醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和管理水平的整體提升。

1完善病案復(fù)印制度 保證病案復(fù)印的合法性

病案是醫(yī)療、教學(xué)和研究的重要資料，也是重要的法律依據(jù)，病案的保管實際上是舉證證據(jù)的保管[1]。根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》，制定《病案復(fù)印制度》，明確規(guī)定了復(fù)印流程、復(fù)印申請審核辦法及復(fù)印內(nèi)容，病案管理員通過認真學(xué)習(xí)相關(guān)內(nèi)容，做到知法懂法、依法辦事。

1.1嚴格審核復(fù)印申請 在復(fù)印病案時，申請人為患者本人的，應(yīng)持身份證；申請人為代理人的，應(yīng)持患者身份證、代理人身份證、患者和代理人關(guān)系的法定證明材料；申請人為保險業(yè)務(wù)員、律師、司法機關(guān)人員時，也應(yīng)按規(guī)定提供證明材料，才能復(fù)印。

1.2明確病案復(fù)印范圍 《醫(yī)療事故處理條例》中將患者的病歷資料分為主觀和客觀兩部分，客觀性病歷資料體會：客觀性病歷資料是客觀記載患者病情及檢查、治療結(jié)果等情況的資料，是可以復(fù)印的；而主觀性病歷資料是指記錄醫(yī)務(wù)人員對患者病情及治療進行分析、討論的主觀意識資料，反映醫(yī)務(wù)人員對患者疾病及其診治情況，實施醫(yī)療的主觀動機，是不可以復(fù)印的。

病案管理人員在了解了申請人復(fù)印病歷的目的及用途后，可以將患者的住院首頁、住院記錄、手術(shù)記錄、出院記錄、醫(yī)囑單、體溫單、檢查、檢驗等輔診單、病理單等客觀病歷資料予以復(fù)印，裝訂、首頁蓋章及加蓋騎縫章，對于主觀材料不予復(fù)印。

對于患者要求要復(fù)印全程病歷的，病案管理人員應(yīng)該嚴格按照法律法規(guī)相關(guān)規(guī)定，耐心、細致的予以解釋、溝通，講清在法律規(guī)定范圍內(nèi)所提供的病案復(fù)印件是能夠滿足其所需要[2]，力爭得到患者及其代理人的理解，避免醫(yī)患矛盾發(fā)生，提升患者的滿意度。

1.3保護患者隱私權(quán)不受侵犯 患者的住院病案首頁信息中包含了大量的跟人基本信息，包括：姓名、性別、民族、年齡、婚姻狀況、單位、住址、電話、聯(lián)系人姓名、聯(lián)系人電話等等，患者的住院病案記錄中對患者的家族史、生活史、婚姻史、生育史等都有著詳細的記載，同時病案記錄了患者的健康狀況、疾病治療過程及結(jié)果。這些內(nèi)容都屬于患者個人的隱私。這些隱私信息不但反映了患者的政治與信仰，還反映了患者的生活方式與健康情況，因此在病案復(fù)印中我們必須加以重點保護[3]。病案管理人員需要增強法律意識，遵守職業(yè)道德，提高自身素養(yǎng)，熟知病案復(fù)印流程，嚴格把關(guān)。在做好服務(wù)工作的同時，堅持原則，自覺保護患者隱私權(quán)

2優(yōu)化復(fù)印流程 提升病案復(fù)印服務(wù)質(zhì)量

2.1做好病案復(fù)印流程的宣傳工作 病案管理人員必須熟練掌握《病歷復(fù)印制度》，并以醫(yī)院郵件通知的方式下發(fā)給各科室的醫(yī)生和護士，使醫(yī)護人員能夠準確及時的對出院患者進行告知。同時，在患者的出院通知單上注明辦理病案復(fù)印所需手續(xù)及流程，進行告知。此外，在病案復(fù)印室門口張貼病案復(fù)印流程須知，再次提醒患者。通過多方式多渠道的告知、宣傳，使得患者為復(fù)印往返醫(yī)院的現(xiàn)象大大減少，極大程度地避免了患者或代理人因?qū)?fù)印工作的流程及要求不熟悉而產(chǎn)生怨言或糾紛，減少了患者或代理人的誤解，提升了病案復(fù)印服務(wù)質(zhì)量。

2.2強化服務(wù)理念 增強服務(wù)意識 申請復(fù)印人大多數(shù)為年老體弱或大病初愈，來自鄉(xiāng)村的患者也比較多，很多人不知病案復(fù)印的要求和程序，對于張貼的說明根本看不懂，有的甚至你和他解釋一遍他還是聽不懂。對于這一類人群，我們更加應(yīng)該遵守醫(yī)院以"患者為中心"的核心理念，為他們提供熱情、耐心、細致的服務(wù)，在規(guī)定的范圍內(nèi)盡可能滿足患者的需要， 不能滿足的做好解釋，這是每個病案工作人員應(yīng)盡的職責。

2.3開展郵寄病案復(fù)印件的工作 結(jié)合我院來自鄉(xiāng)村的患者較多的情況，為了減少患者往返奔波的費用及時間，我們開展了為患者郵寄病案復(fù)印件的服務(wù)?；颊呋蚱渲毕涤H屬在出院前，到病案室提出郵寄病案復(fù)印件的申請；病案管理人員審核通過后，填寫郵寄復(fù)印件申請單，并由申請人 簽字確認；在患者病歷歸檔后，病案管理人員按照郵寄復(fù)印件申請單的內(nèi)容復(fù)印病案、加蓋公章、并將病歷復(fù)印件郵寄給患者。

郵寄病案復(fù)印件的服務(wù)是一項人性化的便民、利民服務(wù)，目前，國內(nèi)很多醫(yī)院都開展了此項服務(wù)，這一服務(wù)對減少醫(yī)患矛盾、提高服務(wù)滿意度[4]、具有重大意義，能夠推動醫(yī)患關(guān)系更加和諧。

3加強病案管理 提升病案復(fù)印服務(wù)效率

3.1加強病案管理 我院目前實行出院病案3d檔的制度，對個別不能及時歸檔的病案及時催收。對回收的病案及時整理、裝訂、入庫、上架，這個過程全程為人工操作，容易出現(xiàn)誤差，這就要求病案管理人員必須耐心、細心，確?；颊邚?fù)印時能夠準確、迅速的找到所需病歷。

3.2加強質(zhì)量管理 質(zhì)控科定期組織臨床醫(yī)生學(xué)習(xí)《病案書寫規(guī)范》，同時利用質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)平臺，及時將在院病歷及歸檔病歷的質(zhì)控結(jié)果發(fā)送給醫(yī)生工作站，暢通返修渠道[5]，從而提高了病案的利用效率。

4提升病案管理人員綜合素質(zhì) 構(gòu)建有和諧醫(yī)患關(guān)系

復(fù)印病案通常是患者在醫(yī)院就醫(yī)的最后一站，部分患者可能會對治療結(jié)果、醫(yī)療費用、醫(yī)護人員態(tài)度等問題心有不滿，甚至有怨氣，這些人在申請復(fù)印病案時就會帶著情緒而來，可能會把火氣和不滿撒在病案管理人員身上；另外，由于申請復(fù)印者個人資料不完全造成不能復(fù)印的，也會對病案管理人員產(chǎn)生不滿。病案管理人員遇到上述各類情況，需要具備良好的心理素質(zhì)和道德修養(yǎng)，更需要高度的事業(yè)心和責任感，運用專業(yè)的業(yè)務(wù)知識去做工作，去溝通，力爭能夠化解矛盾，得到患者的理解。

作為病案管理人員，要深刻認識到病案復(fù)印工作的重要性，要在不斷提高自身素質(zhì)的同時，更新觀念，堅持一切以患者為中心，在堅持原則的同時，為患者提供滿意的服務(wù)，樹立良好窗口服務(wù)理念，為構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系發(fā)揮積極作用。

參考文獻：

[1]胡燕生，李斌.舉證責任倒置與病案質(zhì)量管理[J].中國病案雜志，2003，3（2）：16.

[2]原小寧.病案復(fù)印常見的問題及對策[J].中國病案，2012，13（4）：16-17.

[3]王長菊，劉芬.病案信息利用與病案質(zhì)量管理[J].價值工程，2012，2：297

[4]吳濱，褚云生.復(fù)印病歷郵寄服務(wù)的思考[J].中國病案，2013，14（1）：4-5.

[5]劉艷紅.病案復(fù)印合理化管理的探討[J].中國病案，2013，14（11）：7-8.

編輯/孫杰