個案管理在內(nèi)科學(xué)及護(hù)理學(xué)的研究及臨床應(yīng)用

朱 麗劉曉芳

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001;2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530000）

個案管理在內(nèi)科學(xué)及護(hù)理學(xué)的研究及臨床應(yīng)用

朱 麗1劉曉芳2

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001;2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530000）

目的：探討個案管理在我國的應(yīng)用情況及以后發(fā)展的前景。方法：翻閱有關(guān)文獻(xiàn)，并結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行綜述。結(jié)果：個案管理在慢性心力衰竭、腹膜透析和社區(qū)等方面都有研究，它的作用都是得到肯定的。結(jié)論：個案管理可以在我國應(yīng)用，但需要探索一個適合我國的個案管理模式。

個案管理；臨床應(yīng)用；發(fā)展前景

在當(dāng)今生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式下，隨著人口老齡化的加快和疾病譜的變化，健康照顧費(fèi)用上漲，以及有限的健康照顧資源[1]，醫(yī)療體制縮短患者平均住院日，這就要求醫(yī)療護(hù)理服務(wù)不僅僅局限于住院期間，還需要出院后的康復(fù)服務(wù)，但由于我國民營醫(yī)院和社區(qū)服務(wù)中心發(fā)展的不夠完善，難以滿足患者出院后對健康護(hù)理的需求。

個案管理是結(jié)合各醫(yī)療專業(yè)領(lǐng)域，系統(tǒng)地提供照護(hù)服務(wù)的管理[2]，它不僅可以滿足患者住院時的需求，還可以滿足患者出院后對健康護(hù)理的需求。個案管理雖然在我國是個新技術(shù)，但是在國外已經(jīng)得到認(rèn)可和應(yīng)用，它是21世紀(jì)一種新的護(hù)理模式，需要研究和完善。

1 發(fā)展個案管理的必要性

（1）隨著社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展、人民生活水平提高和人口老齡化進(jìn)程加快，高血壓、腫瘤、糖尿病、心腦血管疾病等慢性病正嚴(yán)重威脅著人民健康，成為目前重要的公共衛(wèi)生問題[3]，2010年統(tǒng)計我國糖尿病患病率高達(dá)9.7%[4]，據(jù)美國NHANES數(shù)據(jù)顯示1999～2004年美國 20歲以上人群中CKD患病率為16.8%，且CKD患者高血壓患病率高達(dá)86.2%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于普通人群。目前大多數(shù)醫(yī)院實(shí)行的責(zé)任制護(hù)理，它最大的缺點(diǎn)是每天護(hù)士所管的病人可能不一樣，這導(dǎo)致護(hù)士不能對病人的病情進(jìn)行跟蹤護(hù)理，和病人缺少溝通，由于排班的特點(diǎn)導(dǎo)致責(zé)任制和非責(zé)任護(hù)士服務(wù)意識降低[5]，這些都說明了，在未來，現(xiàn)在這種醫(yī)護(hù)管理模式遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能適應(yīng)疾病流行趨勢[6]。

（2）全國醫(yī)療費(fèi)用的增長幅度已經(jīng)大大超過居民收入增長水平，居民的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重[7]。在慢性病的防控工作中，只有 20%的急癥期和高危期患者需要臨床專業(yè)治療處置，其余 80%癥狀平穩(wěn)者和健康人都是在衛(wèi)生保健人員的指導(dǎo)下通過自我管理，自身采取積極有效的、有利于健康的措施，遠(yuǎn)離危險因素，保證正常的生活[8]。

（3）個案管理是一個充分合作的過程，這個過程包括了評估、計劃、執(zhí)行、協(xié)調(diào)、監(jiān)督和評價來選擇醫(yī)療服務(wù)，以滿足患者的健康需求，通過多種交流和選擇治療條件而達(dá)到醫(yī)療服務(wù)高質(zhì)量，其目的是為促進(jìn)患者改善生活質(zhì)量，減少住院天數(shù)，減少醫(yī)療資源的過度消耗，并提高患者和醫(yī)療專業(yè)人員的滿意度。

綜上所述，個案管理不僅可以滿足患者在醫(yī)院內(nèi)的需求，它還可以滿足患者在院外的需求，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使醫(yī)療資源得到更有效的利用。

2 個案管理的作用

個案管理是Omaha系統(tǒng)的一個組成部分，Omaha系統(tǒng)分成三個部分：護(hù)理問題分類系統(tǒng)、護(hù)理干預(yù)分類系統(tǒng)、護(hù)理結(jié)果評定系統(tǒng)，它屬于Omaha護(hù)理干預(yù)分類系統(tǒng)內(nèi)容中其中的一個[9]。奧馬哈系統(tǒng)有完整的問題分類系統(tǒng)、干預(yù)系統(tǒng)及結(jié)局的評價尺度，可以對患者進(jìn)行不同時間點(diǎn)的評估，記錄患者連續(xù)、完整的有關(guān)環(huán)境、生理、社會心理、健康相關(guān)行為的改變，使不同醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員和不同的健康服務(wù)團(tuán)隊詳細(xì)、全面地了解到患者的病情及需要采取的護(hù)理措施，真正實(shí)現(xiàn)患者從醫(yī)院到社區(qū)到家庭的延續(xù)[10]。而個案管理就是在 Omaha的基礎(chǔ)上來對患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)，提高護(hù)理對象自我護(hù)理的能力，幫助護(hù)理對象合理利用醫(yī)療資源[11]。

3 個案管理在我國的發(fā)展

3.1個案管理在臨床上的應(yīng)用

發(fā)達(dá)國家護(hù)理從業(yè)人員缺口大[12]，我國的護(hù)理人口更缺少，所以在我國個案管理還在研究階段，大部分醫(yī)院還沒明確的實(shí)施。目前國內(nèi)對于個案管理研究主要內(nèi)容包括乳腺癌、慢性心力衰竭、糖尿病等，都取得了肯定的效果。李菁[13]等在 2型糖尿病患者社區(qū)個案管理的效果分析中，她采取一對一方式，定期預(yù)約患者，每例患者每周就診 1次，每次干預(yù)時與患者共同制定自我管理方案，再次就診時研究者根據(jù)前次記錄內(nèi)容，對患者再次進(jìn)行評估及有針對性的指導(dǎo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)個案管理能夠改善 2型糖尿病患者的血糖代謝和自我管理水平。邢唯杰[14]等在乳腺癌患者中使用了個案管理護(hù)理干預(yù)，并取得了較為理想的效果，改善患者的生活質(zhì)量，尤其在生理、心理社會、與醫(yī)務(wù)人員關(guān)系三個維度。而且在乳腺癌患者后續(xù)內(nèi)分泌治療階段，應(yīng)用個案管理模式可有效提高患者治療依從性，從而降低疾病復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險，延長生存期[15]。

3.2個案管理在護(hù)理教學(xué)的發(fā)展

總之，盡管由于流行病學(xué)調(diào)查尚缺乏結(jié)石成分及危險因素的資料，NAFLD相關(guān)腎結(jié)石的病生理機(jī)制也尚不十分明確，但是NAFLD患者內(nèi)分泌紊亂導(dǎo)致尿液成分的改變?yōu)槲覀兲接懫淠I結(jié)石易感性的病生理機(jī)制提供了線索。生活方式的改變是目前NAFLD患者腎結(jié)石一級和二級預(yù)防的主要手段，但泌尿外科醫(yī)生卻很少關(guān)注腎結(jié)石預(yù)防領(lǐng)域的知識。關(guān)于NFALD的其他藥物治療是否可以有效地預(yù)防結(jié)石的形成，阻止結(jié)石的進(jìn)程以及其作用機(jī)制仍需要進(jìn)一步的研究探討。

我國自1992年開展護(hù)理專業(yè)研究生教育以來，目前全國已有30余所院校招收護(hù)理碩士研究生[16]，且也有學(xué)校已經(jīng)有了護(hù)理的博士學(xué)位授權(quán)點(diǎn), 呈現(xiàn)出蓬勃發(fā)展的趨勢。我國現(xiàn)在研究生培養(yǎng)存在這些問題：學(xué)科定位不準(zhǔn)確，培養(yǎng)目標(biāo)不統(tǒng)一；師資隊伍參差不齊，力量相對薄弱；研究生臨床實(shí)踐心態(tài)欠佳，工作定位迷茫。護(hù)理個案管理者不僅需要扎實(shí)的護(hù)理專業(yè)知識，還需要衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、管理學(xué)、社會學(xué)等社會學(xué)科的相關(guān)知識，具有很強(qiáng)的溝通、協(xié)調(diào)和綜合分析的能力[17]，但是國外已有很多院校在護(hù)理研究生中開展了個案管理的課程, 或護(hù)理個案管理資格培訓(xùn)項(xiàng)目，而且對于加強(qiáng)個案管理知識與技能的學(xué)習(xí)，國外護(hù)理界是達(dá)成共識的[18]。專業(yè)型護(hù)理研究生的培養(yǎng)目標(biāo)是?？谱o(hù)士，這對我們護(hù)理研究生的教育有很大的啟示，如果我國研究生培養(yǎng)中加入個案管理，我國的護(hù)理質(zhì)量會得到很大的提高，護(hù)理研究生培養(yǎng)中存在的問題也會得到一些改善。護(hù)理研究生和博士生的就業(yè)方向也會擴(kuò)大，這些高學(xué)歷的人群會更愿意呆在臨床，實(shí)現(xiàn)自己的價值，提高臨床護(hù)理的能力和整體水平。

4 國內(nèi)外個案管理發(fā)展差異的主要原因

4.1國內(nèi)外教育的差異

4.1.1情感教育

國外護(hù)理教學(xué)方法是多樣化的，如角色扮演、啟發(fā)式、案例教學(xué)、情景模擬等方法，且許多教學(xué)方法中都開始注重學(xué)生情感因素的作用。這些方法可以提高護(hù)生的文化能力，最大發(fā)揮學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動性。澳大利亞教學(xué)方法是靈活的，上課時多由教師根據(jù)教學(xué)內(nèi)容發(fā)放講義，臨床實(shí)習(xí)課采用一對一的方式指導(dǎo)學(xué)生，理論課常采用集中授課、分組討論的形式[19-25]。而國內(nèi)護(hù)理教學(xué)多為課堂講授法，同時也有情景教學(xué)、角色扮演等，使學(xué)生上課覺得枯燥乏味，缺乏上課積極性和主動性。

4.1.2評判性思維

護(hù)理專業(yè)人才不僅需要具備扎實(shí)的護(hù)理專業(yè)知識和技能，更要具備創(chuàng)新能力和批判意識。我國護(hù)理教育在培養(yǎng)實(shí)用型人才的思想指導(dǎo)下，過于注意知識、技能的培養(yǎng)，忽略了思維的訓(xùn)練，這從一定程度上阻礙了護(hù)理人員個人潛能的發(fā)揮，導(dǎo)致了護(hù)士行為的機(jī)械性和思維的懶惰性[26]。而國外，1989年，美國國家護(hù)理聯(lián)盟就一致通過將批判性思維教育作為評價護(hù)理本科教育質(zhì)量的特殊標(biāo)準(zhǔn)。1993年，美國教育部要求所有大學(xué)生畢業(yè)時在批判性思維能力方面都應(yīng)有顯著的提高。

4.2護(hù)理人員的差異

4.2.1護(hù)理人員短缺

4.2.2護(hù)理人才培養(yǎng)的問題

護(hù)理高等教育發(fā)展緩慢，護(hù)士的學(xué)歷層次仍處于低學(xué)歷、低水平階段，護(hù)士接受繼續(xù)教育的機(jī)會太少，中等護(hù)理教育與90年代相比有滑坡現(xiàn)象，一些學(xué)校培養(yǎng)的中專畢業(yè)生思想素質(zhì)和專業(yè)素質(zhì)有所下降。在臨床上，由于護(hù)士地位低，護(hù)理工作辛苦且責(zé)任重大，護(hù)士參加教育和培訓(xùn)的機(jī)會也少，使護(hù)理的理論知識缺乏。

4.3分工問題

美國把護(hù)理人員一共分為四級，助理護(hù)士相當(dāng)于中國的護(hù)工，在注冊護(hù)士指導(dǎo)下從事病人起居和衛(wèi)生的護(hù)理；職業(yè)操作護(hù)士相當(dāng)于中國的護(hù)士，在注冊護(hù)士的指導(dǎo)下作初級護(hù)理工作以及執(zhí)行注冊護(hù)士所訂的護(hù)理工作計劃，例如：打針，給藥，收集病人大小便及血液樣本等技術(shù)性工作；注冊護(hù)士相當(dāng)于中國的護(hù)師，是整個護(hù)理工作過程的計劃者、控制者。護(hù)理醫(yī)生可從事部分醫(yī)生的工作，例如病人入院前或初期查體，搜集病史等。這樣就給不同級別的護(hù)理人員提供繼續(xù)學(xué)習(xí)的機(jī)會和時間。而我國護(hù)理人員分為五級：護(hù)士、護(hù)師、主管護(hù)師、副主任護(hù)師、主任護(hù)師，但是在臨床上她們的分工是沒有多大區(qū)別的，這樣各級別的護(hù)理人員就會缺少學(xué)習(xí)的動力，沒有時間來搞學(xué)習(xí)和研究，這對我國進(jìn)行個案管理是不利的。

還有比如酬勞、醫(yī)院制度、國家政策等原因，使護(hù)理發(fā)展緩慢，也致使我國護(hù)理制度的改革緩慢。個案管理需要大量和高素質(zhì)的護(hù)理人才來參加，美國護(hù)理學(xué)會[29]建議，個案管理者至少應(yīng)用有注冊護(hù)士的專業(yè)證書，以擁有碩士學(xué)位或先進(jìn)臨床管理技能的人員為佳。而我國國情和外國有明顯的不同，這就需要我國要探索一個適合自己個案管理的模式。

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Case management of the research and clinical application in the science and nursing

Objective: To explore the application of case management in our country and the prospects for development. Methods: Through literatures, combined with his own clinical experience is summarized. Results: Its function that Case management in chronic heart failure, peritoneal dialysis and community studies is sure. Conclusions: Case management can be applied in our country, but it need to explore a suitable for the case management mode of our country.

Case management; clinical application; development prospects

R47

A

1008-1151(2015)12-0161-03

2015-11-12

朱麗（1988-），女，湖北襄陽人，廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生，研究方向?yàn)閮?nèi)科學(xué)；劉曉芳（1964-)，女，廣西桂林人，廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院科護(hù)士長，主任護(hù)師，從事內(nèi)科臨床護(hù)理和社區(qū)護(hù)士培訓(xùn)研究。