原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌合并膽栓臨床診斷與治療進(jìn)展

周彥汛赫 軍

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530023；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530000）

原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌合并膽栓臨床診斷與治療進(jìn)展

周彥汛1赫 軍2

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530023；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530000）

原發(fā)性肝細(xì)胞癌伴膽管癌栓(hepatocellular carcinoma with bile duct tumor thrombi, HCCBDT)是膽道系統(tǒng)最常見(jiàn)的繼發(fā)性腫瘤，其主要以肝細(xì)胞癌向膽道系統(tǒng)轉(zhuǎn)移所致梗阻性黃疸為特點(diǎn)，肝細(xì)胞肝癌合并膽管癌栓的發(fā)病率不到原發(fā)性肝細(xì)胞癌患者的10%[1]，尸檢發(fā)現(xiàn)其發(fā)生率為1.2%～9.0%[2]。雖然原發(fā)性肝細(xì)胞癌合并膽管癌栓發(fā)病率低，但由于我國(guó)人口基數(shù)較大,致使患者絕對(duì)數(shù)量也較大，發(fā)病人數(shù)每年超過(guò)10000人。以往通常認(rèn)為肝癌出現(xiàn)黃疸癥狀已屬肝癌晚期的表現(xiàn)，導(dǎo)致人們對(duì)肝細(xì)胞肝癌合并膽管癌栓多采取保守治療或消極態(tài)度，缺乏根治的方法，致使很大一部分原發(fā)性肝細(xì)胞癌合并膽管癌栓病人喪失治療機(jī)會(huì)，預(yù)后較差。近年來(lái)，隨著外科領(lǐng)域的不斷進(jìn)步,發(fā)現(xiàn)原發(fā)性肝癌合并膽管癌栓其實(shí)并非肝癌的晚期表現(xiàn)。

原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌；膽管癌栓；綜述文獻(xiàn)

1 原發(fā)性肝癌合并膽管癌栓的診斷

1.1影像學(xué)診斷

膽道系統(tǒng)擴(kuò)張顯示是超聲診斷阻塞性黃疸的主要特征，也是鑒別于溶血性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸的重要之處。B 超檢查HCCBDT提示膽管內(nèi)低回聲、絮狀回聲、實(shí)質(zhì)回聲及肝臟占位等，并伴有膽管擴(kuò)張等主要特征。HCCBDT 的膽栓較光滑，質(zhì)地柔軟，在超聲回聲圖像表現(xiàn)為“乳頭狀”。B 超可提示腫瘤的所在于肝臟的部位，能明確腫瘤的大小及其形態(tài)，以及是否在膽管內(nèi)存在梗阻等癥狀。然而不同類(lèi)型的膽道栓子通過(guò)B 超的檢查無(wú)較明顯的區(qū)別，而當(dāng)栓子脫落至膽總管下端時(shí)，有可能引發(fā)更嚴(yán)重的梗阻，繼而出現(xiàn)膽囊膨大、膽囊積液以及膽管感染的癥狀[3]。操作簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、準(zhǔn)確率高是B超的優(yōu)勢(shì)，因此黃疸患者可以以B超為首選方法來(lái)進(jìn)行鑒別診斷。彩色多普勒超聲（CDS）對(duì)血管較豐富的膽管癌栓十分敏感，?？梢?jiàn)膽管內(nèi)的彩色信號(hào)，波普分析呈搏動(dòng)波形。而HCCBDT的膽管癌栓在內(nèi)鏡超聲（EUS）中表現(xiàn)為“結(jié)中結(jié)”伴隨處于中央位置的實(shí)質(zhì)回聲。EUS可以大大提高HCCBDT的超聲診斷準(zhǔn)確率[4]。有學(xué)者[5]還報(bào)道通過(guò)內(nèi)鏡超聲表現(xiàn)下HCCBDT的膽管癌栓的窄基底、息肉狀、無(wú)乳頭狀的外表以區(qū)分HCCBDT和息肉型膽管癌。

CT擁有較高分辨率和不錯(cuò)的定位性，對(duì)于HCC 診斷的準(zhǔn)確率超過(guò)90%，并且能夠發(fā)現(xiàn)存在于肝內(nèi)的直徑 1.0cm左右的微小癌灶，CT的平掃+增強(qiáng)既可以較為良好地顯示出存在于肝內(nèi)的原發(fā)癌灶以及BDT 的形態(tài)、大小，又可以清楚地顯示膽道阻塞的程度以及膽道受侵犯的途徑等。HCCBDT在CT 上的顯影表現(xiàn)比較典型：在其CT平掃時(shí)癌栓基本呈現(xiàn)為低密度或等密度的改變，然在進(jìn)行增強(qiáng)掃描后便在其動(dòng)脈期見(jiàn)到早期強(qiáng)化，在其門(mén)靜脈期仍然維持強(qiáng)化，然后平衡期對(duì)比劑開(kāi)始有退出的趨勢(shì)，考慮到是因?yàn)槟[瘤是通過(guò)肝動(dòng)脈以及門(mén)靜脈雙重供血的原因所致；劉慶余等[6]統(tǒng)計(jì)9 例BDT，與周?chē)８螌?shí)質(zhì)相比較，BDT的 CT 平掃呈現(xiàn)等密度影的1 例，低密影的度有8 例；增強(qiáng)劑增強(qiáng)后動(dòng)脈期呈現(xiàn)高密度影的有1 例，呈現(xiàn)等密度的有4 例，呈現(xiàn)低密度影的有4 例；門(mén)靜脈期呈現(xiàn)等密度影的有2 例，呈現(xiàn)低密影的有7 例；有5 例行平衡期掃描的病例均呈現(xiàn)低密度影；BDT 呈均勻強(qiáng)化的有7例，有2例呈不均勻強(qiáng)化；有9例BDT均未發(fā)現(xiàn)BDT侵犯膽管壁以及其外膽管壁的增厚。另外，經(jīng)由肝動(dòng)脈注入碘油后，然對(duì)于一般的CT平掃難以發(fā)現(xiàn)有原發(fā)灶存在于肝內(nèi)的早期 HCCBDT 患者，BDT通?？沙霈F(xiàn)強(qiáng)化的顯影表現(xiàn)，對(duì)HCCBDT的診斷有較大幫助[7]。劉星彤[8]研究發(fā)現(xiàn)：CT平掃提示膽管擴(kuò)張后，行CT增強(qiáng)掃描能夠顯著提高HCCBDT的診斷準(zhǔn)確率。CT的這些特點(diǎn)對(duì)于HCCBDT 有比較突出的診斷意義。因此，使用CT平掃+增強(qiáng)是對(duì)HCCBDT進(jìn)行診斷的一項(xiàng)重要手段。其缺點(diǎn)是輻射較大，有報(bào)道稱(chēng)CT輻射的致癌率高達(dá) 6/10000，CT雖然診斷精確，但其的輻射強(qiáng)度所帶來(lái)的高致癌率仍是一個(gè)值得商討的話(huà)題。

磁共振成像( MRI)以及磁共振胰膽管成像成像(MRCP)擁有與 CT相當(dāng)?shù)脑\斷價(jià)值，MRCP可檢查膽管腔是否通暢，腔內(nèi)是否存在癌栓，“膨脹性充盈缺損影”為癌栓的典型表現(xiàn)。MRI 能對(duì)肝門(mén)部淋巴結(jié)以及血管在各種方面的受累情況有較為良好地顯示。MRI的增強(qiáng)掃描，“快進(jìn)快出”為造影劑在HCC在 T1WⅠ期的主要表現(xiàn)，即在動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，呈現(xiàn)高信號(hào)，在靜脈以及門(mén)靜脈期呈現(xiàn)低信號(hào)。HCCBDT在 MRI上癌栓及原發(fā)灶多呈中長(zhǎng)T1或者等長(zhǎng)T1，稍長(zhǎng)T2信號(hào)，在T2WI上HCCBDT癌栓出現(xiàn)低于膽汁密度信號(hào)，高于原發(fā)灶信號(hào)的表現(xiàn)，DWI上信號(hào)不均勻增高，同反相位及STIR上信號(hào)未見(jiàn)明顯衰減。部分患者呈現(xiàn)長(zhǎng)T1、T2信號(hào)，也可伴有肝硬化及門(mén)靜脈高壓等表現(xiàn)。與之相同， BDT 與HCC 呈連續(xù)時(shí)，BDT 可與原發(fā)灶呈現(xiàn)相似的“快進(jìn)快出”過(guò)程，遠(yuǎn)端擴(kuò)張的膽管呈“軟藤樣”，T1WI膽管腔明顯低信號(hào)，T2WI膽管腔明顯高信號(hào)，類(lèi)似“腦脊液”信號(hào)；T2WI還能夠清楚顯示HCCBDT的膽管癌栓，MRI影像表現(xiàn)為：擴(kuò)張的膽管內(nèi)明顯高信號(hào)突然中斷，被低信號(hào)影取代。對(duì)于軟組織以及膽汁的區(qū)分MRCP是優(yōu)于CT的，對(duì)癌栓存在于膽管內(nèi)的位置分布以及癌栓的形態(tài)具有良好的顯影，同時(shí)具備無(wú)創(chuàng)性，不受限制于操作者的技術(shù)水平，相較于CT，在輻射方面占據(jù)優(yōu)勢(shì)，應(yīng)做為HCCBDT病人的首選檢查[9]。

同樣診斷準(zhǔn)確率超過(guò) 90% 的還有內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)，與 MRCP的效果相似，影像方面的表現(xiàn)也似于MRCP。ERCP 能較為直觀(guān)地顯示出膽管狹窄程度以及膽管梗阻的部位，在某些情況下，通過(guò)ERCP的側(cè)視鏡能觀(guān)看到十二指腸的膽管的嵌頓癌栓以及膽管的出血，并且能同時(shí)進(jìn)行取材，做病理檢驗(yàn)，對(duì)明確診斷有不小的意義[10]。但是 ERCP屬于有創(chuàng)性檢查，需要切口十二指腸乳頭，對(duì)患者今后的消化功能產(chǎn)生影響，況且，倘若膽道存在完全梗阻或者膽道嚴(yán)重狹窄則內(nèi)鏡便無(wú)法通過(guò)，因此ERCP 僅能夠顯示梗阻段以下的膽道情況，并不推薦 ERCP 作為首選的檢查手段[11，12]。有學(xué)者[13]研究發(fā)現(xiàn)：內(nèi)鏡聯(lián)合TACE及PRAF治療HCCBDT是一種行之有效的微創(chuàng)治療方法，療效優(yōu)于單純的內(nèi)鏡、TACE及PRAF治療。

經(jīng)皮肝穿刺膽管造影(PTC)是通過(guò)CT片來(lái)選取最佳穿刺層面，穿刺后在數(shù)字減影血管造影(DSA)機(jī)CT或X線(xiàn)的透視下行造影檢查，相比較于ERCP，PTC同樣亦屬于有創(chuàng)性檢查，但是其對(duì)于膽管完全梗阻或者膽管?chē)?yán)重狹窄以至于內(nèi)鏡無(wú)法通過(guò)的患者比較為適合，能較為清楚地顯影膽管以及膽管癌栓所致的缺損[14]。

1.2血清學(xué)檢查

AQPS是水通道蛋白大家族中的一員，其與HCCBDT等惡病質(zhì)的發(fā)生密切相關(guān)，AQPS表達(dá)水平與HCCBDT腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移和浸潤(rùn)正相關(guān)。一般癌栓的表達(dá)量多于壞死組織和癌旁組織。AQPS是HCCBDT患者的總生存時(shí)間的獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。CCL20屬于趨化因子，在激活的單核細(xì)胞、樹(shù)突狀細(xì)胞、T細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞中表達(dá)。CCL20還可被白介素等炎癥介質(zhì)誘導(dǎo)，在HCCBDT腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移中發(fā)揮巨大作用，誘導(dǎo)HCCBDT的發(fā)生。CCL20也是HCCBDT患者的總生存時(shí)間的獨(dú)立的危險(xiǎn)因素之一。

1.3術(shù)中診斷

手術(shù)過(guò)程中僅通過(guò)肉眼便能觀(guān)察到膽管腔內(nèi)的阻塞物，其顏色往往呈現(xiàn)棕色或者棕黑色，通常都混雜著凝血塊，通過(guò)病理學(xué)檢查做術(shù)中冰凍取癌栓活檢基本能夠確診。

2 原發(fā)性肝癌合并膽管癌栓的治療

HCCBDT 治療包括: 外科手術(shù)治療、膽管除栓引流術(shù)、超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺膽管內(nèi)酒精注射、肝動(dòng)脈栓塞化療術(shù)( TACE)、局部放射治療、抗病毒治療等保守治療?，F(xiàn)早期診斷以及積極的外科手術(shù)治療被認(rèn)為是改善患者生活質(zhì)量并且延長(zhǎng)患者生存時(shí)間的首要途徑[15]。有文獻(xiàn)報(bào)道[16]HCCBDT患者一旦出現(xiàn)黃疸時(shí)則認(rèn)為已經(jīng)屬于病程晚期而放棄治療者，其生存期自黃疸出現(xiàn)到死亡平均時(shí)間僅3.6個(gè)月。而黃國(guó)民[17]等報(bào)告HCCBDT手術(shù)后平均生存時(shí)間為14.5個(gè)月，明顯優(yōu)于非手術(shù)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。根治性地切除HCC癌灶，將 BDT 從膽管內(nèi)取凈，以及解除患者的膽道梗阻癥狀讓膽道通暢，使膽汁能夠充分地引流被認(rèn)為是外科手術(shù)治療原則[18]。關(guān)于HCCBDT的外科治療現(xiàn)已有大量的臨床報(bào)道，通過(guò)這些報(bào)道能總結(jié)出:積極地采用外科手術(shù)切除原發(fā)癌灶，良好地取出BDT、解除膽道梗阻使之通暢，能夠較為明顯地延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間，并改善其生活質(zhì)量，療效較為顯著[19]。現(xiàn)階段臨床常用以下幾種方法進(jìn)行外科治療[20]：

2.1根治性手術(shù)

包括規(guī)范性肝切除+膽管取栓或膽管切開(kāi)取栓術(shù)、左(右)半肝切除+肝門(mén)部膽管切除+膽管空腸吻合術(shù)。目前HCCBDT的治療主要是外科手術(shù)治療，研究顯示手術(shù)治療能夠明顯提高患者的生存期。王亞?wèn)|[21]等研究發(fā)現(xiàn)外科手術(shù)是治療HCCBDT的有效手段，并認(rèn)為HCCBDT肝癌患者復(fù)發(fā)后再次手術(shù)能夠取得更好的效果。桂文波[22]等研究發(fā)現(xiàn)積極手術(shù)治療是延長(zhǎng)患者生存期的有效手段。許多學(xué)者通過(guò)多因素分析顯示影響生存期的獨(dú)立因素是手術(shù)方式，手術(shù)治療方式是影響HCCBDT術(shù)后預(yù)后最主要的影響因素。王付強(qiáng)等研究顯示對(duì)于HCCBDT，早期診斷并積極選擇合適的手術(shù)方式可以獲得癥狀的緩解和長(zhǎng)期的生存，甚至根治；但同時(shí)指出手術(shù)方式的選擇主要根據(jù)HCCBDT患者腫瘤的大小及位置和膽管壁的浸潤(rùn)情況等，不論何種術(shù)式，只要能夠完整切除腫瘤和干凈取栓，都能夠獲得肯定的治療效果[23]?，F(xiàn)階段 HCCBDT 的外科根治性手術(shù)存在的主要爭(zhēng)議是肝內(nèi)的原發(fā)病灶切除后，是直接進(jìn)行清除 BDT還是將 BDT 所在的肝外膽管一并切除。Satoh 以及 Shiom 等學(xué)者[1，24]曾通過(guò)研究報(bào)道過(guò)，以上兩種術(shù)式對(duì)于未侵犯膽管的 HCCBDT 患者無(wú)顯著療效上的差異。膽管癌栓不同于門(mén)靜脈癌栓，門(mén)靜脈癌栓有門(mén)靜脈供血做保障，依靠門(mén)靜脈的血供，癌栓通常侵犯了門(mén)靜脈，很難清除干凈，即使清除后亦容易復(fù)發(fā)；而膽管內(nèi)并沒(méi)有血供，致使 BDT 在膽管內(nèi)常呈膨脹性地生長(zhǎng)，一般不會(huì)侵犯膽管壁，與膽管道通常沒(méi)有緊密粘連，且質(zhì)地較軟，用血管鉗、取石鉗、或吸引器頭等常規(guī)手術(shù)器材便能取出，從而僅需要切除肝臟內(nèi) HCC 的原發(fā)癌灶并且清除 BDT 便能夠達(dá)到進(jìn)行根治術(shù)的目的，從而可以認(rèn)為，對(duì)于HCCBDT未侵犯膽管的患者，本病的最佳術(shù)式為 HCC切除+BDT清除術(shù)。筆者在實(shí)施HCC 切除+ BDT 清除手術(shù)時(shí)，為避免取癌栓時(shí)膽管的出血，應(yīng)先將原發(fā)癌灶切除，再經(jīng)由肝臟斷面來(lái)清取癌栓；倘若BDT不易取出或已延伸至膽總管，為確保將癌栓取凈，可切開(kāi)膽總管取癌栓，可由肝臟斷面的膽管與膽總管切口進(jìn)行會(huì)師。而術(shù)中冰凍病理證實(shí)存在BDT或是肝內(nèi)原發(fā)癌灶侵犯肝外膽管以及BDT與膽管壁粘連以至無(wú)法確保能清除癌栓則是實(shí)施 HCC切除+肝外膽管切除的手術(shù)指征，有報(bào)道稱(chēng)肝外膽管切除后行膽管空腸吻合術(shù)能普遍延長(zhǎng)患者的生存期，但其缺點(diǎn)是手術(shù)難度的增加，手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)以及增加列如膽漏、消化功能異常等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

2.2姑息性手術(shù)

對(duì)于術(shù)前或者術(shù)中發(fā)現(xiàn)已無(wú)法實(shí)施根治術(shù)的 HCC 廣泛轉(zhuǎn)移或者肝功能較差、基礎(chǔ)疾病較多以至無(wú)法耐受大型手術(shù)的患者，可行單純膽管切開(kāi)取癌栓+T管引流術(shù)或肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)等此類(lèi)的姑息性手術(shù)。對(duì)于術(shù)前未發(fā)現(xiàn)原發(fā)性癌灶的IHCCBDT，可行膽管切開(kāi)取栓+ T 管引流術(shù)，應(yīng)盡可能應(yīng)用膽道鏡或術(shù)中B超來(lái)反復(fù)檢查防止漏診，且為確保能取凈癌栓，術(shù)中用膽道鏡來(lái)取栓已成為常規(guī)。而取癌栓時(shí)膽道嚴(yán)重出血且經(jīng)一般止血無(wú)效時(shí)可用肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)。

2.3肝移植

大多數(shù)學(xué)者都關(guān)注著運(yùn)用肝移植治療 HCCBDT這個(gè)話(huà)題。HCC在肝移植后的復(fù)發(fā)腫瘤概率之高使之成為了爭(zhēng)論的焦點(diǎn)，但HCC在肝移植的適應(yīng)證中仍占有著很重要的地位。Ikenaga 等[25]曾報(bào)告:較不伴有BDT的HCC患者，HCCBDT的患者復(fù)發(fā)率明顯增高，從而推斷出HCCBDT的患者其癌細(xì)胞具有的侵襲能力較單純 HCC更強(qiáng)。故而，大多數(shù)學(xué)者對(duì)HCCBDT的肝移植治療持謹(jǐn)慎態(tài)度。然而，肝移植對(duì)于已經(jīng)喪失常規(guī)手術(shù)治療機(jī)會(huì)的 HCCBDT患者，仍不失為研究與探討的一種新的手術(shù)方式。

2.4減黃手術(shù)

對(duì)于已經(jīng)不具備手術(shù)條件的 HCCBDT 患者可用減黃手術(shù)來(lái)進(jìn)行治療或是進(jìn)行外科手術(shù)前的術(shù)前減黃。經(jīng)皮膽道內(nèi)支架置入術(shù)和經(jīng)內(nèi)鏡膽道內(nèi)支架置入術(shù)(ERBD)[26,27]是目前較為常用的減黃手段。經(jīng)內(nèi)鏡膽道內(nèi)支架置入術(shù)(ERBD)：通過(guò)內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影( ERCP)，在內(nèi)鏡下切開(kāi)壺腹部括約肌且插入超滑導(dǎo)絲進(jìn)行球囊擴(kuò)張，并沿導(dǎo)絲釋放支架。且十二指腸乳頭的切開(kāi)亦有利于脫落的癌栓經(jīng)膽道排出，是現(xiàn)階段微創(chuàng)減黃手段中最常用的。但是對(duì)于直接置入的支架時(shí)期仍存在著爭(zhēng)議，縱學(xué)者們持有不同的看法[28,29]，通常認(rèn)為，如果患者膽管梗阻的同時(shí)合并有膽管感染或術(shù)中膽道出現(xiàn)出血，則應(yīng)當(dāng)先放置鼻膽管引流，待黃疸程度減輕、炎癥得到控制以及出血情況穩(wěn)定后再放入支架。經(jīng)皮膽道內(nèi)支架置入術(shù)：通過(guò)CT片來(lái)選取最佳穿刺層面，穿刺后在數(shù)字減影血管造影(DSA)機(jī)CT或X線(xiàn)的透視下行造影檢查，造影成功后送入支架。相較于膽管完全梗阻或者膽管?chē)?yán)重狹窄以至于內(nèi)鏡無(wú)法通或支架置入失敗的患者，可行經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道引流(PTCD)治療。通過(guò)B超的引導(dǎo)，PTCD術(shù)是一種比較安全、簡(jiǎn)便的減黃手段。置入膽道支架能夠充分地引流膽汁，減輕黃疸，改善肝功能，延患者長(zhǎng)生存時(shí)間[30]。經(jīng)皮肝穿刺膽管內(nèi)支架植入術(shù)對(duì)于中晚期已失去了外科手術(shù)治療機(jī)會(huì)的HCCBDT患者，是一種有效且安全的治療方法，能有效延長(zhǎng)患者的生命以及改善患者生活質(zhì)量。

2.5抗病毒治療

病毒性肝炎是我國(guó)誘發(fā)原發(fā)性肝癌的最重要病因，故對(duì)于原發(fā)性肝癌合并膽栓的治療除了進(jìn)行外科手術(shù)治療外，還必須輔以抗病毒治療。當(dāng)前原發(fā)性肝癌合并膽栓的治療主要以外科手術(shù)為主，由于術(shù)后復(fù)發(fā)的難題和“二次打擊”學(xué)說(shuō)研究，抗病毒治療逐漸被外科醫(yī)生所重視。因?yàn)閷?duì)于未進(jìn)行規(guī)范化抗病毒治療的病毒相關(guān)性HCCBDT患者，其肝臟內(nèi)病毒復(fù)制處于活躍狀態(tài)。研究發(fā)現(xiàn)高病毒載量是誘發(fā)肝癌手術(shù)切除后復(fù)發(fā)的一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。有學(xué)者研究證實(shí)抗病毒治療有利于肝癌切除術(shù)后患者肝功能的恢復(fù)。Kuzuya[31]等發(fā)現(xiàn)拉米夫定能夠有助于 HBV相關(guān)性肝癌術(shù)后殘肝功能的恢復(fù)，降低肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，并有利于肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)的后續(xù)治療。也有學(xué)者進(jìn)行了肝癌切除術(shù)后抗病毒治療大樣本的跟蹤性研究，發(fā)現(xiàn)抗病毒組肝癌累積發(fā)病率（6年）明顯低于對(duì)照組，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后應(yīng)用抗病毒治療是降低肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立因素[32]。“二次打擊”學(xué)說(shuō)即肝手術(shù)切除或TACE本身是對(duì)肝功能的一次打擊，加上病毒細(xì)胞的打擊。由于經(jīng)過(guò)肝手術(shù)切除或TACE，故肝炎病毒可能再激活，應(yīng)常規(guī)采取抗病毒方案?？傊瓾CCBDT患者在進(jìn)行抗癌治療的同時(shí)必須加強(qiáng)對(duì)病毒性肝炎疾病的治療。臨床外科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的具體情況選用合理經(jīng)濟(jì)的抗病毒藥物，制定合理的治療抗病毒方案，抑制病毒的復(fù)制，輔助抗腫瘤治療。通過(guò)抗病毒治療，能夠改善HCCBDT患者肝功能，減少根治性治療后的復(fù)發(fā)，延緩病情進(jìn)展。

3 結(jié)束語(yǔ)

綜上所述，原發(fā)性肝細(xì)胞癌合并膽管癌栓并非原發(fā)性肝癌的晚期表現(xiàn)，存在癌栓及梗阻性黃疸的與否對(duì)預(yù)后無(wú)明顯影響，不應(yīng)作為外科手術(shù)的禁忌；提高原發(fā)性肝癌合并膽管癌栓的診斷率，盡量避免誤診，并采取積極的根治性外科手術(shù)治療能有效延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，改善患者生活質(zhì)量。

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Primary hepatocellular carcinoma with biliary clinical diagnosis and treatment of cork

HCC with bile duct bolt (hepatocellular carcinoma with bile duct tumor thrombi, HCCBDT) is the most common secondary biliary system tumors, which mainly due to the metastasis to the biliary system is characterized by obstructive jaundice, 10% incidence of hepatocellular carcinoma with BDT is less than HCC patients [1], the autopsy found that the incidence rate of 1.2% to 9.0% [2]. Although the primary hepatocellular carcinoma with low incidence of BDT, but because of the larger population base, resulting in the absolute number of patients is larger, the number of cases each year more than 10,000 people. Hepatocellular jaundice in the past generally considered already advanced liver cancer symptoms performance, led people to hepatocellular carcinoma with BDT to take a more conservative treatment or negative attitudes, lack of radical method, resulting in a large part of primary hepatocellular carcinoma with cholangiocarcinoma Suppository patients lose access to treatment, the prognosis is poor. In recent years, advances in the surgical field, find primary hepatocellular carcinoma with BDT in fact not the late performance of liver cancer.

Primary hepatocellular carcinoma; BDT; review literature

R575

A

1008-1151(2015)06-0085-04

2015-05-13

周彥汛（1988－），男，湖南常德人，廣西中醫(yī)藥大學(xué)在讀研究生。

赫軍，供職于廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院外一科。