醫(yī)療衛(wèi)生體制改革必須堅(jiān)持公益性方向

文/劉新明

劉新明：中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)

在國(guó)家由低收入向中等收入進(jìn)而向中、高收入過(guò)渡這樣一個(gè)歷史階段，公共服務(wù)問(wèn)題解決不好，會(huì)影響到黨的執(zhí)政地位、損害執(zhí)政基礎(chǔ)甚至可能關(guān)系到社會(huì)主義的前景。社會(huì)領(lǐng)域的很多事情具有共性。醫(yī)療衛(wèi)生改革近幾年走過(guò)了一個(gè)非常艱難的過(guò)程，現(xiàn)在仍然有諸多問(wèn)題沒(méi)有解決。背后最重要的是改革中有不少思路和看法要正本清源。其中，最主要的是正視市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下政府與市場(chǎng)的關(guān)系。中國(guó)的衛(wèi)生服務(wù)體系曾經(jīng)是令國(guó)人自豪的，世界衛(wèi)生組織曾經(jīng)把中國(guó)稱(chēng)為低收入國(guó)家解決國(guó)民健康的典范。建國(guó)以后，我國(guó)的公共服務(wù)體系是由政府主導(dǎo)建立起來(lái)的，在當(dāng)時(shí)的歷史條件下，最大限度地解決人民群眾的物質(zhì)文化需要，包括教育、醫(yī)療衛(wèi)生等，這一目標(biāo)非常清晰，實(shí)現(xiàn)的途徑是通過(guò)國(guó)民收入的二次分配。按照傳統(tǒng)理論和經(jīng)驗(yàn)建立起來(lái)的公共服務(wù)系統(tǒng)曾經(jīng)取得了輝煌的成就，也得到社會(huì)認(rèn)可，但隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)環(huán)境的改變，公共服務(wù)體系發(fā)生了很大的變化。在這個(gè)過(guò)程中，有些問(wèn)題要正本清源。中國(guó)的衛(wèi)生體制改革與經(jīng)濟(jì)體制改革是同步推進(jìn)的，自20世紀(jì)80年代初開(kāi)啟改革，但當(dāng)時(shí)的理念有了調(diào)整，國(guó)家財(cái)政沒(méi)有能力滿(mǎn)足老百姓公共服務(wù)的需求，通過(guò)借鑒企業(yè)改革、農(nóng)村經(jīng)濟(jì)體制改革的經(jīng)驗(yàn)走市場(chǎng)導(dǎo)向的改革之路，由市場(chǎng)來(lái)籌集資金就成為現(xiàn)實(shí)的選擇。改革思路調(diào)整的過(guò)程非常清晰。目前的公立醫(yī)院不吃“皇糧”，工資完全靠自己掙，醫(yī)院的生存、維持和發(fā)展靠提供服務(wù)來(lái)滿(mǎn)足。事實(shí)上，醫(yī)療服務(wù)有非常大的特殊性，它不僅僅生產(chǎn)和消費(fèi)同時(shí)發(fā)生、服務(wù)結(jié)果很難檢測(cè)和判斷，更重要的是醫(yī)療服務(wù)需求是一種人類(lèi)生存的基本需求，醫(yī)療消費(fèi)老百姓自己沒(méi)法選擇，醫(yī)院和醫(yī)生是老百姓的消費(fèi)代理人。在這樣一種特殊的供需關(guān)系中，如果讓醫(yī)院在提供公共服務(wù)的過(guò)程中有自身經(jīng)濟(jì)的考慮，包括工資、獎(jiǎng)金、維持醫(yī)院發(fā)展、增加醫(yī)療設(shè)備等，它一定會(huì)產(chǎn)生一種誘導(dǎo)需求，比如大處方、用貴藥、無(wú)病檢查等，最終是病人負(fù)擔(dān)加重，且病人可能都不知道自己受到損害，這就是醫(yī)療服務(wù)的特殊規(guī)律。這個(gè)領(lǐng)域中完全可以人為地制造出需求。在這種前提下，讓市場(chǎng)來(lái)引導(dǎo)服務(wù)提供，最終的結(jié)果是老百姓看病越來(lái)越難、越來(lái)越貴，直至負(fù)擔(dān)不起。進(jìn)入新世紀(jì)，由于市場(chǎng)化導(dǎo)向改革，老百姓看病難、看病貴的問(wèn)題已成為社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)。據(jù)測(cè)算，從1980年到2005年，中國(guó)的GDP大約增長(zhǎng)了29倍，全社會(huì)的衛(wèi)生組織增長(zhǎng)了52倍，而老百姓個(gè)人看病的支出增長(zhǎng)了129倍。這些數(shù)據(jù)表明公共服務(wù)體制損害了老百姓享受基本公共服務(wù)的權(quán)益。非典之后，政策和改革導(dǎo)向開(kāi)始有大的調(diào)整，逐步明確醫(yī)改的公益性方向、堅(jiān)持公益屬性，提出要強(qiáng)化政府的責(zé)任、增加政府投入、建立國(guó)家基本醫(yī)療衛(wèi)生制度、保障人民群眾基本健康權(quán)益，這是對(duì)前20年改革思路很大的一個(gè)調(diào)整。這個(gè)方向是正確的，不僅符合社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的要求，也符合人民群眾的利益。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，政府在公共服務(wù)領(lǐng)域的職責(zé)必須明確。在這個(gè)核心問(wèn)題上，不能總是模模糊糊、似是而非、缺乏定力。市場(chǎng)起決定性作用，主要是在經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域，而社會(huì)領(lǐng)域強(qiáng)調(diào)的是成果讓老百姓共享、公平正義，因此，要強(qiáng)化政府的責(zé)任，當(dāng)然，也要處理好政府與市場(chǎng)機(jī)制之間的關(guān)系。