醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)部控制存在的問題

□文/李瑞玲 于盛楠（新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 新疆·烏魯木齊）

醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)部控制存在的問題

□文/李瑞玲 于盛楠
（新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 新疆·烏魯木齊）

建立健全并嚴(yán)格實(shí)施醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)部控制制度，對(duì)建立現(xiàn)代醫(yī)院管理體制，實(shí)現(xiàn)“優(yōu)質(zhì)、高效、低耗、便捷及安全”的醫(yī)院目標(biāo)具有重要意義。本文對(duì)此提出措施和建議。

醫(yī)院財(cái)務(wù)；內(nèi)部控制；內(nèi)部控制制度

收錄日期：2014年12月17日

一、目前醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)部控制存在的問題

1、醫(yī)院內(nèi)部控制環(huán)境薄弱，單位負(fù)責(zé)人認(rèn)識(shí)不足。目前，醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部控制環(huán)境普遍薄弱，大多數(shù)醫(yī)療單位仍實(shí)行傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)型管理，習(xí)慣于行政指揮，輕視內(nèi)部控制，認(rèn)為內(nèi)部控制就是內(nèi)部成本控制、內(nèi)部資產(chǎn)安全控制，把執(zhí)行業(yè)務(wù)規(guī)章制度等同于加強(qiáng)內(nèi)部控制。有的單位處理內(nèi)控與管理、內(nèi)控與風(fēng)險(xiǎn)、內(nèi)控與發(fā)展的關(guān)系問題，認(rèn)識(shí)上有偏差，把加強(qiáng)內(nèi)部控制與發(fā)展對(duì)立起來，未設(shè)計(jì)合理的內(nèi)部控制制度，即使建立了內(nèi)部控制制度也未得到有效執(zhí)行，有的根本是形同虛設(shè)。

2、醫(yī)院內(nèi)部控制制度缺乏科學(xué)性、時(shí)效性和連貫性。醫(yī)院對(duì)外部環(huán)境和業(yè)務(wù)等變化缺乏預(yù)見性而導(dǎo)致管理落后，沒有隨著時(shí)代和自身業(yè)務(wù)的發(fā)展及時(shí)修訂相應(yīng)的處理程序和制度，造成一段時(shí)間內(nèi)部控制制度落后甚至無章可循，使內(nèi)部控制失去連貫性?；鶎俞t(yī)院的信息化投入不夠，許多環(huán)節(jié)還停留在手工操作的階段。

3、醫(yī)院內(nèi)部控制管理人員素質(zhì)偏低，誠信度不足。現(xiàn)在很多醫(yī)院缺乏經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)的內(nèi)部控制人員，綜合素質(zhì)偏低，參加學(xué)習(xí)培訓(xùn)的機(jī)會(huì)很少，職責(zé)意識(shí)不強(qiáng)，業(yè)務(wù)不精通，在心理上、技能上和行為方式上不能達(dá)到實(shí)施內(nèi)部控制的基本要求，對(duì)內(nèi)部控制程序或措施經(jīng)常理解不到位，不能適應(yīng)崗位要求。

4、內(nèi)部控制執(zhí)行成本增加，影響和制約內(nèi)部控制發(fā)展。內(nèi)部控制系統(tǒng)要正常運(yùn)行，需建立嚴(yán)密的控制程序，每一個(gè)程序的執(zhí)行都需要付出一定的執(zhí)行成本。一方面內(nèi)部控制系統(tǒng)設(shè)置了關(guān)鍵控制點(diǎn)，運(yùn)行的效果可能就好，控制目的就容易達(dá)到，但同時(shí)也會(huì)增加執(zhí)行成本。因此，個(gè)別單位的領(lǐng)導(dǎo)不愿意投入很多的精力、物力、財(cái)力，使醫(yī)院內(nèi)部控制發(fā)展受到很大制約；另一方面單位內(nèi)部控制管理人員為了追求把個(gè)人成本降到最小化，不愿堅(jiān)持原則，造成內(nèi)部控制系統(tǒng)設(shè)置的關(guān)鍵環(huán)節(jié)得不到有效執(zhí)行，有可能給單位造成更大的損失，制約了內(nèi)部控制的發(fā)展。

5、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不足、意識(shí)薄弱。由于社會(huì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境的變化，醫(yī)療市場競爭越來越激烈，醫(yī)院經(jīng)營管理面臨著來自各方面的風(fēng)險(xiǎn)，如市場風(fēng)險(xiǎn)、營運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)、技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等。從當(dāng)前的現(xiàn)狀看，醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)并沒有提到應(yīng)有的高度，管理者對(duì)單位所面臨的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，更缺乏有效的風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制。

6、內(nèi)部控制制度缺乏有效的執(zhí)行力。目前，一般的醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)部控制環(huán)境都顯得薄弱。即使一些醫(yī)院已建立起財(cái)務(wù)內(nèi)部控制制度，在實(shí)際的工作中，執(zhí)行力度卻不夠。很多人認(rèn)為財(cái)務(wù)內(nèi)部控制是財(cái)務(wù)人員的工作，是對(duì)他們權(quán)利的限制，因此，往往會(huì)對(duì)財(cái)務(wù)內(nèi)部控制的要求產(chǎn)生抵觸情緒。有的醫(yī)院的財(cái)務(wù)內(nèi)部控制制度只是照搬照抄別的醫(yī)院制度，不結(jié)合自己醫(yī)院的實(shí)際情況，制定這個(gè)制度只是為了應(yīng)付上級(jí)的檢查，可執(zhí)行力度低。

7、缺少有效的內(nèi)部審計(jì)監(jiān)督和評(píng)價(jià)機(jī)制。一些醫(yī)院沒有設(shè)立內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)或者雖然有審計(jì)機(jī)構(gòu)，但人員配備不齊，從人員上缺少獨(dú)立性和權(quán)威性，行使內(nèi)部審計(jì)缺乏內(nèi)在動(dòng)力。雖然某些醫(yī)院設(shè)置了內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)和配備了人員，但由于人員素質(zhì)低和制度不健全，因此只是審核會(huì)計(jì)賬目而已，卻很少涉及內(nèi)部稽查、評(píng)價(jià)內(nèi)部控制制度等方面，然而，根本不能充分發(fā)揮審計(jì)的監(jiān)督和評(píng)價(jià)作用。內(nèi)部審計(jì)人員認(rèn)識(shí)不到自身工作的重要性，工作中缺乏主動(dòng)性和能動(dòng)性，使內(nèi)部審計(jì)部門形同虛設(shè)。

二、醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)部控制制度的主要內(nèi)容

1、醫(yī)院授權(quán)批準(zhǔn)制度。醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)療業(yè)務(wù)開支的常規(guī)授權(quán)和例外業(yè)務(wù)的特別授權(quán)體系，明確授權(quán)批準(zhǔn)的方式、權(quán)限、程序、責(zé)任。對(duì)于大額支出及非正常性支出，應(yīng)當(dāng)實(shí)行集體決策或者聯(lián)簽制度，嚴(yán)禁任何個(gè)人單獨(dú)決策或者擅自改變集體決策意見。同時(shí)要防止各個(gè)主管副院長各自為政，只考慮自己所主管部門經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的需要，不考慮醫(yī)院全局的整體計(jì)劃，化整為零進(jìn)行審批，造成資金使用比例失衡。要建立、完善醫(yī)院物資采購授權(quán)批準(zhǔn)制度，重要項(xiàng)目采購決策需集體研究決定，大型醫(yī)療設(shè)備購置要實(shí)地考察、招標(biāo)競標(biāo)后才能簽訂合同，衛(wèi)生材料及其他用品應(yīng)根據(jù)各科室需求統(tǒng)一招標(biāo)、實(shí)行陽光采購。

2、醫(yī)院不相容崗位分工控制。醫(yī)院在設(shè)計(jì)、建立內(nèi)部控制時(shí)，要明確規(guī)定各個(gè)部門和崗位的職責(zé)權(quán)限，使不相容崗位和職務(wù)之間能夠相互監(jiān)督、相互制約，形成有效的制衡機(jī)制。任何經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)的辦理，必須由兩個(gè)以上部門或人員分工辦理，如記賬人員與經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)事項(xiàng)的審批人員；出納人員不得兼任資產(chǎn)保管、收入、支出、債權(quán)、債務(wù)賬目登記工作以及稽核工作和會(huì)計(jì)檔案管理工作；物資核算與物資保管崗位要分離。

3、醫(yī)院實(shí)物資產(chǎn)控制。醫(yī)院實(shí)物資產(chǎn)包括藥品、固定資產(chǎn)、庫存物資、加工材料等。要達(dá)到實(shí)物資產(chǎn)控制目標(biāo)，應(yīng)建立科學(xué)、嚴(yán)密的財(cái)產(chǎn)物資計(jì)劃以及審、批、采購、領(lǐng)用和消耗的內(nèi)部管理制度。對(duì)實(shí)物資產(chǎn)的入庫、領(lǐng)用調(diào)撥、核算等進(jìn)行全過程監(jiān)督，同時(shí)要定期或不定期地清查盤點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)查明原因、明

確責(zé)任。做到資產(chǎn)賬賬相符、賬卡相符、賬實(shí)相符，確保醫(yī)院實(shí)物資產(chǎn)的安全完整。

4、醫(yī)院投資內(nèi)部控制。目前，基建項(xiàng)目建設(shè)普遍存在三超現(xiàn)象，即超投資、超概算、超標(biāo)準(zhǔn)，基本建設(shè)投資概算有很大隨意性。對(duì)投資項(xiàng)目要事先進(jìn)行市場調(diào)查，論證、分析、預(yù)測、做出可行性評(píng)估報(bào)告，以降低投資風(fēng)險(xiǎn)，避免投資損失。應(yīng)建立投資授權(quán)審批制度，大型基建、維修項(xiàng)目投資必須成立招標(biāo)、投標(biāo)領(lǐng)導(dǎo)小組，將申請、管理、招標(biāo)3個(gè)部門3個(gè)環(huán)節(jié)相互分離，相互牽制。要加強(qiáng)基建項(xiàng)目預(yù)算編制與審核控制，根據(jù)投資總額大小確定概預(yù)算及擬選單位。工程技術(shù)人員和審計(jì)人員應(yīng)對(duì)整個(gè)施工環(huán)節(jié)、用工用料進(jìn)行事前、事中、事后監(jiān)督、審計(jì)，財(cái)務(wù)監(jiān)督工作必須貫穿于基建的始終。

5、醫(yī)院費(fèi)用支出內(nèi)部控制。建立適合醫(yī)院發(fā)展的成本費(fèi)用內(nèi)部會(huì)計(jì)控制體系。醫(yī)院全成本核算責(zé)任中心和行政后勤科室、醫(yī)技科室、臨床門診、臨床病房科室要制定費(fèi)用支出預(yù)算計(jì)劃指標(biāo)和定額，制定成本控制目標(biāo)，推行成本核算，利用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)正確將醫(yī)療過程中的全部資金耗費(fèi)進(jìn)行費(fèi)用歸集和分配，進(jìn)行全成本核算與管理。藥品支出是醫(yī)院經(jīng)濟(jì)支出的重要組成部分，控制藥品費(fèi)用支出在醫(yī)療成本中的份額，最大限度地降低醫(yī)療營運(yùn)成本，加強(qiáng)醫(yī)院成本控制，最大限度地為社會(huì)提供優(yōu)質(zhì)、高效、低耗的醫(yī)療服務(wù)。同時(shí)將成本核算與效益結(jié)合起來，建立有效的成本、責(zé)任、利益約束機(jī)制和激勵(lì)機(jī)制，做到獎(jiǎng)罰分明。

6、醫(yī)院會(huì)計(jì)電算化系統(tǒng)控制。完善醫(yī)院會(huì)計(jì)電算化管理系統(tǒng)，減少和消除人為操縱因素，保證會(huì)計(jì)系統(tǒng)安全、正常運(yùn)行。計(jì)算機(jī)技術(shù)的復(fù)雜性及計(jì)算機(jī)犯罪的隱蔽性和危害性，較手工系統(tǒng)內(nèi)部控制難度更大，不僅要注重軟件開發(fā)時(shí)的系統(tǒng)控制，把應(yīng)用程序設(shè)置為不可讀或隱含文件，對(duì)數(shù)據(jù)文件加密技術(shù)處理，還應(yīng)明確規(guī)定計(jì)算機(jī)財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)操作權(quán)限和控制方法，明確各個(gè)崗位存取權(quán)限和級(jí)別，實(shí)行三級(jí)權(quán)限設(shè)置：系統(tǒng)管理員級(jí)、管理員級(jí)、操作員級(jí)，明確系統(tǒng)管理員不能兼任出納、會(huì)計(jì)工作。對(duì)操作人員操作權(quán)限級(jí)別的限制只能是輸入、修改、復(fù)核，不能限制會(huì)計(jì)人員對(duì)會(huì)計(jì)資料的瀏覽，提高透明度，提供相應(yīng)原始資料查詢功能，醫(yī)院財(cái)務(wù)系統(tǒng)的核心技術(shù)不能集中由一人掌握，否則容易造成技術(shù)壟斷，防止關(guān)鍵崗位人員串通作弊。

三、確保醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)部控制制度有效運(yùn)行的主要措施

1、統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，改善醫(yī)院內(nèi)部控制環(huán)境。醫(yī)院負(fù)責(zé)人對(duì)本單位內(nèi)部控制制度的建立健全和有效實(shí)施負(fù)總責(zé)。醫(yī)院負(fù)責(zé)人對(duì)內(nèi)部控制的態(tài)度是影響內(nèi)部控制有效性的關(guān)鍵因素，并能減少特定控制被忽視或規(guī)避的可能。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要改變家長制管理模式，結(jié)合本院實(shí)際情況和醫(yī)院特色，制定完整的內(nèi)部控制制度。只有管理當(dāng)局重視內(nèi)部控制，全院上下統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，由醫(yī)院各個(gè)層次的人員，上到院長下到各部門、科室職工共同實(shí)施，才能保證內(nèi)部控制的建立健全和有效實(shí)施，使內(nèi)部控制在實(shí)際執(zhí)行中得到不斷發(fā)展、改進(jìn)和完善。

2、加強(qiáng)內(nèi)控制度管理人員的選用。內(nèi)控制度設(shè)計(jì)的再完善，若沒有稱職的人員來執(zhí)行，也會(huì)形同虛設(shè)。由于內(nèi)控人員的素質(zhì)不高，對(duì)內(nèi)部控制的程序或措施經(jīng)常理解不到位，主觀上使內(nèi)控制度在執(zhí)行中偏軌，造成會(huì)計(jì)信息失真。應(yīng)重視對(duì)內(nèi)控制度管理人員的選用和培訓(xùn)，加強(qiáng)內(nèi)控制度管理人員及業(yè)務(wù)人員素質(zhì)控制，建立崗前培訓(xùn)、職業(yè)道德教育、在職人員定期或不定期再教育制度，特別加強(qiáng)誠信教育，把誠信教育放在首位，注重法治與德治并重，確保會(huì)計(jì)信息的真實(shí)性，提高會(huì)計(jì)信息質(zhì)量，重塑會(huì)計(jì)誠信和道德價(jià)值觀念，確保會(huì)計(jì)工作規(guī)范、正確，確保內(nèi)控制度順利、正常執(zhí)行。

3、科學(xué)合理地設(shè)立內(nèi)審機(jī)構(gòu)，保持必要的獨(dú)立性和權(quán)威性。應(yīng)建立醫(yī)院最高領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)下由紀(jì)律檢查委員會(huì)直接領(lǐng)導(dǎo)的專門的獨(dú)立內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)，只有把內(nèi)審機(jī)構(gòu)置于有最高決定權(quán)的機(jī)構(gòu)之下，獨(dú)立于各職能部門之上，才能真正確立內(nèi)審機(jī)構(gòu)的獨(dú)立性和權(quán)威性，發(fā)揮其應(yīng)有的監(jiān)督作用。建立一支知識(shí)結(jié)構(gòu)多元化、專業(yè)知識(shí)技能化、技術(shù)職稱資格化的專業(yè)審計(jì)隊(duì)伍，抓住醫(yī)院重點(diǎn)部門、重點(diǎn)人員、重點(diǎn)事項(xiàng)進(jìn)行定期和不定期的審計(jì)，將內(nèi)部審計(jì)工作的重點(diǎn)，從事后審計(jì)轉(zhuǎn)向事中、事前審計(jì)；將從查處違規(guī)違紀(jì)審計(jì)轉(zhuǎn)向內(nèi)控制度審計(jì)和績效審計(jì)。內(nèi)部審計(jì)工作的職責(zé)不僅包括審核賬目，還包括稽查、評(píng)價(jià)內(nèi)部控制制度是否完善及內(nèi)控制度執(zhí)行效率情況。

4、建立健全內(nèi)控制度評(píng)價(jià)體系。目前，醫(yī)療系統(tǒng)在內(nèi)控制度的設(shè)計(jì)和評(píng)價(jià)上，還沒有形成一個(gè)系統(tǒng)的整體框架。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)自身的特點(diǎn)、性質(zhì)和規(guī)模以及組織結(jié)構(gòu)，設(shè)計(jì)一套適宜的業(yè)績評(píng)價(jià)體系，從制度的健全性、有效性、協(xié)調(diào)性、經(jīng)濟(jì)性等方面，采用內(nèi)部評(píng)價(jià)和外部評(píng)價(jià)相結(jié)合的辦法，對(duì)內(nèi)部控制制度進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，并制定相應(yīng)的獎(jiǎng)懲辦法，做到壓力和動(dòng)力相結(jié)合，最終達(dá)到內(nèi)控制度有效的運(yùn)行。

5、加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，經(jīng)濟(jì)環(huán)境的變化，醫(yī)院面臨的經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)日益復(fù)雜化，如資產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)、信息系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)等，建立有效的風(fēng)險(xiǎn)管理系統(tǒng)，通過風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警、風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告等措施，對(duì)其面臨的經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行全面防范和控制。

6、建立完善的醫(yī)院內(nèi)部控制成本核算體系。必須在醫(yī)院的財(cái)務(wù)內(nèi)部控制體系中建立完善的成本核算制度，來確保最大化降低醫(yī)院運(yùn)營成本。將醫(yī)院的各種財(cái)務(wù)活動(dòng)納入到醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)部控制的內(nèi)容中去，科學(xué)合理地安排資金的使用，從而加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院成本的核算和監(jiān)督。財(cái)務(wù)部門一定嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)院財(cái)產(chǎn)的相關(guān)管理，來保證醫(yī)院財(cái)產(chǎn)的安全，降低醫(yī)院經(jīng)營的成本，加強(qiáng)醫(yī)院人員的財(cái)務(wù)內(nèi)部控制的意識(shí)，讓全體的醫(yī)院工作者都能夠明確自己在財(cái)務(wù)內(nèi)部控制中的職責(zé)所在，強(qiáng)化醫(yī)院管理人員在財(cái)務(wù)內(nèi)部控制中的重要性。保證醫(yī)院能夠最大限度地為人民提供醫(yī)療服務(wù)，不斷提升醫(yī)院的管理水平。

7、提高信息質(zhì)量，確保信息傳遞通暢。提高信息質(zhì)量，可以確保醫(yī)院經(jīng)營管理活動(dòng)順利開展。此過程中醫(yī)院可以通過多種渠道獲取內(nèi)部信息。通過行業(yè)協(xié)會(huì)組織、社會(huì)中介機(jī)構(gòu)、往來業(yè)務(wù)、網(wǎng)絡(luò)媒體以及有關(guān)監(jiān)管部門等渠道可以獲取許多外部信息，對(duì)這些信息進(jìn)行合理篩選、核對(duì)、整合，可以提高信息的有用性。建立信息與溝通制度，明確相關(guān)信息的收集、處理和傳遞程序，確保信息及時(shí)溝通，以此可以促進(jìn)內(nèi)部控制有效地運(yùn)行。

主要參考文獻(xiàn)：

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