纖維蛋白膠和縫線在翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜移植手術(shù)中應用的Meta分析

胡 健，賈 亮，王麗強，黃一飛，王 瑛，馬天駒，孟曉麗

解放軍總醫(yī)院 眼科，北京 100853

纖維蛋白膠和縫線在翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜移植手術(shù)中應用的Meta分析

胡 健，賈 亮，王麗強，黃一飛，王 瑛，馬天駒，孟曉麗

解放軍總醫(yī)院 眼科，北京 100853

目的 采用Meta分析比較纖維蛋白膠和縫線在翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜移植手術(shù)中的效果。方法 應用搜索詞“pterygium”，“fibrin glue”和“suture”在數(shù)據(jù)庫Medline、EMBASE、Cocharne Central Register of Controlled Trials和Google Scholar Search進行檢索，檢索日期范圍2000年1月1日- 2014年12月31日。兩位獨立作者對文獻進行篩選、評估，對符合要求的隨機對照試驗文獻提取數(shù)據(jù)。主要觀察指標為術(shù)后復發(fā)率、手術(shù)時間、術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果 最終有5篇文獻，336眼納入分析。術(shù)后3個月纖維蛋白膠組與縫線組的胬肉復發(fā)率分別為2.04%(1/49)和6.25%(3/48)，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.36)；術(shù)后6個月纖維蛋白膠組與縫線組的胬肉復發(fā)率分別為4.19%(7/167)和11.24%(19/169)，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.02)；術(shù)后12個月纖維蛋白膠組與縫線組的胬肉復發(fā)率分別為4.08%(6/147)和12.93%(19/147)，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.01)。纖維蛋白膠組手術(shù)時間少于縫線組(P=0.000)。兩組總并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P=0.09)；植片固定相關(guān)并發(fā)癥均發(fā)生于纖維蛋白膠組，處理后均痊愈；兩組需要手術(shù)處理的并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P=0.18)。結(jié)論 在翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜移植手術(shù)中，纖維蛋白膠較縫線復發(fā)率更低，手術(shù)耗時更少；纖維蛋白膠組植片固定相關(guān)并發(fā)癥多于縫線組，但容易處理。

翼狀胬肉；纖維蛋白膠；縫線；結(jié)膜移植；Meta分析

翼狀胬肉指球結(jié)膜下組織發(fā)生纖維血管性增殖并且呈翼狀越過角膜緣侵入角膜，是一種常見的眼科疾病。遮擋瞳孔直接影響視力，還影響角膜形態(tài)引起散光造成視覺障礙[1]。手術(shù)切除是翼狀胬肉主要治療方式，但是常規(guī)手術(shù)后復發(fā)率較高。許多手段被用于臨床以減少復發(fā)率，如自體結(jié)膜移植(conjunctival autograft transplantation，CAT)、角膜緣上皮移植、羊膜移植、絲裂霉素C的應用等。其中胬肉切除聯(lián)合CAT應用最為廣泛。在術(shù)中需要將結(jié)膜植片固定，既往多用10-0尼龍線或8-0 Vicryl線，近年來許多手術(shù)醫(yī)生將纖維蛋白膠代替縫線固定結(jié)膜植片。不同的學者對纖維蛋白膠與縫線有不同意見[2-9]。本研究通過Meta分析比較纖維蛋白膠和縫線在胬肉切除聯(lián)合CAT手術(shù)應用的有效性和安全性，為臨床提供參考。

資料和方法

1文獻檢索 檢索數(shù)據(jù)庫包括Medline、EMBASE、Cocharne Central Register of Controlled Trials和Google Scholar Search。英文搜索詞包括“pterygium”、“fibrin glue”和“suture”，日期范圍2000年1月1日-2014年12月31日。文獻入選標準：試驗設計為臨床隨機對照試驗(controlled randomized trial，RCT)，人群為患有原發(fā)性翼狀胬肉需要手術(shù)的患者，干預措施為胬肉切除聯(lián)合CAT術(shù)中應用纖維蛋白膠或縫線，隨訪時間至少6個月，公開發(fā)表的文獻，語言限定為英文。

2文獻評估和數(shù)據(jù)提取 兩位作者(胡健，賈亮)獨立對檢索的文獻進行評估、篩選和數(shù)據(jù)提取。應用改良Jadad評分對納入文獻質(zhì)量進行評估。風險偏倚的評估采用Cochrane協(xié)作組的風險偏倚評估工具。提取的數(shù)據(jù)包括文獻作者、出版年份、試驗地點、試驗設計、執(zhí)行情況、患者基本情況、胬肉類型、纖維蛋白膠名稱、縫線類型、手術(shù)時間、術(shù)后用藥、隨訪時間、失訪情況、復發(fā)情況、術(shù)后并發(fā)癥和舒適度。兩位作者意見不一致時討論解決。術(shù)中應用纖維蛋白膠者歸為蛋白膠組，應用縫線者歸為縫線組。

3觀察指標 復發(fā)率、手術(shù)時間、術(shù)后并發(fā)癥。

4統(tǒng)計學分析 采用Revman 5.0軟件(The Cochrane Collaboration，Oxford，England)對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。處理連續(xù)變量時采用Inverse-Variance方法對均差(mean differece，MD)進行合并分析，處理二分類變量時采用Mantel-Haenszel方法對優(yōu)勢率(odds ratio，OR)進行合并分析。所有結(jié)果均給出95%置信區(qū)間(95% confidence intervals，95% CI)。研究間異質(zhì)性采用χ2檢驗，根據(jù)I2判斷異質(zhì)性大小。同質(zhì)性者采用固定效應模型合并數(shù)據(jù)，異質(zhì)性研究采用隨機效應模型合并數(shù)據(jù)并且謹慎解釋。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1納入文獻的基本情況 共檢索到相關(guān)文獻共68篇。經(jīng)過閱讀摘要摒除57篇。在留下的9篇文獻中排除4篇，原因分別為：Jiang等[10]的文獻不是RCT，Rubin等[11]的文獻是葡萄牙語，Uy等[12]的文獻隨訪只有2個月，Malik和Kumar[13]的文獻內(nèi)容是復發(fā)性翼狀胬肉。最終5篇文獻[2-6]符合標準而被納入本研究。這5篇文獻偏倚風險較小(表1，表2)。改良Jadad評分為4 ～ 5分。每篇文獻中手術(shù)均由同1位手術(shù)者完成。納入病例男女比例為211∶154，男多于女。最后納入分析336眼，其中纖維蛋白膠組167眼，縫線組169眼。兩組年齡、性別、人種、胬肉大小差異無統(tǒng)計學意義。

表1 納入文獻的基本情況Tab. 1 Summary of involved articles

表2 納入文獻的偏倚風險評估Tab. 2 Risk of bias of included studies by Cochrane Collaboration's tool

2兩組手術(shù)時間比較 5篇文獻中2篇[2,4]手術(shù)時間采用均數(shù)(或中位數(shù))和范圍，3篇[3,5,6]采用均數(shù)和標準差(圖1)。由于手術(shù)時間為定量資料，文獻中未提供每位患者的手術(shù)時間數(shù)據(jù)，所以無法計算所有手術(shù)的平均時間。通過合并分析，纖維蛋白膠組手術(shù)時間少于縫線組(95% CI=-13.50 [-15.49，-11.51]，P=0.000)；盡管異質(zhì)性大(I2=81%)，但所有5篇文獻均經(jīng)過統(tǒng)計學分析顯示纖維蛋白膠組耗時較少。

圖 1 兩組手術(shù)時間比較 (min)Fig. 1 Comparison of surgical time (min) between two groups

圖 2 纖維蛋白膠組與縫線組在術(shù)后3個月 (A)、 6個月 (B)、 12個月(C)的復發(fā)率比較Fig. 2 Comparison of recurrence in postoperative 3 months (A), 6 months (B) and 12 months (C) between two groups

3兩組復發(fā)率比較 4篇文獻[2,4-6]定義翼狀胬肉復發(fā)為結(jié)膜下組織纖維血管化越過角膜緣達透明角膜，1篇文獻[3]定義復發(fā)為結(jié)膜下組織纖維血管化越過角膜緣達透明角膜且＞2 mm。2篇文獻[3-4]報道了術(shù)后3個月復發(fā)率，兩組間無統(tǒng)計學差異I2=0，95% CI=0.40[0.06，2.82]，P=0.36)；5篇文獻[2-6]報道了術(shù)后6個月復發(fā)率，纖維蛋白膠組復發(fā)率低于縫線組(I2=0，95% CI=0.36[0.15，0.87]，P=0.02)；4篇文獻[3-6]報道了術(shù)后12個月復發(fā)率，纖維蛋白膠組復發(fā)率低于縫線組(I2=0，95% CI=0.30[0.12，0.76]，P=0.01)。見圖2。

4兩組術(shù)后并發(fā)癥 報道的并發(fā)癥包括植片部分裂開4眼[3-4](包括植片脫失1眼[4])，植片收縮9眼[4,6]，植片移位3眼[5-6]，肉芽腫4眼[4-5]，囊腫3眼[5]。囊腫3眼屬于縫線組，其余20眼屬于纖維蛋白膠組。總的并發(fā)癥發(fā)生率為6.85%(23/336)。兩組總并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學差異(I2=53%，95% CI=5.04[0.76，33.36]，P=0.09)。所有并發(fā)癥經(jīng)觀察、藥物或手術(shù)治療后消失或治愈。沒有嚴重并發(fā)癥如感染、鞏膜壞死的報道，也沒有視力下降或眼壓升高的報道。5篇文獻[2-6]報道植片固定相關(guān)并發(fā)癥，包括植片裂開、收縮、移位、丟失或脫落，總發(fā)生率為6.78%(16/236)，均發(fā)生于纖維蛋白膠組。其中2眼植片裂開在應用纖維蛋白膠后治愈[3]，1眼植片移位后經(jīng)縫合治愈[4]，1眼植片丟失經(jīng)對側(cè)眼結(jié)膜移植后痊愈[4]，9眼植片收縮自然痊愈[4,6]，2眼植片移位經(jīng)部分剪除后痊愈[5]，1眼植片移位采用纖維蛋白膠重新固定后痊愈[6]，Koranyi等[2]報道無植片丟失或移位。上述植片固定相關(guān)并發(fā)癥經(jīng)過處理后均痊愈。納入分析的336眼中，發(fā)生并發(fā)癥需要手術(shù)處理的纖維蛋白膠組有8眼(包括植片裂開3眼[3-4]，植片丟失1眼[4]，植片移位3眼[5-6]，肉芽腫1眼[5])，縫線組有3眼結(jié)膜囊腫3眼[5])，總發(fā)生率為3.27%(11/336)。兩組差異無統(tǒng)計學意義(I2=0，95% CI=2.18[0.69，6.83]，P=0.18)。5篇文獻均比較了術(shù)后兩組的舒適度，雖然評價舒適度的方法不一致，但所有文獻一致認為纖維蛋白膠組術(shù)后舒適度優(yōu)于縫線組。見表3。

5漏斗圖分析 漏斗圖基本對稱，提示發(fā)布偏倚小(圖3)。樣本量較小，所以漏斗圖較分散。

圖 3 漏斗圖Fig. 3 Funnel plot of included articles

討 論

在胬肉手術(shù)中，胬肉切除聯(lián)合CAT被認為是兼具有效性和長期穩(wěn)定性的選擇[14]。纖維蛋白膠是來源于血的生物蛋白制劑，通常由纖維蛋白原和凝血酶兩部分組成，當這兩種成分混合時就會模擬體內(nèi)凝血的最后階段，最終形成穩(wěn)定的纖維蛋白多聚體而凝血[7,15]。近年來纖維蛋白膠作為黏合劑被廣泛應用于神經(jīng)外科、整形外科、耳鼻喉科和眼科手術(shù)，其中在眼科用于斜視手術(shù)、角膜手術(shù)、眼表手術(shù)中的羊膜移植和結(jié)膜移植[7]。

Koranyi等[2]于2004年首先采用RCT比較了纖維蛋白膠和縫線在翼狀胬肉手術(shù)中的應用，但樣本量較小。之后許多相同研究目的的RCT出現(xiàn)，但結(jié)果不一致。在文獻的風險偏倚評估中，前瞻性RCT、分配隱藏、對治療者和被治療者的盲法被認為偏倚風險較低。但是在臨床試驗中幾乎不可能對術(shù)后評估者做到盲法，這一項的偏倚風險較高。本研究并未搜索未公開發(fā)表的文獻和非英文文獻，可能在一定程度上導致偏倚。從漏斗圖可以看出圖形基本對稱，提示發(fā)布偏倚較小，綜上所述，本研究納入的文獻和本研究結(jié)果可信度較高。

患者人群中男性多于女性，很可能與男性更趨向于戶外活動和暴露于紫外線有關(guān)[5]。兩組手術(shù)時間的差異在于植片固定耗時，因為胬肉切除的時間是相同的[5,16]。關(guān)于術(shù)后舒適度，由于不同文獻的評價方法不同，無法進行定量的合并分析，但文獻一致得出結(jié)論是纖維蛋白膠組引起的不適和疼痛更少[9]。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥分析Tab. 3 Comparison of postoperative complications between two groups (n, %)

植片固定相關(guān)并發(fā)癥，包括植片裂開、收縮、移位、丟失或脫落，均發(fā)生于纖維蛋白膠組。這說明纖維蛋白膠的固定能力與縫線相比仍有差距。這類并發(fā)癥易于處理，并未引起嚴重后果。與此同時，纖維蛋白膠屬于無縫線植片固定技術(shù)，避免了縫線引起的囊腫、潰瘍、巨乳頭性結(jié)膜炎等并發(fā)癥。

本研究結(jié)果提示，與縫線相比，纖維蛋白膠更有優(yōu)勢，胬肉術(shù)后長期復發(fā)率低。翼狀胬肉復發(fā)可能與炎癥反應有關(guān)；與縫線相比，纖維蛋白膠引起的炎癥反應較小[7]。Mahdy和Wagieh[16]認為，縫線引起的炎癥反應可能會導致Langerhans細胞移行至角膜，這可能是胬肉復發(fā)的初始因素。Jiang等[5]認為，縫線僅固定植片邊緣，植片下與鞏膜表面之間留有潛在空間，而纖維蛋白膠則使植片與鞏膜全部貼附，抑制了結(jié)膜下組織的增殖，這可能是纖維蛋白膠術(shù)后復發(fā)率較低的原因。

為了降低翼狀胬肉復發(fā)率，眼科學者一直在努力，本研究結(jié)果顯示纖維蛋白膠用于固定結(jié)膜植片是一個良好選擇。近年來出現(xiàn)了采用自體血[17-18]和電凝筆[19]進行植片固定的研究，結(jié)果令人鼓舞，今后需要更多的大規(guī)模研究來評估哪種方法更好。

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Application of fibrin glue versus suture in pterygium excision and conjunctival autograft transplantation: A meta analysis

HU Jian, JIA Liang, WANG Liqiang, HUANG Yifei, WANG Ying, MA Tianju, MENG Xiaoli
Department of Ophthalmology, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

WANG Liqiang. Email: liqiangw301@gmail.com

Objective To observe the fibrin glue versus suture in pterygium excision and conjunctival autograft transplantation. Methods From January 1, 2000 to December 31, 2014, database including Medline, EMBASE, Cochrane Central Register of Controlled Trials, and Google Scholar Search were searched with the keywords of "pterygium", "fbrin glue" and "suture". Data were extracted from randomized controlled trials (RCTs) that compared fbrin glue with suture in pterygium surgery with a minimum follow up for six months. Postoperative recurrence, surgical time, postoperative complications were analyzed by Revman 5.0 software. Results Five RCTs with 336 eyes were eligible in this meta-analysis. There was no signifcant difference between two groups in term of recurrence rate in postoperative 3 months (2.04% vs 6.25%, P=0.36), while the recurrence rate showed signifcant differences between two groups in postoperative 6 months (4.19% vs 11.24%, P=0.02) and 12 months (4.08% vs 12.93%, P=0.01). The fbrin glue group was less time-consuming in surgical time (P=0.000), while no signifcant differences were found between two groups in term of postoperative total complications (P=0.09). All graft-fxation-related complications occurred in the fbrin glue group were healed after observation or treatment. Conclusion Fibrin glue shows less recurrence, less surgical time consuming compared with suture in pterygium excision and conjunctival autograft transplantation.

pterygium; fbrin glue; suture; conjunctival transplantion; meta-analysis

R 777.33

A

2095-5227(2015)09-0923-05

10.3969/j.issn.2095-5227.2015.09.018< class="emphasis_bold">網(wǎng)絡出版時間：

時間：2015-07-10 15:54網(wǎng)絡出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20150710.1554.003.html

2015-02-28

北京市自然基金面上項目(7142147) Supported by the Beijing Natural Science Foundation of China(7142147)

胡健，男，碩士，主治醫(yī)師。Email: oculist3000@126.com

王麗強，女，博士，副主任醫(yī)師，副教授。Email: liqia ngw301@gmail.com