異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算現(xiàn)狀及其建議

□文/李鵬飛

（中國(guó)科學(xué)院大學(xué)計(jì)算機(jī)與控制工程學(xué)院云計(jì)算與智能信息處理實(shí)驗(yàn)室 北京）

一、引言

隨著當(dāng)前經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展和人們物質(zhì)生活水平的不斷提高，人們對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)水平的要求也越來(lái)越高，尤其是各地發(fā)展的差異化而導(dǎo)致的醫(yī)療服務(wù)水平的差異性，導(dǎo)致異地就醫(yī)服務(wù)成為部分地區(qū)參與就醫(yī)的主要形式之一。所謂異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算，是指醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參加醫(yī)療保險(xiǎn)的人員在參保地以外的省市就醫(yī)時(shí)，提供的異地醫(yī)療費(fèi)用及時(shí)報(bào)銷(xiāo)服務(wù)。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委官網(wǎng)消息，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、財(cái)政部近日聯(lián)合印發(fā)意見(jiàn)，2015年將依托國(guó)家新農(nóng)合信息平臺(tái)，選擇部分統(tǒng)籌地區(qū)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展跨省就醫(yī)費(fèi)用核查和即時(shí)結(jié)報(bào)試點(diǎn)。到2020年，全國(guó)大部分省區(qū)市要在具備條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展跨省就醫(yī)直接結(jié)報(bào)。

要實(shí)現(xiàn)跨省就醫(yī)即時(shí)報(bào)銷(xiāo)，當(dāng)前面臨多方面的難點(diǎn)，例如：各省之間還沒(méi)有實(shí)現(xiàn)醫(yī)保信息互聯(lián)互通；基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次低，大多以縣市一級(jí)為統(tǒng)籌單位，普遍沒(méi)有建立省級(jí)結(jié)算中心；醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍和報(bào)銷(xiāo)比例各地存在較大差異，等等。本文從我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀出發(fā)，通過(guò)對(duì)當(dāng)前異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算現(xiàn)狀分析，從政策以及技術(shù)實(shí)現(xiàn)等方面提出相關(guān)意見(jiàn)建議。

二、當(dāng)前異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算現(xiàn)狀

目前，根據(jù)醫(yī)療政策的不斷完善，據(jù)人力資源和社會(huì)保障部公布的數(shù)據(jù)顯示，截至2011年，共有27個(gè)省份啟動(dòng)省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算，25個(gè)省份開(kāi)展跨省直接結(jié)算。2014年7月24日，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革2013年主要工作安排的通知》，通知中要求“選擇在部分省份試點(diǎn)，探索建立跨省異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算機(jī)制”。據(jù)初步統(tǒng)計(jì)，截止到2013年底，職工醫(yī)保、居民醫(yī)?；緦?shí)現(xiàn)了市（地）級(jí)統(tǒng)籌，通過(guò)實(shí)現(xiàn)省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)，基本實(shí)現(xiàn)了省內(nèi)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算，并有部分省份之間，通過(guò)省級(jí)協(xié)調(diào)、參保地和就醫(yī)地協(xié)商的辦法，實(shí)現(xiàn)了點(diǎn)對(duì)點(diǎn)的聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算，從而解決了兩省之間流動(dòng)人員的跨省就醫(yī)的即時(shí)結(jié)算問(wèn)題。而隨著網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的不斷發(fā)展和信息技術(shù)的不斷革新，全國(guó)勞動(dòng)保障專(zhuān)網(wǎng)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了全國(guó)范圍的部省連通，省市聯(lián)網(wǎng)已完成90%以上，并且隨著社保卡的推廣普及，實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算的信息化渠道已經(jīng)初步成型。2013年12月13日人社部在全國(guó)23個(gè)省份已經(jīng)支持省內(nèi)異地就醫(yī)卡結(jié)算的基礎(chǔ)上，將推薦全國(guó)跨省異地持卡就醫(yī)即時(shí)結(jié)算。

早在2009年，國(guó)務(wù)院就在發(fā)布的《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》中明確提出了“做好醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)和異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)”。而上海也在這一段時(shí)期內(nèi)首先實(shí)現(xiàn)了與杭州、嘉興、湖州、鎮(zhèn)江等跨省地區(qū)醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)。2011年，廣州和成都兩個(gè)城市也實(shí)現(xiàn)了在對(duì)方城市就醫(yī)可以異地報(bào)銷(xiāo)，實(shí)現(xiàn)了跨省城市之間的異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算。按照國(guó)家部署，2015年初步實(shí)現(xiàn)跨省醫(yī)療費(fèi)用異地即時(shí)結(jié)算。

盡管在政策和技術(shù)上已經(jīng)為異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算服務(wù)的落實(shí)提供了前提條件，但是實(shí)現(xiàn)全國(guó)聯(lián)網(wǎng)的異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算服務(wù)還存在很多困難，例如：醫(yī)保信息系統(tǒng)發(fā)展的不平衡和不夠完善；各地區(qū)，尤其是跨省份的報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)不一致，涉及到起付線、自付比例、封頂額度、基本診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍等；醫(yī)保信息保障缺乏系統(tǒng)性；各地利益平衡問(wèn)題和大中城市就醫(yī)壓力問(wèn)題。

目前的異地就醫(yī)結(jié)算模式存在多種，但總體來(lái)說(shuō)可以歸納為以下五種：

（一）醫(yī)保機(jī)構(gòu)間委托代理模式：即參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托就醫(yī)地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)代為辦理異地就醫(yī)人員的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)。這種模式有利于解決異地就醫(yī)人員多次往返兩地的麻煩，但是在信息流上沒(méi)有實(shí)現(xiàn)共享，只有在兩地雙方都有需求時(shí)可以適用。

（二）“點(diǎn)對(duì)點(diǎn)”異地定點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算模式：即參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與統(tǒng)籌地區(qū)外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議并聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行結(jié)算的模式。這種模式無(wú)需參保人墊付醫(yī)療費(fèi)用，但是對(duì)于醫(yī)療結(jié)構(gòu)有明確的規(guī)定，對(duì)于異地人員分布廣的問(wèn)題無(wú)法解決，并且投入成本較高。

（三）辦事處模式：是一種比較特殊的異地就醫(yī)結(jié)算模式，是指就醫(yī)地針對(duì)一類(lèi)比較特殊人群專(zhuān)門(mén)成立部門(mén)進(jìn)行處理的模式。這種模式是為了解決一些特殊人員的異地就醫(yī)所特殊建立的模式，存在一定的局限性。

（四）交換平臺(tái)模式：即搭建專(zhuān)門(mén)的樞紐平臺(tái)，各地的社保機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)只需要和這個(gè)平臺(tái)對(duì)接，就能滿足參保人異地就醫(yī)的需要。這種模式可以實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)系統(tǒng)間業(yè)務(wù)協(xié)同，實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)就醫(yī)信息、業(yè)務(wù)處理信息、費(fèi)用結(jié)算信息的數(shù)據(jù)存儲(chǔ)及交換，從而解決異地就醫(yī)人員奔波兩地報(bào)銷(xiāo)的麻煩，適用于中央或省級(jí)平臺(tái)。

（五）子系統(tǒng)潛入模式：即參保地的社保機(jī)構(gòu)建立異地就醫(yī)子系統(tǒng)，采取“參保地政策、就醫(yī)地管理”的業(yè)務(wù)模式為異地就醫(yī)人員提供即時(shí)結(jié)算服務(wù)，其中，異地就醫(yī)子系統(tǒng)是指“參保地報(bào)銷(xiāo)比例、就醫(yī)地報(bào)銷(xiāo)目錄、兩地不聯(lián)網(wǎng)”。這種模式所采取的業(yè)務(wù)模式為異地就醫(yī)人員提供即時(shí)結(jié)算服務(wù)，其必須在兩地報(bào)銷(xiāo)目錄匹配程度高的情況下才可適用。

根據(jù)目前這五種異地就醫(yī)計(jì)算模式的適用條件，以及當(dāng)前異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算服務(wù)的現(xiàn)狀，要在全國(guó)范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)跨省異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算，必須從政策、結(jié)算模式和技術(shù)上提供多方面的支持。

三、異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算實(shí)現(xiàn)研究

根據(jù)目前異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算的現(xiàn)狀，以及國(guó)家當(dāng)前的發(fā)展趨勢(shì)和對(duì)醫(yī)保行業(yè)的政策扶持力度，異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算工作實(shí)施的總體思路可以概括為：政策先行，完善市級(jí)統(tǒng)籌，規(guī)范省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算，推進(jìn)跨省異地就醫(yī)結(jié)算，著眼城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，以異地安置退休人員和異地住院費(fèi)用為重點(diǎn)，依托社會(huì)保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，分層次推進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。具體實(shí)施有以下幾個(gè)方面：

（一）異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算服務(wù)關(guān)系民生、關(guān)系本地人才的去留，甚至關(guān)系到本地經(jīng)濟(jì)和居民生活幸福指數(shù)的一項(xiàng)重要因素，因此要將該項(xiàng)工作的執(zhí)行和監(jiān)督情況提升到更高的等級(jí)，從各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)層面要對(duì)該項(xiàng)服務(wù)工作的落實(shí)切實(shí)督促執(zhí)行，在具體工作實(shí)施過(guò)程中，要遵循國(guó)家對(duì)于異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算方面的指導(dǎo)原則、工作重點(diǎn)和時(shí)間表，明確實(shí)現(xiàn)全國(guó)醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)的技術(shù)路徑，又要切合實(shí)際，制定相應(yīng)的階段目標(biāo)，為各項(xiàng)工作的具體實(shí)施儲(chǔ)備相應(yīng)的政策條件和技術(shù)支持。

（二）對(duì)現(xiàn)有政策和設(shè)施的修改和完善要考慮提升到異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算服務(wù)的最高層面。分層次推進(jìn)并實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算，即首先完善省內(nèi)統(tǒng)籌，以實(shí)現(xiàn)省內(nèi)跨地市的異地就醫(yī)費(fèi)用能夠即時(shí)結(jié)算，在基金統(tǒng)籌、籌資待遇政策、就醫(yī)管理的統(tǒng)一和信息系統(tǒng)的一體化方面要做完善，對(duì)于省級(jí)異地就醫(yī)平臺(tái)的工作流程、醫(yī)保技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)庫(kù)以及結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)要有統(tǒng)一的規(guī)范要求；其次要實(shí)現(xiàn)跨省異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算，將省級(jí)異地就醫(yī)平臺(tái)與國(guó)家級(jí)異地就醫(yī)平臺(tái)相連，經(jīng)過(guò)統(tǒng)一的接口轉(zhuǎn)換，實(shí)現(xiàn)省與省之間的醫(yī)保信息在國(guó)家級(jí)異地就醫(yī)平臺(tái)的協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)換下，能夠直觀的進(jìn)入到對(duì)方的醫(yī)保信息系統(tǒng)中，實(shí)現(xiàn)雙方的信息交互、費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)的核實(shí)與最終異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算的執(zhí)行。

（三）要實(shí)現(xiàn)跨省異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算，需要省與省之間的信息流、資金流、業(yè)務(wù)流的暢通互聯(lián)。根據(jù)國(guó)務(wù)院及國(guó)家相關(guān)職能部門(mén)的意見(jiàn)和要求，積極推進(jìn)跨省醫(yī)保費(fèi)用即時(shí)結(jié)算工作，具體需要以下幾個(gè)方面的工作：一是由國(guó)家職能部門(mén)帶頭、各省級(jí)、地市級(jí)職能部門(mén)協(xié)調(diào)配合在全國(guó)范圍內(nèi)進(jìn)行評(píng)估，對(duì)省內(nèi)以及跨省異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算工作進(jìn)行一次深入的、全面的調(diào)研評(píng)估，省級(jí)職能部門(mén)要把握省內(nèi)目前工作的難點(diǎn)和重點(diǎn)，國(guó)家級(jí)職能部門(mén)要將各省級(jí)部門(mén)的反饋信息匯總，既要綜合考慮，又要因地制宜，增強(qiáng)推進(jìn)工作的針對(duì)性；二是完善和健全流程和制度，流程和制度能夠明確規(guī)定異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算的工作順序，將職能和責(zé)任明確化，根據(jù)實(shí)際情況及時(shí)調(diào)整；三是建設(shè)國(guó)家級(jí)異地就醫(yī)平臺(tái)，平臺(tái)要為各省級(jí)異地就醫(yī)平臺(tái)提供標(biāo)準(zhǔn)接口，允許省級(jí)異地就醫(yī)平臺(tái)的功能差異化，要求省級(jí)異地就醫(yī)平臺(tái)的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化，平臺(tái)規(guī)定對(duì)實(shí)際工作所涉及到的各類(lèi)制度和方法程序化，形成一套完善、切實(shí)可行的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)保信息系統(tǒng)中的各類(lèi)數(shù)據(jù)制定統(tǒng)一的編碼規(guī)范，以此保證跨省信息、業(yè)務(wù)、資金等流通順暢。

（四）集中解決當(dāng)前省級(jí)異地就醫(yī)平臺(tái)在硬件設(shè)施和軟件系統(tǒng)上的差異性，對(duì)五種異地就醫(yī)結(jié)算模式取長(zhǎng)補(bǔ)短，通過(guò)建設(shè)國(guó)家級(jí)異地就醫(yī)平臺(tái)，提供統(tǒng)一、規(guī)范的業(yè)務(wù)流程和系統(tǒng)接口，充分發(fā)揮當(dāng)前網(wǎng)絡(luò)化、信息化和標(biāo)準(zhǔn)化的資源優(yōu)勢(shì)，在各級(jí)異地醫(yī)保平臺(tái)的調(diào)整實(shí)現(xiàn)中，可以通過(guò)“目錄字典、規(guī)范接口、Z型轉(zhuǎn)換”的設(shè)計(jì)思路，解決省級(jí)異地就醫(yī)平臺(tái)的差異性?！澳夸涀值洹⒁?guī)范接口、Z型轉(zhuǎn)換”是根據(jù)國(guó)家在安置異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算方面的要求和意見(jiàn)，結(jié)合當(dāng)前各級(jí)醫(yī)療系統(tǒng)的統(tǒng)籌層次和網(wǎng)絡(luò)建設(shè)情況，在不在增加各級(jí)異地就醫(yī)平臺(tái)升級(jí)維護(hù)費(fèi)用的前提下，從而實(shí)現(xiàn)省內(nèi)、省外異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算。“目錄字典、規(guī)范接口”即統(tǒng)一醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的醫(yī)保目錄編碼和接口規(guī)范“，醫(yī)保目錄編碼”即醫(yī)保目錄的項(xiàng)目編碼，“接口規(guī)范”即定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的交易接口規(guī)范。設(shè)計(jì)思路：關(guān)于“醫(yī)保目錄編碼”鑒于目前醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次的現(xiàn)狀，醫(yī)保目錄項(xiàng)目編碼分二級(jí)設(shè)置，由部里統(tǒng)一制訂醫(yī)保目錄項(xiàng)目一級(jí)編碼，醫(yī)保目錄項(xiàng)目二級(jí)編碼由各統(tǒng)籌地區(qū)現(xiàn)行項(xiàng)目編碼升位加上行政區(qū)劃代碼組成（保證二級(jí)編碼的唯一性），各統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本統(tǒng)籌地區(qū)的二級(jí)項(xiàng)目編碼與一級(jí)項(xiàng)目編碼的對(duì)應(yīng)工作。關(guān)于“接口規(guī)范”，即規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳給醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)接口，由部里根據(jù)各地區(qū)實(shí)際情況制訂統(tǒng)一接口規(guī)范，新接口規(guī)范的主要特點(diǎn)是收費(fèi)項(xiàng)目編碼包括兩個(gè)，即一級(jí)編碼和二級(jí)編碼，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的交易中仍然使用二級(jí)編碼，即本統(tǒng)籌地區(qū)的項(xiàng)目編碼，這樣做的主要優(yōu)點(diǎn)是對(duì)統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)改動(dòng)較小，保證工作平穩(wěn)運(yùn)行。具體實(shí)現(xiàn)包括：建立醫(yī)保目錄項(xiàng)目目錄字典、規(guī)范各項(xiàng)信息數(shù)據(jù)接口、依照目錄字典進(jìn)行相應(yīng)的編碼、各級(jí)異地就醫(yī)平臺(tái)升級(jí)目錄庫(kù)并調(diào)整接口規(guī)范、依托目錄字典實(shí)現(xiàn)“Z型轉(zhuǎn)換”。

四、結(jié)論

由于當(dāng)前各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展和異地就醫(yī)系統(tǒng)平臺(tái)發(fā)展的差異性，實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算是一項(xiàng)長(zhǎng)期而艱巨的工作，需要從制度政策、平臺(tái)建設(shè)等方面采取綜合措施加以解決。既要做到全面統(tǒng)籌，又要照顧到當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況，通過(guò)“以點(diǎn)帶面”的發(fā)展趨勢(shì)，最終實(shí)現(xiàn)全國(guó)范圍內(nèi)的異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算，讓參保人在合理的規(guī)章流程下享受異地就醫(yī)服務(wù)，真正的做到對(duì)全國(guó)范圍內(nèi)的優(yōu)秀醫(yī)療服務(wù)共用。

[1] 人社部.關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算工作的指導(dǎo)意見(jiàn)[Z].2014.12.25.

[2] 王虎峰，元瑾.醫(yī)保異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算五大模式[J].中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)，2014.20.

[3] 崔曉東.“目錄字典、規(guī)范接口、Z型轉(zhuǎn)換”破解異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)難的癥結(jié)所在——異地就醫(yī)管理模式和實(shí)現(xiàn)方法研究[J].中國(guó)社會(huì)保障，2012.6.