顱內(nèi)假瘤樣脫髓鞘病的臨床表現(xiàn)和病理特征分析

靳騰龍 孫紅衛(wèi) 張鵬 羅文正 田研

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院河南鄭州450052)

顱內(nèi)假瘤樣脫髓鞘病(tumefactive demyelinating lesions，TDL)是一種比較少見(jiàn)的有占位效應(yīng)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病變，該病的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)與腦腫瘤非常相似，極易誤診而延誤治療?，F(xiàn)回顧性分析鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院近5 a收治的13例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的TDL患者資料，并結(jié)合文獻(xiàn)分析其特點(diǎn)，以提高神經(jīng)科、神經(jīng)影像及病理醫(yī)生對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院近5 a收治的13例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的TDL患者，其中男性7例，女性6例;年齡35～71歲，平均52.6歲;病程5 d～3個(gè)月。首發(fā)癥狀表現(xiàn)為頭痛、肢體麻木無(wú)力、失語(yǔ)、視物障礙等。3例發(fā)病前有感冒病史，1例發(fā)病前有接種疫苗史;2例曾反復(fù)發(fā)病，可見(jiàn)復(fù)發(fā)－緩解現(xiàn)象。

1．2 臨床表現(xiàn) 影像學(xué)檢查顯示病灶直徑均大于2 cm，均有占位效應(yīng);10例為單發(fā)病灶，位于側(cè)腦室旁、基底節(jié)區(qū)或腦葉;3例為多發(fā)病變位于基底節(jié)區(qū)及同側(cè)腦葉。13例均行頭部CT及MRI檢查。病變?cè)贑T上均為低密度。MRI上均為長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2;T2 FLAIR上均為高信號(hào);DWI上11例呈高信號(hào)，2例呈低信號(hào);MRI增強(qiáng)掃描9例呈閉合或非閉合環(huán)狀強(qiáng)化(見(jiàn)圖1)，即“開(kāi)環(huán)征”，并且于矢狀位、冠狀位可觀察到病灶長(zhǎng)軸有垂直于側(cè)腦室表面的傾向，即“垂直脫髓鞘征”，4例為病灶中心片狀強(qiáng)化。5例行頭部MRS結(jié)果(見(jiàn)圖2)均為病變側(cè)N－乙酰天門(mén)冬氨酸(NAA)峰及NAA/Cr比值較對(duì)側(cè)明顯降低，膽堿(Cho)峰及Cho/Cr比值較對(duì)側(cè)升高，傾向腫瘤性病變，部分可見(jiàn)特異性β，γ－Glx峰。

1．3 方法 其中8例于術(shù)中磁共振(intraoperative magnetic resonance imaging，iMRI)導(dǎo)航下行定位活檢術(shù)，5例術(shù)前診斷為腦膠質(zhì)瘤或腦轉(zhuǎn)移癌行開(kāi)顱病變切除術(shù)。根據(jù)病理結(jié)果均確診為T(mén)DL，術(shù)后均給予大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療。

2 結(jié)果

手術(shù)結(jié)果顯示，病灶多為單發(fā)，大多集中在側(cè)腦室旁、基底節(jié)區(qū)或腦葉。形狀多為類圓形，大小不等，色澤淡黃或灰白，質(zhì)地較韌，血供一般，無(wú)邊界，無(wú)包膜。病理結(jié)果(見(jiàn)圖3)顯示部分或全部包含以下特點(diǎn):神經(jīng)髓鞘脫失而軸索保留，膠質(zhì)細(xì)胞增生，伴較多泡沫狀巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)，小血管周圍較多淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，淋巴細(xì)胞套形成;免疫組化可見(jiàn)膠質(zhì)纖維酸性蛋白(glial fibrillary acidic protein，GFAP)(+)、酸性鈣結(jié)合蛋白(S－protein，S－100)(+)，CD68(+)，CD34(+)，CD38(+)，少突膠質(zhì)細(xì)胞轉(zhuǎn)錄因子 －2(oligodendroglial cell transcription factor－2，Oligo－2)(+)，神經(jīng)元核抗原(neuron specific nuclear protein，NeuN)(+)，神經(jīng)絲蛋白(neurofilament，NF)(+)，白細(xì)胞共同抗原(leucocyte common antigen，LCA)(淋巴細(xì)胞+)。細(xì)胞核增殖指數(shù)Ki－67為5% ～20%。根據(jù)病理結(jié)果均確診為T(mén)DL，術(shù)后均采用激素治療后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，MRI復(fù)查病灶消失或減少。逐漸降低激素使用量，隨訪6～18個(gè)月均未再發(fā)。

圖1 TDL患者頭部MRI增強(qiáng)掃描圖像

圖2 TDL患者頭部MRS結(jié)果

圖3 TDL患者病理學(xué)檢查結(jié)果(HE×200)

3 討論

中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘病變?yōu)樯窠?jīng)系統(tǒng)自身免疫性疾病，包括多發(fā)性硬化、視神經(jīng)脊髓炎、播散性腦脊髓炎、同心圓硬化等，其中一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘病的影像學(xué)表現(xiàn)具有占位效應(yīng)，酷似腦腫瘤，被稱為T(mén)DL、脫髓鞘性假瘤(demyelination pseudotumor，DPT)或瘤樣炎性脫髓鞘病(tumor－like inflammatory demyelinating diseases，TIDD)［1－3］。脫髓鞘性假瘤在1979年首先由van der Velden［4］報(bào)告，近年來(lái)國(guó)內(nèi)外也多有報(bào)道。該病各年齡段均可發(fā)病，女性多于男性，一般單發(fā)，多數(shù)呈急性或亞急性起病;臨床多表現(xiàn)為頭痛、偏身無(wú)力、視力下降、肢體麻木、言語(yǔ)障礙、認(rèn)知障礙、頭暈、情緒淡漠、癲癇等腦實(shí)質(zhì)占位及神經(jīng)功能缺損的局灶性定位體征;病因不明，部分可有上呼吸道感染等前驅(qū)癥狀［5］。本組病例均符合以上特點(diǎn)。TDL對(duì)激素非常敏感，預(yù)后較好，但因該病的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)甚至病理學(xué)與腦腫瘤相似，使得TDL易被誤診而予以手術(shù)切除或行放療術(shù)，本研究中有5例因誤診為腦膠質(zhì)瘤腦膠質(zhì)瘤或腦轉(zhuǎn)移癌行開(kāi)顱手術(shù)。

影像學(xué)表現(xiàn)為白質(zhì)內(nèi)孤立或多發(fā)的、直徑多大于2 cm的占位病灶，占位效應(yīng)及周圍水腫程度較輕，且與病灶體積不成比例。頭顱CT上TDL病灶均為低密度病灶，周邊顯示不同程度水腫。MRI平掃病灶均表現(xiàn)為T(mén)1WI低信號(hào)，T2WI及FLAIR不同程度高信號(hào)。MRI增強(qiáng)病灶形態(tài)隨TDL臨床分期按一定規(guī)律演變:急性期以斑片狀或結(jié)節(jié)狀為主;亞急性期逐步演變?yōu)椤伴_(kāi)環(huán)樣”、閉合環(huán)樣或花環(huán)樣;慢性期從開(kāi)環(huán)或閉合環(huán)形增強(qiáng)信號(hào)逐漸變淡呈斑片狀或消失。T2WI的“云片狀”病灶及其周邊低信號(hào)邊緣、增強(qiáng)MRI的“開(kāi)環(huán)征”與“垂直脫髓鞘征”(包括密集排列的擴(kuò)張靜脈影和長(zhǎng)軸垂直于側(cè)腦室的多發(fā)病灶)等是TDL影像特征［6］。出現(xiàn)“開(kāi)環(huán)征”強(qiáng)化提示病灶處于活動(dòng)期，強(qiáng)化程度與巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)和血－腦脊液屏障破壞的程度相關(guān);強(qiáng)化代表脫髓鞘的前沿，強(qiáng)化環(huán)通常朝向白質(zhì)，灰質(zhì)側(cè)不強(qiáng)化。TDL經(jīng)激素治療后病灶的血腦屏障修復(fù)、炎癥反應(yīng)消退，病灶的強(qiáng)化程度減弱或強(qiáng)化消失。急性期DWI上病灶多呈高信號(hào)，對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)腦腫瘤在DWI上為等或低信號(hào)，個(gè)別稍高信號(hào)，可用于與TDL的鑒別［7］。多項(xiàng)報(bào)道發(fā)現(xiàn)氫質(zhì)子磁共振波譜(1H－proton magnetic resonance spectroscopy，1H － MRS)上 TDL、中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤(primary central nervous system lymphoma，PCNSL)和膠質(zhì)瘤的病灶處組織與對(duì)側(cè)正常腦組織相比，均有膽堿(choline，Cho)/肌酸(creatine，Cr)比值增高、N－乙酰天門(mén)冬氨酸(N－acetylaspartate，NAA)/Cr降低及 Cho/NAA 比值增高［5，8－10］。但 PCNSL和膠質(zhì)瘤的Cho/Cr和Cho/NAA比值增高較TDL更為顯著。TDL急性期病灶中心可出現(xiàn)乳酸(lactate，Lac)峰、脂質(zhì)(lipids，Lip)峰;PCNSL病灶側(cè)的 Lip峰和(或)Lac峰較TDL升高更明顯;低級(jí)別膠質(zhì)瘤Lip峰不明顯，若為高級(jí)別膠質(zhì)瘤，有時(shí)可見(jiàn)高大Lip峰，可能與壞死相關(guān)。TDL可出現(xiàn)明顯升高的特異性β，γ－Glx峰，該峰在腦腫瘤中很少出現(xiàn)。

腦活檢病理學(xué)手段是診斷TDL的金標(biāo)準(zhǔn)。普通的HE染色不能確診，需依靠髓鞘和免疫組化染色。TDL主要病理特點(diǎn)是灰白質(zhì)均可受累的髓鞘脫失及血管周圍炎性浸潤(rùn)。不同分期的TDL病理學(xué)表現(xiàn)各異，急性期髓鞘脫失區(qū)域其病灶邊界不清，質(zhì)軟(病灶周圍有水腫帶)，呈白色或粉黃色，病理特點(diǎn)為大量神經(jīng)髓鞘脫失而軸索相對(duì)保留，伴有肥胖星形細(xì)胞增生，常見(jiàn)大量的泡沫狀巨噬細(xì)胞，炎細(xì)胞浸潤(rùn)主要以淋巴細(xì)胞為主，并多見(jiàn)淋巴細(xì)胞套袖形成，僅見(jiàn)少量漿細(xì)胞浸潤(rùn);而慢性期病灶邊界清楚，質(zhì)硬(輕度萎縮)，呈灰褐色，病理特點(diǎn)為相對(duì)的軸索保留，其細(xì)胞數(shù)較急性期減少，且處于非活動(dòng)期，纖維型星形膠質(zhì)細(xì)胞增多［1，11］。本研究患者病檢鏡下表現(xiàn)均與以上特點(diǎn)相符。

對(duì)于該病的單發(fā)病灶，需注意與膠質(zhì)瘤、淋巴瘤及腦膿腫相鑒別;多發(fā)病灶應(yīng)與多發(fā)性硬化、急性播散性腦脊髓炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎、顱內(nèi)多發(fā)性轉(zhuǎn)移瘤及淋巴瘤相鑒別。結(jié)合病史、神經(jīng)系統(tǒng)查體、腦脊液檢查、神經(jīng)影像學(xué)、神經(jīng)生理檢查及病理學(xué)等手段全面分析，才能提高確診率。當(dāng)患者急性亞急性起病、有多發(fā)性硬化病史、發(fā)病前有接種疫苗或病毒感染史，MRI表現(xiàn)呈“開(kāi)環(huán)征”和“垂直脫髓鞘征”，占位效應(yīng)及周圍水腫程度較輕且與病灶體積不成比例．應(yīng)考慮本病。當(dāng)懷疑脫髓鞘假瘤時(shí)，可先行激素診斷性治療，必要時(shí)行腦組織立體定向活檢，以避免手術(shù)和放射治療造成嚴(yán)重的神經(jīng)功能受損和并發(fā)癥。

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