血清胱抑素C對(duì)急診冠脈介入患者造影劑腎病的診斷價(jià)值

雷大洲 王津生 王巖

(新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院心內(nèi)二科 河南新鄉(xiāng) 453000)

近年來(lái)，隨著冠脈內(nèi)介入技術(shù)的飛速發(fā)展，廣泛應(yīng)用于臨床的血管內(nèi)造影劑給診斷帶來(lái)極高的準(zhǔn)確率，同時(shí)也帶來(lái)更大的造影劑腎功能損害和造影劑腎病風(fēng)險(xiǎn)。因此，我們面臨的一個(gè)重要課題就是如何早期識(shí)別造影劑腎病的高危人群以及早期診斷造影劑腎病。前期研究顯示，胱抑素 C(cystatin C，Cys C)在診斷CIN(contrast－induced nephropathy，CIN)的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性方面要顯著優(yōu)于Scr等其他指標(biāo)［1－2］，并且由于其靈敏度高，使用方便，已被作為急性腎損傷的極早期預(yù)測(cè)指標(biāo)。但由于Cys C用于早期診斷CIN病例的報(bào)道不多，并且Cys C用于AMI急診PCI中早期診斷CIN的病例則更少。為此本研究主要探討Cys C檢測(cè)在行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)的 AMI患者中對(duì) CIN的早期診斷意義，歸納如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2011年10月至2012年9月新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院接受急診冠脈介入術(shù)治療的232例急性心肌梗死患者為研究對(duì)象，均符合ACC/AHA中關(guān)于急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)，入選前均已簽署知情同意書(shū)。其中男性143例，女性89例，平均年齡(62±17)歲。排除標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前有基礎(chǔ)腎臟疾病或(和)腎功能不全者、術(shù)前4周曾使用腎毒性藥物及術(shù)中出現(xiàn)心源性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥者?；颊呒痹\PCI均應(yīng)用低滲非離子型對(duì)比劑優(yōu)維顯300(Ultra－vist，碘普羅胺注射液)，含碘 370 mg/ml。

1．2 診斷標(biāo)準(zhǔn) CIN的診斷標(biāo)準(zhǔn):在排除心力衰竭、惡性心律失常、肝功能異常等其他影響因素［3］后，AMI患者行急診PCI使用造影劑后48～72 h內(nèi)，血清肌酐(Scr)濃度與運(yùn)用造影劑前相比，升高25%，或其絕對(duì)值升高44.2μmol/L(0.5 mg/dl)以上。

1．3 檢測(cè)方法 血Cys C采用增強(qiáng)免疫膠乳比濁法檢測(cè)，操作完全按照北京九強(qiáng)公司生產(chǎn)的試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行，血清肌酐應(yīng)用苦味酸堿性法檢測(cè)，操作使用日本Olympus全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，定性資料比較采用χ2檢驗(yàn)，兩變量間的相關(guān)關(guān)系采用Pearson直線(xiàn)相關(guān)分析。定量資料多樣本均數(shù)的兩兩比較采用單因素方差分析(one－way ANOVA)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 腎功能指標(biāo) 研究對(duì)象PCI術(shù)后血清Cys C和Scr水平較PCI術(shù)前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 PCI前后血清Cys C和肌酐水平比較(ˉx±s)

2．2 CIN的發(fā)生情況 以血清Cys C升高基線(xiàn)水平的25%為診斷標(biāo)準(zhǔn)，PCI后24 h和PCI后48 h CIN的發(fā)生率分別為9.91%(23/232)和11.63%(27/232)，以血清肌酐的變化為診斷標(biāo)準(zhǔn)，PCI后24 h和48 h，CIN的發(fā)生率分別為6.89%和7.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=261.459 和 236.573，P ＜0.001)。以ACC/AHA診斷標(biāo)準(zhǔn)，運(yùn)用血清Cys C法診斷CIN，PCI后24 h診斷的靈敏度和特異度分別為96.43%和95.87%。兩種診斷方法具有較高的一致性(Kappa=0.746，P＜0.001);PCI后48 h診斷的靈敏度和特異度分別為90.88%和94.93%(Kappa=0.712，P ＜0.001)。見(jiàn)表 2、3。

表2 造影后24 h CIN的發(fā)生情況

表3 造影后48 h CIN的發(fā)生情況

3 討論

近年來(lái)，廣泛應(yīng)用于臨床的血管內(nèi)造影劑導(dǎo)致了更多的造影劑腎功能損害和造影劑腎病。自1955年Alwall等報(bào)道首例CIN以來(lái)，醫(yī)源性急性腎衰竭的第3位原因就是造影劑腎?。?－5］。造影劑腎病的大幅度增加給造影劑的臨床應(yīng)用帶來(lái)了極大的挑戰(zhàn)，因此我們面臨的一個(gè)重要課題就是如何早期識(shí)別造影劑腎病的高危人群以及早期診斷造影劑腎病。傳統(tǒng)的腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)是反映腎功能的一項(xiàng)重要指標(biāo)，但有其局限性，不符合能被腎小球自由濾過(guò)而不被腎小管重分泌或吸收，并且只能經(jīng)腎臟排出這一理想標(biāo)準(zhǔn)。而血清胱抑素C(Cys C)是半胱氨酸蛋白酶抑制劑中的一員，不受炎癥因素、膽紅素、溶血和三酰甘油等影響，無(wú)組織學(xué)特異性，并與年齡、性別、肌肉的質(zhì)量無(wú)關(guān)，故其產(chǎn)生速率恒定。其不被腎小管分泌，但能經(jīng)腎小球自由濾過(guò)。從以上機(jī)制來(lái)說(shuō)，血清中Cys C的濃度主要由GFR決定。在研究 CIN方面，Herget－Rosenthal等［2］報(bào)告AKI應(yīng)用Cys C的診斷時(shí)間較Scr檢測(cè)顯著提前。國(guó)內(nèi)鄒琴等［6］研究也表明，Cys C可作為一種較為理想的標(biāo)記物來(lái)反映腎小球?yàn)V過(guò)率的變化，并且與Scr相比較，其具有更高的靈敏度和特異度，因此能反映腎功能的早期變化。本研究結(jié)果顯示，以血清Cys C的升高為診斷標(biāo)準(zhǔn)，急性心肌梗死患者急診PCI后24 h和48 h CIN的發(fā)生率均高于以Scr為標(biāo)準(zhǔn)的診斷。同時(shí)研究表明，此診斷標(biāo)準(zhǔn)具有較高的診斷價(jià)值，造影后24 h和48 h的靈敏度和特異度均在90%以上，從一致性方面來(lái)說(shuō)，與Scr診斷方法有較高的匹配度。

綜上所述，AMI患者急診PCI后24 h和48 h的血漿Cys C濃度對(duì)CIN的早期診斷有較高價(jià)值，相對(duì)于Scr，能更早反映腎功能損害的變化。但由于本研究為回顧性研究，樣本數(shù)較少，可靠性還有待進(jìn)一步證實(shí)。

［1］ Gami A S，Garovic V D．Contrast nephropathy after coronary angiography［J］．Mayo Clin Proc，2004，79(2):2277 － 2283．

［2］ Herget － Rosenthal S，Marggraf G，Husing J，et al．Early detection of acute renal failure by serum cystatin C［J］．Kidney Int，2004，6(3):1115－1122．

［3］ Davidson C J，Laskey W K，Hermiller J B，et al．Randomized trial of contrastmedia utilization in high － risk PTCA:the COURT trial［J］．Circulation，2000，141:2172 －2177．

［4］ Liitro F，F(xiàn)alsini G，Bolognese L．The clinical berden contrast mediainduced nephropathy［J］．Ital Heart，2003，10(2):668 － 676．

［5］ Wagemer G，Jan M，Kim M，et al．Association between in － creases in urinary neutrophilgela－Tinase－assoeiated lipocalin and acute renal dysfunction after adult cardiac surgery［J］．Anesthesiology，2006，105(3):485－491．

［6］ 鄒琴，廖湘平，郭勝根．胱抑素C在造影劑腎病早期診斷中的價(jià)值［J］．醫(yī)學(xué)臨床研究，2011，28(12):2379．