電視胸腔鏡治療外傷性血?dú)庑氐男Ч^察

馬振菲 胡偉

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外二科 河南鄭州 450052)

血?dú)庑刈鳛樾赝鈧Ｒ姾喜Y之一，治療以手術(shù)為主，過去常采取開胸探查術(shù)，創(chuàng)傷大，不利于預(yù)后［1］。近年來隨著醫(yī)療設(shè)備的不斷完善及應(yīng)用，電視胸腔鏡手術(shù)因其創(chuàng)傷小、疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)逐漸成為外傷性血?dú)庑刂委煹闹匾侄危?］。為了進(jìn)一步探討電視胸腔鏡手術(shù)在外傷性血?dú)庑刂械闹委焹?yōu)勢(shì)，本研究將該術(shù)式與開胸手術(shù)進(jìn)行比較，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2010年1月至2014年10月收治的外傷性血?dú)庑毓?8例，CT檢查提示中等量及以上胸腔積液，簽訂手術(shù)同意書，排除有生命危險(xiǎn)、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、嚴(yán)重休克、肝腎功能嚴(yán)重障礙等患者。其中行開胸手術(shù)30例，為對(duì)照組，男25例，女5例，年齡17～55歲，平均(35.8±5.4)歲;損傷部位:單側(cè)26例(左側(cè)14例，右側(cè)12例)，雙側(cè)4例;受傷原因:車禍損傷14例，銳器傷13例，墜落傷3例。行電視胸腔鏡手術(shù)38例，為觀察組，男30例，女8例，年齡18～57歲，平均(36.2±5.5)歲;損傷部位:單側(cè)33例(左側(cè)18例，右側(cè)15例)，雙側(cè)5例;受傷原因:車禍損傷18例，銳器傷16例，墜落傷4例。兩組患者年齡、損傷部位等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1．2 研究方法 對(duì)照組患者行開胸手術(shù)，全麻，取健側(cè)臥位，氣管插管(單腔)，前外側(cè)或后外側(cè)入路行切口，第4或5肋間進(jìn)胸，先探查胸腔后清除積血及凝血塊，手術(shù)結(jié)束后留置引流管。觀察組患者則行電視胸腔鏡手術(shù)，麻醉方式、臥位選擇同對(duì)照組，雙腔氣管插管，懸吊患側(cè)上臂。第6或7肋間入路行10 mm左右切口，置入10 mm Trocar為觀察孔，且將積血及血凝塊快速處理干凈，觀察患者是否存在胸內(nèi)出血或損傷，根據(jù)觀察結(jié)果確定是否開胸手術(shù)。第3、5肋間行長約10 mm切口，為操作孔，與觀察孔形成倒置三角形(邊長相同)。若患者肋間血管出血，根據(jù)情況選擇電凝、縫扎或肽夾夾閉血管止血方法;若肺葉裂傷，行prolene線縫合，若損傷嚴(yán)重且靠近邊緣，則需清除損傷嚴(yán)重肺組織;若膈肌出血或損傷，行肽夾夾閉或縫扎止血，若隔離破裂則要進(jìn)一步觀察腹腔臟器是否損傷，根據(jù)患者不同情況對(duì)癥處理。手術(shù)結(jié)束前反復(fù)沖洗胸腔，檢查確定無出血、肺漏氣癥狀后留置引流管，術(shù)畢。

1．3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄手術(shù)情況(平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流時(shí)間、術(shù)后疼痛評(píng)分)、平均住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率。其中術(shù)后疼痛評(píng)分，0～10分，分?jǐn)?shù)越高提示疼痛越劇烈。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，定量資料以(ˉx±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，定性資料的組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及住院時(shí)間 觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流時(shí)間及住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，術(shù)后疼痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．01)。見表1。

表1兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及住院時(shí)間比較(ˉx±s)

2．2 并發(fā)癥 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為10．5%，對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為23．3%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2．03，P ＞0．05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較(n，%)

3 討論

外傷性血?dú)庑囟嘤山煌ㄊ鹿?、銳器等引起，常合并肋間血管損傷、膈肌破裂等其他胸部損傷，臨床常通過聽診、CT或胸部X線檢查確定血?dú)庑丶皣?yán)重程度。目前臨床治療外傷性血?dú)庑匾允中g(shù)為主，且需滿足以下條件:①引流1次排出量超過1 000 ml;②引流超過3 h，引流量均在200 ml/h以上;③胸部CT檢查提示中等量或以上胸腔積液;④輸血、補(bǔ)液等操作后患者血紅蛋白水平仍處于下降狀態(tài)或無好轉(zhuǎn)［3］。

傳統(tǒng)治療外傷性血?dú)庑匾蚤_胸手術(shù)為主，雖能有效清除積血及血凝塊，但需開胸探查，被動(dòng)等待觀察可能導(dǎo)致患者失血更多，耽誤手術(shù)時(shí)機(jī)，對(duì)患者性命造成威脅;同時(shí)開胸手術(shù)創(chuàng)傷大，患者較痛苦，術(shù)后易出現(xiàn)肺不張、切口感染等并發(fā)癥，不利于傷口恢復(fù)。近年來隨著胸腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和臨床應(yīng)用，電視胸腔鏡手術(shù)越來越多的應(yīng)用到外傷性血?dú)庑刂委熤校芍庇^觀察患者損傷部位、損傷嚴(yán)重程度，縮短手術(shù)時(shí)間，且在胸腔鏡引導(dǎo)下開展手術(shù)可取得與開胸手術(shù)類似的效果。另外電視胸腔鏡手術(shù)切口小，美觀度高，易受患者青睞，同時(shí)術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)少，患者恢復(fù)快［4］。鄭林等［5］研究發(fā)現(xiàn)外傷性血?dú)庑鼗颊呓?jīng)電視胸腔鏡治療后，恢復(fù)良好率100%，且無并發(fā)癥發(fā)生，認(rèn)為可在外傷性血?dú)庑卦\治中大力推廣。本研究表1可見，相比開胸手術(shù)，電視胸腔鏡手術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快、疼痛輕等特點(diǎn)。雖然電視胸腔鏡手術(shù)治療外傷性血?dú)庑赜忻黠@優(yōu)勢(shì)，但該術(shù)式費(fèi)用相對(duì)高，對(duì)術(shù)者、麻醉師水平要求亦較高，目前臨床使用受限;加上手術(shù)需采取雙腔氣管插管模式，麻醉技術(shù)高，增加氣管插管調(diào)整時(shí)間，同時(shí)術(shù)者需根據(jù)電視屏幕操作，相比開胸手術(shù)直視難度大。值得注意的是，若患者伴有休克、心臟損傷或大血管損傷現(xiàn)象，則需行開胸手術(shù)，把握手術(shù)時(shí)機(jī)，挽救患者生命［6］。另外，特殊部位(如食管、氣管)胸外傷一般采取開胸手術(shù)，為此電視胸腔鏡手術(shù)還不能取代傳統(tǒng)開胸手術(shù)。

本研究表2可知觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率比對(duì)照組低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，可能與電視腹腔鏡手術(shù)要求高、難度大有關(guān)。兩組術(shù)后常見并發(fā)癥為肺不張、肺部感染，其中肺不張可能與胸內(nèi)血塊及異物清除不及時(shí)或不徹底有關(guān)，肺部感染可能與呼吸管理不當(dāng)、胸腔積液等有關(guān)，為此需嚴(yán)格按照手術(shù)規(guī)范操作，提高手術(shù)質(zhì)量，且術(shù)后做好相關(guān)護(hù)理工作，以減少并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，電視胸腔鏡治療外傷性血?dú)庑丿熜鞔_，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)中出血量少，術(shù)后疼痛輕且恢復(fù)快，可有效縮短住院時(shí)間，值得臨床進(jìn)一步研究。

［1］ 俞曉軍，姜正科，鄭武俊，等．電視胸腔鏡與開胸手術(shù)治療外傷性血?dú)庑氐谋容^［J］．中國微創(chuàng)外科雜志，2012，12(12):1110－1112．

［2］ 齊書山，鄭翔，李偉生，等．電視胸腔鏡對(duì)外傷性血?dú)庑?2例診治體會(huì)［J］．中國醫(yī)刊，2012，47(7):64 －66．

［3］ 萬旭東，李洪林，張松，等．電視胸腔鏡在診治急診外傷性血?dú)庑刂械膽?yīng)用［J］．蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，38(5):577 －578．

［4］ 劉成軍．胸腔鏡技術(shù)在胸外傷血?dú)庑厥中g(shù)中的應(yīng)用［J］．臨床肺科雜志，2013，18(9):1722 －1723．

［5］ 鄭林，郭迎勝，袁進(jìn)，等．電視胸腔鏡在外傷性血?dú)庑刂委熤械呐R床應(yīng)用分析［J］．中國實(shí)用醫(yī)藥，2013，8(23):53 －54．

［6］ 崔建國，張文．電視胸腔鏡手術(shù)治療創(chuàng)傷性血?dú)庑?1例［J］．臨床肺科雜志，2011，16(4):563 －564．