腹腔鏡全膀胱切除回腸代膀胱腹壁造口術(shù)后并發(fā)癥Clavien分類及患者長(zhǎng)期生活質(zhì)量的探討

陳 露，張東旭，崔心剛，高 軼，陰 雷，徐丹楓

(1.第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院，上海，200003;2.寧波市第一醫(yī)院)

膀胱癌是泌尿生殖系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，據(jù)2014年美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)統(tǒng)計(jì)，在美國(guó)估計(jì)有141 610例新發(fā)膀胱癌患者、30 350 例膀胱癌相關(guān)死亡患者［1］。在我國(guó)膀胱癌發(fā)病率呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)，男性膀胱癌的發(fā)病率為41/10 萬，女性膀胱癌為51/10萬，已位居中國(guó)泌尿系腫瘤的首位［2］。根治性膀胱切除術(shù)是治療浸潤(rùn)性膀胱癌的有效方法［3］。根治術(shù)后尿流改道方式已由簡(jiǎn)單的輸尿管改道發(fā)展為腸代膀胱重建，理想尿流改道應(yīng)具備術(shù)后并發(fā)癥少、死亡率低、易于管理、最大限度保護(hù)上尿路功能等特點(diǎn)，同時(shí)應(yīng)容易被患者接受，因此術(shù)后低并發(fā)癥發(fā)生率、良好的長(zhǎng)期生活質(zhì)量是選擇合適尿流改道方式最重要的考慮因素。我們對(duì)32 例接受腹腔鏡全膀胱切除回腸代膀胱腹壁造口術(shù)的患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，分析患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，評(píng)估長(zhǎng)期生活質(zhì)量的改變，旨在改善患者術(shù)后生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2008年6月至2012年6月共79 例浸潤(rùn)性膀胱癌患者在上海長(zhǎng)征醫(yī)院行腹腔鏡全膀胱切除回腸代膀胱腹壁造口術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)隨訪時(shí)間至少2年;(2)接受腹腔鏡全膀胱切除+回腸代膀胱腹壁造口術(shù);(3)18～80歲;(4)無認(rèn)知障礙，有一定的文化水平，能明白并填寫調(diào)查問卷。排除標(biāo)準(zhǔn):精神障礙、口頭與書面交流困難、失訪及隨訪期間死亡的患者。經(jīng)過篩選，共32 例患者符合我們的研究標(biāo)準(zhǔn)，其中男22 例，45～78 歲，中位年齡64.2 歲;女10例，43～80 歲，中位年齡67.5 歲。有配偶27 例，無配偶5例，文化程度小學(xué)及以下8 例，初中19 例，高中及以上5 例。入組患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 全麻后患者取頭低仰臥位。取臍下正中切口，置入腹腔鏡，第2、3 穿刺點(diǎn)分別選在左、右腹直肌旁、臍下2 cm 處，第4、5 穿刺點(diǎn)選在左、右髂前上棘上內(nèi)方2 cm處。按經(jīng)典腹腔鏡膀胱癌根治術(shù)方法切除膀胱［4-6］，退出腹腔鏡。臍下切口取出標(biāo)本，同時(shí)將游離的輸尿管及回腸末端提出腹腔。截取長(zhǎng)10～15 cm 的腸管作回腸膀胱。用切割閉合器將剩余腸管做側(cè)側(cè)吻合恢復(fù)腸管連續(xù)性，關(guān)閉所截取腸管的近端。兩側(cè)輸尿管內(nèi)置入單J 管并固定，將輸尿管種植到截取腸管近端，用可吸收線縫合固定。修剪右側(cè)腹直肌處切口，將回腸代膀胱遠(yuǎn)端自切口引出，并與肌層、皮下組織逐層縫合固定，將遠(yuǎn)端外翻形成乳頭，并與皮膚縫合固定，放置腹壁集尿袋，用生理鹽水反復(fù)沖洗腹腔后縫合各切口。

1.3 圍手術(shù)期觀察指標(biāo) 回顧性收集下列圍手術(shù)期觀察數(shù)據(jù):手術(shù)時(shí)間、估計(jì)出血量、是否中轉(zhuǎn)開腹、術(shù)中臟器損傷(結(jié)腸、直腸、輸尿管、神經(jīng)與大血管等)、盆腔引流時(shí)間及量、胃腸道恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間。同時(shí)觀察患者術(shù)后1 個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況，并依據(jù)Clavien-Dindo 手術(shù)并發(fā)癥分類系統(tǒng)進(jìn)行分類［7］。

1.4 隨訪及生活質(zhì)量 根治術(shù)后第1 個(gè)月進(jìn)行第一次隨訪，2年內(nèi)每3 個(gè)月隨訪一次，2年后每6 個(gè)月隨訪一次。隨訪內(nèi)容包括:體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、尿脫落細(xì)胞檢查、胸腹部CT(術(shù)后6 個(gè)月、12 個(gè)月及以后每年)、生活質(zhì)量?；颊咝g(shù)后生活質(zhì)量采用歐洲癌癥研究與治療組織(EORTC)的生活治療核心問卷(QLQ-C30)評(píng)估［8］。QLQ-C30 問卷含五個(gè)功能評(píng)分，包含身體、角色、情感、認(rèn)知、社交方面及一個(gè)整體健康情況評(píng)分。同時(shí)還包括3 個(gè)綜合項(xiàng)目癥狀評(píng)分(疲勞、惡心嘔吐、疼痛)及六個(gè)單項(xiàng)癥狀評(píng)分(呼吸困難、失眠、食欲不振、便秘、腹瀉、疾病及治療引起的經(jīng)濟(jì)問題)。整體健康相關(guān)的生活質(zhì)量問題有1～7 分(非常差～極好)，其他項(xiàng)目有1～4 分(沒有～非常多)。根據(jù)EORTC 評(píng)分說明手冊(cè)，所有分?jǐn)?shù)被轉(zhuǎn)化成0～100 分。

2 結(jié) 果

2.1 一般手術(shù)情況 手術(shù)時(shí)間230～420 min，平均(303.0 ±34.2)min;術(shù)中出血量100～800 ml，平均(250.2 ±57.7)ml;有9 例患者需術(shù)中輸血，輸血量400～1 200 ml，平均(712.4 ±268.4)ml;術(shù)中2 例患者于腹腔鏡部分中轉(zhuǎn)開腹，其中1 例為髂動(dòng)脈損傷，1 例為膀胱與周圍組織嚴(yán)重粘連;術(shù)后胃腸道恢復(fù)時(shí)間平均(3.6 ±1.2)d(2～5 d);盆腔引流時(shí)間5～8 d，平均(6.3 ±1.5)d;引流量350～740 ml，平均(512.4 ±201.7)ml。住院12～18 d，平均(14.3±3.2)d。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及處理見表1。術(shù)后16 例患者發(fā)生并發(fā)癥，常見并發(fā)癥有發(fā)熱、感染、腸梗阻、腎盂腎炎、輸尿管與代膀胱吻合口狹窄，通過積極處理均得到有效治療。

2.2 生活質(zhì)量 術(shù)后均至少隨訪2年。分別于術(shù)前及術(shù)后6、12、18、24 個(gè)月采用QLQ-C30 問卷對(duì)接受膀胱癌根治術(shù)的患者進(jìn)行整體生活質(zhì)量評(píng)估(表2)。在功能評(píng)分有關(guān)的身體、角色、認(rèn)知、情感、社交方面，患者在術(shù)后6 個(gè)月的生活質(zhì)量普遍較術(shù)前降低，但在隨后的隨訪中，這些方面逐漸得到改善。患者整體健康情況與癥狀方面術(shù)后得到改善。但隨著生存時(shí)間的延長(zhǎng)，經(jīng)濟(jì)問題會(huì)越來越困擾患者。

表1 術(shù)后并發(fā)癥(Clavien 分類系統(tǒng))及處理方案

表2 患者術(shù)前及術(shù)后6、12、18、24 個(gè)月QLQ-C30 問卷調(diào)查情況(±s)

表2 患者術(shù)前及術(shù)后6、12、18、24 個(gè)月QLQ-C30 問卷調(diào)查情況(±s)

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3 討 論

隨著中國(guó)逐漸步入人口老齡化時(shí)代，膀胱癌的發(fā)病率不斷升高，據(jù)統(tǒng)計(jì)，60 歲以后的中國(guó)人膀胱癌發(fā)病率位居泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤首位，對(duì)于85 歲以上人群膀胱癌發(fā)病率高達(dá)69.77/10 萬［2］。膀胱癌根治術(shù)、尿流改道仍是治療浸潤(rùn)性膀胱癌的首選方式。本研究中入組患者均接受了腹腔鏡全膀胱切除術(shù)及回腸代膀胱腹壁造口術(shù)，除2 例中轉(zhuǎn)開腹外，余手術(shù)均順利完成。術(shù)后部分患者發(fā)生發(fā)熱/感染、腸梗阻、腎盂腎炎、輸尿管與回腸吻合口狹窄、深靜脈血栓形成、腹腔膿腫、切口裂開等并發(fā)癥，經(jīng)適當(dāng)處理均得到有效控制，未造成嚴(yán)重后果。這些并發(fā)癥與文獻(xiàn)報(bào)道一致［9-10］。隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟，膀胱癌根治術(shù)后患者生存時(shí)間明顯得到延長(zhǎng)。文獻(xiàn)報(bào)道，腹腔鏡膀胱癌根治術(shù)后患者5年總體生存率、腫瘤特異性生存率及無復(fù)發(fā)生存率分別高達(dá)73.7%、81.3%及72.6%［9］，因此患者術(shù)后生活質(zhì)量越來越受到重視。

本研究中，分別于術(shù)前及術(shù)后6、12、18、24 個(gè)月采用QLQ-C30 問卷收集膀胱癌根治術(shù)后患者生活質(zhì)量資料。我們發(fā)現(xiàn)，在五項(xiàng)功能評(píng)分中，術(shù)后6 個(gè)月，患者生活質(zhì)量得分較術(shù)前明顯下降;術(shù)后12 個(gè)月，評(píng)分又回升至術(shù)前相當(dāng)水平，在此后的隨訪中趨于穩(wěn)定。這個(gè)現(xiàn)象在認(rèn)知、情感功能評(píng)分中尤其明顯。在國(guó)外學(xué)者的研究中也發(fā)現(xiàn)了同樣的結(jié)果［11-12］。代膀胱腹壁造口術(shù)后需改變排尿方式并永久攜帶造口袋，對(duì)許多患者來說是一種身心打擊，身體外形的改變、自尊受到影響、造口處護(hù)理不當(dāng)引起多種并發(fā)癥影響患者軀體功能，導(dǎo)致出現(xiàn)工作與日?；顒?dòng)受限、室外活動(dòng)減少等問題，均會(huì)影響患者的心理與社會(huì)功能，容易使患者產(chǎn)生緊張、憂慮、壓抑等情緒［13-14］。這些問題是術(shù)后短時(shí)間內(nèi)引起患者生活質(zhì)量下降的主要原因。在隨訪過程中持續(xù)對(duì)患者進(jìn)行健康、心理教育及造口護(hù)理指導(dǎo)，這些問題均能逐漸得到改善。正如Canguilhem 對(duì)健康的定義，健康不是一種統(tǒng)計(jì)學(xué)、機(jī)械性定義，而是一種適應(yīng)新環(huán)境的能力。

患者術(shù)前容易出現(xiàn)情緒低落或脾氣急躁等心理問題，浸潤(rùn)性膀胱癌本身會(huì)引起反復(fù)、持續(xù)血尿的癥狀，兩者共同作用會(huì)使患者出現(xiàn)食欲不振、睡眠困難、疲勞、惡心嘔吐等軀體不適，對(duì)其身心健康造成重大影響。在接受膀胱癌根治術(shù)后，多數(shù)患者自我感覺健康情況及生命質(zhì)量得到明顯改善，自我評(píng)估認(rèn)為整體健康情況有逐漸上升趨勢(shì)。從患者的癥狀評(píng)分中也能反映這一現(xiàn)象。隨著術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)，患者需定期更換腹壁造口袋，加之護(hù)理不當(dāng)帶來的并發(fā)癥的相關(guān)治療，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此經(jīng)濟(jì)問題是困擾許多患者的因素。本研究中，18 例患者的隨訪時(shí)間大于3年，5 例患者長(zhǎng)達(dá)5年。對(duì)于術(shù)后隨訪時(shí)間滿3年的患者，多數(shù)認(rèn)為擁有一個(gè)良好的生活質(zhì)量，但仍存在一些顧慮，如怕失去伴侶以至于不能協(xié)助造口管理(更換與清潔);經(jīng)常關(guān)注是否造口處漏尿，頻繁扳動(dòng)造口袋與腹壁粘貼部分;缺乏性生活;放棄社交或外出活動(dòng)(擔(dān)心腹壁漏尿)等問題。對(duì)于術(shù)后5年的5 例患者，術(shù)后3年時(shí)出現(xiàn)的部分問題已得到改善，他們對(duì)自己的生活質(zhì)量滿意。這個(gè)時(shí)間段的患者能更加獨(dú)立管理腹壁造口，因此造口引起的并發(fā)癥也越來越少。對(duì)于擔(dān)心腹壁造口漏尿的問題，患者已學(xué)會(huì)通過及時(shí)更換造口袋來預(yù)防這些不良事件，因此社交活動(dòng)也得到足夠的改善。

健康不是一個(gè)固定不變的狀態(tài)，它隨個(gè)體及其所處環(huán)境的改變而改變。健康不是由醫(yī)生來定義，而是由患者依據(jù)自己的功能需要來定義［15］，醫(yī)生的角色應(yīng)是幫助患者適應(yīng)各種環(huán)境，因此術(shù)后患者對(duì)新環(huán)境狀態(tài)的適應(yīng)情況在生活質(zhì)量評(píng)估中具有至關(guān)重要的作用。結(jié)合本研究結(jié)果，我們認(rèn)為，腹腔鏡全膀胱切除回腸代膀胱腹壁造口術(shù)能安全、有效地治療浸潤(rùn)性膀胱癌，患者術(shù)后生活質(zhì)量會(huì)隨其對(duì)腹壁造口新生活的逐步適應(yīng)而不斷改善。因此在目前條件下，腹腔鏡全膀胱切除回腸代膀胱腹壁造口術(shù)是較為合適的尿流改道方案。

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