術(shù)中膽道支架內(nèi)引流管置入在雙鏡聯(lián)合膽總管探查一期縫合中的臨床應(yīng)用

院存珍，樊 晨

(解放軍第二六四醫(yī)院，山西 太原，030001)

隨著腹腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用、技術(shù)水平的成熟與發(fā)展，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查、T 管引流術(shù)治療膽總管結(jié)石日趨成熟，但T 管引流存在T 管脫出、電解質(zhì)失衡、T 管壓迫等弊端，長時(shí)間放置T 管會(huì)給患者帶來諸多不便，針對(duì)上述問題，2010年1月至2014年5月我們?yōu)?0 例膽石癥患者采用雙鏡聯(lián)合膽總管探查膽道支架內(nèi)引流一期縫合術(shù)，效果滿意?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇90 例患者，其中男40 例，女50 例;20～68 歲，平均(45 ±18)歲，隨機(jī)分為兩組，支架組40 例，T 管組50 例，術(shù)前患者經(jīng)B 超、MRCP(60 例)影像學(xué)資料證實(shí)為單純膽總管結(jié)石或膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，排除合并肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝內(nèi)外膽管狹窄、急性胰腺炎或急性化膿性膽管炎、膽道腫瘤等疾病。兩組患者在年齡、性別、膽總管直徑及結(jié)石數(shù)量等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較(±s)

表1 兩組患者一般資料的比較(±s)

P ＞0.05

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1.2 手術(shù)方法 全麻后建立氣腹，壓力維持在11～12 mm-Hg，患者取頭高足低左側(cè)15～30 度臥位，采用三孔法施術(shù)。解剖膽囊三角，顯露膽囊動(dòng)脈，夾閉后離斷，距膽總管0.5 cm處夾閉膽囊管暫不離斷，以利術(shù)中牽引顯露膽總管，游離膽總管，縱行切開膽總管前壁1.0～1.5 cm，以取出結(jié)石為宜，依次從上到下探查膽總管全段，取盡結(jié)石，用膽道鏡再次檢查肝內(nèi)外膽管有無結(jié)石殘留，確認(rèn)結(jié)石已取凈，膽總管下端通暢。(1)支架組:直視下用膽道鏡將斑馬導(dǎo)絲插入膽總管、十二指腸乳頭，直至十二指腸內(nèi)。退出膽道鏡，將長約12 cm 8F 未端帶有薇喬線環(huán)的豬尾巴管(用薇喬線縫合一針于豬尾巴管的末端，薇喬線打結(jié)，形成薇喬線環(huán))，作為膽管支架套入斑馬導(dǎo)絲，徐徐向膽總管遠(yuǎn)端推送，直至支架的豬尾端通過十二指腸乳頭進(jìn)入十二指腸內(nèi)，退出導(dǎo)絲，再次確認(rèn)支架近端在膽總管，遠(yuǎn)端在十二指腸內(nèi)，用膽道線穿過薇喬線環(huán)縫合膽總管一針，固定支架，間斷縫合膽總管，邊距及針距為1.5 mm，檢查膽總管無滲漏，切斷膽囊管，切除膽囊，取出膽囊。(2)T 管組:置入乳膠T 管，用膽道線間斷縫合膽總管，檢查膽總管無滲漏后，切除膽囊并取出，沖洗腹腔，在文氏孔置入引流管經(jīng)肝下腋前線切口引出，將T 管長臂自劍突下切口引出。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)比分析兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、腸道功能恢復(fù)時(shí)間、腹腔引流管留置時(shí)間、并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以(±s)表示，組間數(shù)據(jù)比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

90 例均順利完成手術(shù)，無一例中轉(zhuǎn)開腹及死亡病例。腹腔引流管于術(shù)后2～3 d 拔除，T 管一般于術(shù)后9～10 d 開始夾閉，術(shù)后6 周經(jīng)膽道造影證實(shí)無殘余結(jié)石、膽管狹窄后拔除。支架組無導(dǎo)管提前脫落、滯留、導(dǎo)管退入膽道等情況發(fā)生。T 管引流組2 例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，1 例出現(xiàn)膽漏，經(jīng)充分引流自愈，1 例膽管殘余結(jié)石，后經(jīng)T 管竇道用膽道鏡取出，支架組術(shù)后膽漏1 例，經(jīng)腹腔引流管充分引流自愈。兩組患者手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、腹腔引流管拔除時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，支架組術(shù)后住院時(shí)間、腸功能恢復(fù)時(shí)間均優(yōu)于T 管組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)結(jié)果的比較(±s)

表2 兩組患者手術(shù)結(jié)果的比較(±s)

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3 討 論

傳統(tǒng)開腹膽囊切除加膽總管切開取石、T 管引流是治療膽總管結(jié)石的常規(guī)術(shù)式，一直沿用至今，隨著腹腔鏡、膽道鏡技術(shù)水平的發(fā)展及手術(shù)器械的更新，以往開腹膽總管切開取石治療膽總管結(jié)石已逐漸被微創(chuàng)手術(shù)取代，腹腔鏡與膽道鏡結(jié)合膽總管探查術(shù)治療膽總管結(jié)石的應(yīng)用越來越多，有望成為外科手術(shù)治療膽總管結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式［1］，目前腹腔鏡與膽道鏡結(jié)合膽總管探查術(shù)后多放置T 管引流;術(shù)后T 管引流的目的在于:(1)膽道減壓預(yù)防膽漏;(2)術(shù)后經(jīng)竇道處理殘余結(jié)石;(3)支撐膽總管，防止術(shù)后狹窄。但T 管引流也有其弊端:(1)延長住院時(shí)間;(2)長時(shí)間的引流可導(dǎo)致膽汁流失，引起電解質(zhì)紊亂及消化功能不良;(3)T 管脫漏可引起膽汁性腹膜炎等嚴(yán)重后果［2］;(4)腹腔鏡下放置T 管后，竇道形成時(shí)間長，帶管時(shí)間延長，增加了術(shù)后并發(fā)癥。文獻(xiàn)報(bào)道［3］，開腹手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)放置T 管的并發(fā)癥發(fā)生率分別為0～6.3%與4%～16.4%。由于腹腔鏡膽總管探查術(shù)后放置T 管時(shí)間較長，給患者生活帶來不便，且增加了術(shù)后并發(fā)癥，這就降低了腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)越性。近年，許多學(xué)者應(yīng)用腹腔鏡膽總管探查一期縫合治療膽總管結(jié)石，取得了滿意效果，是安全、有效的術(shù)式，其優(yōu)點(diǎn)是:沒有T 管外引流，保持了膽總管的連續(xù)性、完整性，避免了T管引流引起的并發(fā)癥，減輕了患者的痛苦，提高了患者的生活質(zhì)量，縮短了住院時(shí)間。其缺點(diǎn)是:膽總管缺少有效的支撐與引流，術(shù)后膽道壓力增高可能導(dǎo)致血、尿淀粉酶增高、膽紅素代謝異常、肝功能恢復(fù)較慢、膽漏及術(shù)后膽總管狹窄，因此膽總管探查一期縫合具有一定的局限性及適應(yīng)證［4-5］。

針對(duì)上述問題，術(shù)中我們置入膽道自行脫落支架行膽總管一期縫合內(nèi)引流術(shù)，保留了T 管引流與單純一期縫合的優(yōu)點(diǎn)，又彌補(bǔ)了兩者的不足，具有以下優(yōu)點(diǎn):(1)支架上側(cè)孔較多，可通暢引流膽汁及胰液，避免了膽道高壓，有效預(yù)防了膽漏的發(fā)生;(2)支架管末端固定于膽管壁的薇喬線在膽汁中第5 天張力降低50%，9～14 d 張力為“零”［6］，分解，支架管自行脫落，隨糞便排出;(3)在十二指腸內(nèi)的豬尾巴管可防止支架逆行進(jìn)入膽道;支架管為聚氨酯軟質(zhì)導(dǎo)管，可曲性好，經(jīng)導(dǎo)絲向十二指腸放置時(shí)不會(huì)戳傷腸管，脫落后也不會(huì)因腸蠕動(dòng)損傷腸管;支架管能在X 線及B 超下顯示，便于術(shù)后了解其位置及脫落時(shí)間;(4)通過支架管的內(nèi)引流，避免了T 管引流引起的膽汁丟失，解決了水電解質(zhì)紊亂的問題，改善了患者的消化功能，提高了患者的生活質(zhì)量;(5)避免了T 管意外脫落引起的并發(fā)癥;(6)避免了長時(shí)間帶管給患者帶來的不便，極大地減輕了患者的痛苦，縮短了住院時(shí)間，提高了患者生活質(zhì)量;(7)避免了長時(shí)間帶管所致的術(shù)后并發(fā)癥;(8)內(nèi)支撐管置入膽總管一期縫合，保證了膽道生理的完整性，避免了術(shù)后膽總管狹窄;(9)手術(shù)一期完成，操作簡(jiǎn)便，可達(dá)到與T 管相同的減壓效果［7］。

術(shù)中注意事項(xiàng):(1)膽道探查與取石時(shí)操作應(yīng)輕柔;(2)盡量減輕對(duì)膽總管壁、十二指腸乳頭的損傷，膽總管前壁避免分離太多，切口不宜過大，以能插入膽道鏡為宜;(3)膽總管切口用4-0 薇喬線間斷縫合，邊距約為1.5 mm，針距為1.5 mm，保證每針縫合膽總管全層，保持黏膜對(duì)黏膜的縫合，鏡下縫合打結(jié)嫻熟，縫線松緊適度，切口閉合即可，以不漏膽汁為度;(4)Winslow 孔常規(guī)放置引流管，以預(yù)防術(shù)后膽漏的發(fā)生。

腹腔鏡膽總管探查術(shù)中置入膽道支架后，膽總管一期縫合更符合微創(chuàng)理念，減輕了患者的痛苦，改善了患者的消化功能，提高了患者的生活質(zhì)量，縮短了住院時(shí)間，降低了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，具有明顯的優(yōu)越性。但自行脫落膽道支架管也有其缺點(diǎn):管徑較細(xì)，當(dāng)膽道有感染、膽管泥沙及絮狀物較多不易清除干凈時(shí)，有堵管的可能，并不能完全替代T 管引流。我們認(rèn)為其適應(yīng)證為:(1)膽總管結(jié)石診斷明確，肝內(nèi)膽管無結(jié)石;(2)無膽道感染或膽道炎癥較輕;(3)膽總管內(nèi)徑＞0.8 cm;(4)膽道鏡檢查，膽總管下端通暢，結(jié)石已取盡且結(jié)石非泥沙狀，膽道無狹窄，無腫瘤。對(duì)于明確肝內(nèi)結(jié)石或術(shù)中結(jié)石殘留、膽管狹窄、化膿性膽管炎、膽源性胰腺炎者仍以放置T管為宜。

綜上所述，腹腔鏡膽總管探查術(shù)中置入自行脫落膽道支架膽總管一期縫合術(shù)患者創(chuàng)傷小、痛苦輕、康復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少，手術(shù)安全、可行，更能體現(xiàn)微創(chuàng)外科的優(yōu)越性，值得臨床推廣應(yīng)用，但應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證，確保手術(shù)安全。

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