腹腔鏡聯(lián)合影像設(shè)備對胃癌患者手術(shù)前分期的評估價值

胡 陽

(四川省人民醫(yī)院，四川 成都，610072)

胃癌是臨床常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，患者預(yù)后差，病死率高，嚴重影響患者生命安全［1］。根治手術(shù)是治療胃癌的有效手段，能有效延長患者生存時間，改善患者生存質(zhì)量。術(shù)前正確評估胃癌臨床分期對合理選擇手術(shù)方案，提高手術(shù)治療效果具有重要作用［2］。傳統(tǒng)胃癌術(shù)前檢查方法包括X 線、胃鏡及B 超等，但這些技術(shù)在胃癌術(shù)前分期評估中均存在一定的局限性［3］。近年，超聲內(nèi)鏡在胃癌浸潤深度的評估中具有較高的診斷價值，但主要被用于早期胃癌［4］。對于發(fā)生遠處實質(zhì)臟器轉(zhuǎn)移的病例較多應(yīng)用CT 或MRI 進行診斷，但對于病理分期為T3～T4胃癌患者的TNM 分期及N 分期目前仍缺乏有效的評估方法［5］。腹腔鏡作為可視化的診斷工具，既可作為胃癌腹腔鏡手術(shù)治療的輔助工具，也可作為腫瘤負荷及病理分期的檢查工具［6］。本研究應(yīng)用CT 聯(lián)合腹腔鏡對胃癌患者術(shù)前分期進行評估，旨在提高胃癌患者術(shù)前診斷的準確性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年6月至2014年6月182 例行胃癌根治手術(shù)的患者為研究對象，納入標準:(1)術(shù)前行CT序貫腹腔鏡診查;(2)對胃癌根治術(shù)耐受;(3)≤80 歲;(4)簽署知情同意書。排除標準:(1)入組2 周前發(fā)生胃穿孔、大出血、梗阻等急癥手術(shù);(2)精神障礙、智力障礙等不能配合完成相關(guān)診斷;(3)術(shù)前經(jīng)CT 診斷已發(fā)生肝、肺轉(zhuǎn)移不適合行胃癌根治術(shù)。其中男98 例，女84 例，38～78 歲，平均(56.6 ±3.8)歲。術(shù)后病理結(jié)果:高分化腺癌88 例，中分化腺癌52 例，低分化腺癌22 例，黏膜內(nèi)癌12 例，印戒細胞癌8 例。

1.2 診斷標準 (1)TNM 術(shù)后病理分期參照2010年美國腫瘤研究聯(lián)合會(AJCC)提出的標準。(2)CT 評估胃癌臨床分期:N 分期參照Fukuya 等提出的標準，T 分期參照Lim 等提出的標準。(3)腹腔鏡下T 分期采用“抓鉗觸摸法”進行評價，操作時不可用力鉗夾，動作需輕柔。T1期:抓鉗不能觸及胃腫瘤，胃壁柔軟;T2期:胃壁尚柔軟，抓鉗可觸及胃壁質(zhì)硬腫瘤;T3期:抓鉗可明確夾起腫瘤，腫瘤表面無裸露，不僵硬，漿膜柔軟;T4期:無需器械輔助既可觀察到腫瘤，腫瘤表面顏色蒼白，裸露，胃壁僵硬。(4)N 分期的判斷:N1期可觀察到第1 站淋巴結(jié)腫大，N2期可觀察到第1、2 站淋巴結(jié)腫大，N3期可觀察到第1、2、3 站淋巴結(jié)腫大。

1.3 檢查方法

1.3.1 CT 檢查 患者檢查前禁食6 h，掃描前10 min 飲水800～1 000 ml，肌內(nèi)注射10 mg 鹽酸山莨菪堿。患者取仰臥位，采用美國西門子公司提供的Siemens Sensation 64 排螺旋CT 進行診斷，掃描參數(shù):電壓120 kV，電流250 mA，層厚3 mm，螺距0.938:1，患者常規(guī)平掃后行增強掃描。采用CT專用高壓注射器以3～4 ml/s 的速度肘靜脈注射100 ml 離子增強對比劑。動脈期實施跟蹤掃描，靜脈期延遲掃描60～70 s，掃描范圍從胃膈頂至盆底，重建間隔為1.0 mm。掃描圖像經(jīng)重建后發(fā)送至后期工作站中進行處理，并由2 名高年資影像醫(yī)師讀取圖像。

1.3.2 腹腔鏡檢查 采用美國史塞克公司提供的腹腔鏡及其配套設(shè)備進行檢查，患者全麻后行氣管插管，取俯臥位，并根據(jù)診斷需要調(diào)整體位，腹腔內(nèi)注射CO2，壓力維持在10～15 mmHg，臍孔穿刺10 mm Trocar 作為觀察孔，分別于左、右鎖骨中線肋弓下3～5 cm 處穿刺5 mm Trocar 作為操作孔，分別探查系膜、小腸、結(jié)腸、腹腔、盆腔，再探查脾臟、肝臟，切開胃結(jié)腸韌帶探查胰腺、小網(wǎng)腹腔，最后探查胃部淋巴結(jié)及病變情況，對可疑病灶冰凍切片后送病理檢查。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用率表示，組間計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 CT 及CT 聯(lián)合腹腔鏡對胃癌浸潤深度(T 分期)的判斷 對胃癌T 分期診斷準確率:CT 為80.77% (147/182)，CT 聯(lián) 合 腹 腔 鏡 為91. 21%(166/182)，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。見表1，圖1、圖2。

2.2 CT 及CT 聯(lián)合腹腔鏡對胃癌術(shù)后N 分期的判斷 對胃癌手術(shù)N 分期診斷準確率:CT 為74.73%(136/182)，CT 聯(lián)合腹腔鏡為90.11%(164/182)，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)，見表2。

2.3 CT 及CT 聯(lián)合腹腔鏡對胃癌術(shù)后TNM 分期的判斷 對胃癌手術(shù)TNM 分期診斷準確率:CT 為69.78% (127/182)，CT 聯(lián) 合 腹 腔 鏡 為92. 31%(168/182)，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)，見表3。

表1 CT 及CT 聯(lián)合腹腔鏡對胃癌浸潤深度(T 分期)的判斷(n)

圖1 AT2期胃癌患者，男，69歲，CT橫斷面圖像

圖1 B同一患者腹腔鏡下操作圖像

圖2 AT3期胃癌患者，男，58歲，CT橫斷面圖像

圖2 B為同一病例患者腹腔鏡圖像

表2 CT 及CT 聯(lián)合腹腔鏡對胃癌術(shù)后N 分期的判斷(n)

表3 CT及CT聯(lián)合腹腔鏡對胃癌術(shù)后TNM分期的判斷(n)

3 討 論

胃癌是我國常見的消化道惡性腫瘤，早期胃癌患者手術(shù)效果良好，而中、晚期胃癌患者腫瘤惡性程度高，預(yù)后差。術(shù)前正確評估胃癌分期對選擇合理的治療方案具有重要的指導(dǎo)意義。常規(guī)影像學手段如B 超、胃鏡對胃癌術(shù)前分期診斷準確率較低，尤其腹膜轉(zhuǎn)移患者診斷效果不理想［7］。賀晨婕等［8］的研究表明，術(shù)前CT 評估無腹腔轉(zhuǎn)移的胃癌患者準確率僅為60%～75%，術(shù)中有25%～37%發(fā)生微小病灶轉(zhuǎn)移的胃癌患者術(shù)前經(jīng)CT 診斷未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移。因此不少學者認為CT 對胃癌臨床分期的評估仍具有一定的局限性。近年，不少學者認為腹腔鏡在胃癌臨床分期評估中具有較高的價值［9］，它不僅可用于評估胃癌的臨床分期，同時可提高病灶可切除性判斷的準確性。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與CT 診斷相比，CT 聯(lián)合腹腔鏡評估胃癌臨床分期的準確性顯著提高，但仍有14 例患者發(fā)生誤診，在腹腔鏡下未見淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移，但臨床病理結(jié)果顯示患者大網(wǎng)膜有轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)，其原因可能與轉(zhuǎn)移病灶為微小病灶，在腹腔鏡下難以觀察清楚有關(guān)。

本研究為使胃癌病灶成為可“觸診”的腫瘤，在腹腔鏡診斷過程中引進了“抓鉗觸摸”的概念，并利用腹腔鏡可視化的優(yōu)勢對病灶進行實時圖像監(jiān)測，測量病灶大小及直徑。本研究結(jié)果顯示，CT 聯(lián)合腹腔鏡對胃癌浸潤深度(T 分期)的臨床診斷準確率顯著高于CT 診斷。但由于“抓鉗觸摸”法判斷胃癌病變程度存在一定的主觀性，對于T1、T2級別較低的腫瘤診斷能力不足，因此在日后臨床應(yīng)用中還需進一步規(guī)范其臨床應(yīng)用標準，以將其應(yīng)用主觀性降低，提高診斷準確性。

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是判斷腫瘤病情進展的重要指標之一，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)示著胃癌患者病情惡性程度高，預(yù)后差［10］。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不僅存在于中晚期胃癌患者，早期胃癌患者也可存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［11］。Wada等［12］的研究指出，早期胃癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率可高達17.5%。目前普遍認為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是胃癌患者內(nèi)鏡微創(chuàng)治療的禁忌證［13］，因此對術(shù)前胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進行判斷對選取合適的治療方案具有重要的指導(dǎo)意義。利用腹腔鏡探查淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移操作方便，且淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移探查是腹腔鏡手術(shù)程序之一，不會額外增加手術(shù)時間［14］。采用“抓鉗觸摸”法有助于判斷淋巴結(jié)是否發(fā)生轉(zhuǎn)移。同時結(jié)合腹腔鏡實時圖像監(jiān)測能有效進行細胞學穿刺，從而為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的分期提供指導(dǎo)。本研究提示CT 聯(lián)合腹腔鏡可提高胃癌診斷準確率。目前國內(nèi)外對腹腔鏡胃癌根治術(shù)的遠期治療效果仍存在一定爭議，但已有腹腔鏡治療胃癌的相關(guān)報道。Ahn 等［15］的研究指出，腹腔鏡下行遠端胃癌根治術(shù)顯著優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)。Yoshikawa 等［16］的研究指出，腹腔鏡下行遠端胃癌根治術(shù)術(shù)后出血量顯著少于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，且兩組患者5年生存率差異無統(tǒng)計學意義。由此可以推測腹腔鏡在胃癌的診斷與治療方面擁有廣闊的前景，因此術(shù)前應(yīng)用腹腔鏡評估胃癌臨床分期不僅有助于提高分期準確性，同時能指導(dǎo)選擇合適的治療方案。

腔鏡胃癌分期具有以下優(yōu)勢:(1)能直觀獲取診斷依據(jù)，采用腹腔鏡探查能直接看到腹腔內(nèi)部微小病灶組織并切取活檢，CT 聯(lián)合腹腔鏡還能探查臟器深處的淋巴轉(zhuǎn)移及微小轉(zhuǎn)移灶，且能在CT 引導(dǎo)下穿刺活檢，獲得準確的病理分期。這一點在術(shù)前其他影像學檢查中難以獲得。(2)充分體現(xiàn)了微創(chuàng)優(yōu)點，與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡聯(lián)合CT 具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、康復(fù)快的優(yōu)點。相關(guān)研究表明，腹腔鏡手術(shù)對機體體液免疫的影響較小，盡管對細胞免疫功能具有一定的抑制作用，但程度較輕，恢復(fù)較快。這一點對機體免疫力本已低下的惡性腫瘤患者尤為重要。腹腔鏡聯(lián)合CT 可使那些術(shù)前影像學檢查認為可切除的腹內(nèi)腫瘤患者免于不必要的剖腹，從而避免不必要的免疫打擊，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。(3)腹腔鏡探查可獲得充分的診斷分期依據(jù)，對于能切除的患者，可轉(zhuǎn)為開腹施行經(jīng)典的腫瘤根治術(shù);對于失去治愈性切除機會的患者，可選擇合適的病例直接在腹腔鏡下行姑息性手術(shù)，使更多的腹部腫瘤患者免于剖腹。

綜上所述，CT 診斷胃癌TNM 分期準確、有效，聯(lián)合腹腔鏡可最大限度地提高診斷準確性。

［1］嚴超，燕敏，朱正綱.胃癌術(shù)前分期的臨床應(yīng)用及其價值［J］.中華胃腸外科雜志，2013，16(2):114-117.

［2］史朝暉，孫俊聰，胡軍紅，等. 腹腔鏡探查在進展期胃癌分期和可切除性評估中的價值［J］. 重慶醫(yī)學，2012，41(29):3096-3098.

［3］Komatsu S，Ichikawa D，Kubota T，et al.Clinical Outcomes and Quality of Life According to Types of Reconstruction Following Laparoscopy-assisted Distal Gastrectomy for Gastric Cancer［J］. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech.2014 Apr 16.［Epub ahead of print］

［4］Ichikawa D，Komatsu S，Kubota T，et al.Effect of hospital volume on long-term outcomes of laparoscopic gastrectomy for clinical stage I gastric cancer［J］.Anticancer Res，2013，33(11):5165-5170.

［5］汪勇，王建軍，洪強.腹腔鏡聯(lián)合CT 在胃癌術(shù)前評估中的應(yīng)用［J］.中華醫(yī)學雜志，2014，94(10):769-771.

［6］郭振江，李志霞.關(guān)于胃癌術(shù)前分期的研究進展［J/CD］.中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2013，7(10):154-155.

［7］邵華.64 層CT 三維重建對胃癌分期及腹腔鏡胃癌手術(shù)價值的臨床研究［D］.沈陽:中國醫(yī)科大學，2012.

［8］賀晨婕，鄭雄，戴友珺，等.超聲內(nèi)鏡對胃癌術(shù)前分期的診斷價值［J］.胃腸病學和肝病學雜志，2011，20(4):354-355.

［9］Bo T，Peiwu Y，F(xiàn)eng Q，et al.Laparoscopy-assisted vs.open total gastrectomy for advanced gastric cancer:long-term outcomes and technical aspects of a case-control study［J］.J Gastrointest Surg，2013，17(7):1202-1208.

［10］胡祥，張健.腹腔鏡胃癌手術(shù)并發(fā)癥的防治對策［J］.腹腔鏡外科雜志，2011，16(4):251-253.

［11］項立，胡衛(wèi)東，朱記超，等.多層螺旋CT 對胃癌T 分期的術(shù)前診斷價值［J］.安徽醫(yī)學，2011，32(10):1748-1750.

［12］Wada N，Kurokawa Y，Takiguchi S，et al. Feasibility of laparoscopy-assisted total gastrectomy in patients with clinical stage I gastric cancer［J］.Gastric Cancer，2014，17(1):137-140.

［13］陳振偉，黃子奇，丁衛(wèi)星.腹腔鏡與開腹胃切除術(shù)治療Ⅱ、Ⅲ期胃癌的對比研究［J］.腹腔鏡外科雜志，2012，17(3):196-198.

［14］Nakamura K，Katai H，Mizusawa J，et al.A phase III study of laparoscopy-assisted versus open distal gastrectomy with nodal dissection for clinical stage IA/IB gastric Cancer (JCOG0912)［J］.Jpn J Clin Oncol，2013，43(3):324-327.

［15］Ahn SH，Lee JH，Park do J，et al. Comparative study of clinical outcomes between laparoscopy-assisted proximal gastrectomy(LAPG)and laparoscopy-assisted total gastrectomy (LATG)for proximal gastric cancer［J］. Gastric Cancer，2013，16(3):282-289.

［16］Yoshikawa T，Cho H，Rino Y，et al.A prospective feasibility and safety study of laparoscopy-assisted distal gastrectomy for clinical stage I gastric cancer initiated by surgeons with much experience of open gastrectomy and laparoscopic surgery［J］.Gastric Cancer，2013，16(2):126-132.