腹部L型切口在巨大腎腫瘤治療中的優(yōu)勢(shì)

腹部L型切口在巨大腎腫瘤治療中的優(yōu)勢(shì)

武寧秦文波*

(佳木斯大學(xué)附屬第二醫(yī)院泌尿外科黑龍江佳木斯154007)

摘要目的：觀察經(jīng)腹L型切口行巨大腎腫瘤切除術(shù)的療效。方法： 針對(duì)15例腫瘤體長(zhǎng)直徑在5-27cm腎腫瘤患者行經(jīng)腹L型切口巨大腎腫瘤切除術(shù)。結(jié)果： 順利完成15例手術(shù)，手術(shù)時(shí)間在90-120min，平均為100min，術(shù)中輸血0-400ml，平均200ml，術(shù)后致肛門排氣時(shí)間為48-96h，平均72h，切口拆線時(shí)間平均為9天，1例瘤體與脾靜脈粘連撕裂，術(shù)中出血，行縫扎止血。術(shù)后均未有并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論： 經(jīng)腹L型切口行巨大腎腫瘤切除治療術(shù)野顯露滿意，便于處理腎蒂以及腹腔里粘連浸潤(rùn)的部位，易于淋巴結(jié)清掃，操作可靠安全。

關(guān)鍵詞腎腫瘤；手術(shù)徑路；經(jīng)腹L型切口

作者簡(jiǎn)介：武寧(1988-)，男，在讀碩士研究生

【中圖分類號(hào)】R737.11

對(duì)我院從2013年9月-2015年5月的15例腎腫瘤患者經(jīng)腹L型切口行巨大腎腫瘤切除術(shù)，取得良好療效，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1.材料和方法

1.1 一般資料

此次15例腎腫瘤患者，男性5例，女性10例，年齡39-75歲，平均43歲。臨床表現(xiàn)：血尿9例，腰痛8例，腹部包塊7例，乙肝1例，糖尿病3例，高血壓5例，所有病例均行CT檢查證實(shí)，CT示瘤體直徑5-27cm，平均為18.3cm。病理類型：腎癌9例，血管平滑肌脂肪瘤6例。腫瘤切除術(shù)5例，單純腎切除術(shù)1例，腎根治性切除術(shù)9例。腫瘤累及腎靜脈1例，侵犯脾臟1例。

1.2 手術(shù)方法

15例患者均行全麻，常規(guī)術(shù)前灌腸、禁食水準(zhǔn)備，術(shù)前1h常規(guī)預(yù)防應(yīng)用抗生素，術(shù)前備血400-800ml?；颊哐雠P位，患側(cè)腰部墊高。手術(shù)取經(jīng)腹L型切口，取自劍突下行至近臍，向右側(cè)下方橫行至右腋前線，長(zhǎng)約30.0cm，切開(kāi)皮膚、皮下、腹白線、右腹直肌前鞘、肌肉及后鞘、腹膜，入腹置保護(hù)巾，探查腹腔、盆腔臟器，左側(cè)沿降結(jié)腸、結(jié)腸脾曲旁打開(kāi)后腹膜(右側(cè)沿升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲)，向內(nèi)側(cè)牽拉結(jié)腸及胰尾(右側(cè)為結(jié)腸及十二指腸)。顯露腹膜后沿腫瘤仔細(xì)向腎門游離，直至游離到腎蒂，充分顯露腎動(dòng)靜脈，置血管鉗，阻斷腎動(dòng)靜脈，距腫瘤約0.5cm切除腎腫瘤。若為根治切除，則依次結(jié)扎、切斷腎動(dòng)脈、腎靜脈，輸尿管于跨髂血管處與生殖腺血管一并結(jié)扎切斷。并行淋巴結(jié)清掃。

2.結(jié)果

本組患者手術(shù)均順利完成，手術(shù)時(shí)間均為90-120min，平均100min，術(shù)中輸血0-400ml，平均200ml。術(shù)后至肛門排氣時(shí)間為48-96h，平均72h。切口拆線時(shí)間平均為9天。1例瘤體與脾靜脈粘連撕裂，術(shù)中出血，行縫扎止血。術(shù)后均未有并發(fā)癥發(fā)生。

3. 討論

對(duì)于手術(shù)醫(yī)師來(lái)說(shuō)，腎臟手術(shù)入路的選擇是術(shù)前要思考的非常重要的問(wèn)題。采用自己擅長(zhǎng)、熟練的手術(shù)路徑是比較粗淺的做法[1]。各異的手術(shù)入路有其各自的優(yōu)勢(shì)，針對(duì)不同的患者，采取合適的手術(shù)入路可以有效地減少手術(shù)創(chuàng)傷，縮短手術(shù)時(shí)間，達(dá)到最理想的治療效果。對(duì)于手術(shù)徑路的選擇，首先應(yīng)該以保證手術(shù)安全為前提，因此應(yīng)選擇能快捷控制腎臟大血管的入路。其次，應(yīng)選擇便于游離腎臟腫瘤，切除腎臟的入路。再次不能違背無(wú)瘤操作。在此基礎(chǔ)之上，尊重患者本身意愿。

外科手術(shù)是局限性腎癌首選治療方法[2]。對(duì)于放化療，成年人腎腫瘤都不敏感，生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑的療效也不理想，手術(shù)則為其首選。而腫瘤能否徹底被切除干凈則直接影響患者的預(yù)后。術(shù)前檢查未發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處擴(kuò)散的腎腫瘤患者，盡早的施行手術(shù)可提高其生存率。外科醫(yī)生可根據(jù)術(shù)前物理及實(shí)驗(yàn)檢查評(píng)估手術(shù)可行性。而腫瘤體積大小并非是手術(shù)治療的決定性因素。

當(dāng)腫瘤侵及全腎或腎臟腫瘤直徑大于10cm時(shí)被稱為巨大腎腫瘤。因此其手術(shù)路徑的選擇至關(guān)重要，將會(huì)直接影響手術(shù)野能否被充分暴露，以及當(dāng)意外情況發(fā)生時(shí)是否有足夠空間來(lái)處理，經(jīng)腰入路一般不選[3]。

對(duì)于巨大腎腫瘤，常需廣泛清掃周圍淋巴結(jié)尤其是較大腎蒂周圍淋巴結(jié)并取出腎靜脈或下腔靜脈血管內(nèi)的癌栓，切口能否被充分暴漏將直接影響手術(shù)能否成功。經(jīng)脅腹切口在單純腎切除和腎部分切除術(shù)及腎臟小腫瘤中被廣泛應(yīng)用。經(jīng)腰11肋切口常因不能充分暴露術(shù)野而影響手術(shù)，甚至被迫放棄手術(shù)。胸腹聯(lián)合切口雖可較好的暴露術(shù)野，適用于巨大腎腫瘤并發(fā)腎靜脈或下腔靜脈內(nèi)癌栓的患者，但因并發(fā)癥多，創(chuàng)傷大，術(shù)后需放置胸腔引流管，并有可能發(fā)生肺部感染等而不被采用。有文獻(xiàn)報(bào)告示肺不張是胸腹聯(lián)合切口的最常見(jiàn)并發(fā)癥(7/34)[4]。

對(duì)于巨大腎腫瘤，我們認(rèn)為經(jīng)腹路徑是很好的選擇。因?yàn)槟I蒂部血管的處理是手術(shù)的關(guān)鍵性步驟，而經(jīng)腹直肌切口可充分暴露腹主動(dòng)脈和下腔靜脈，從而能夠快捷順利的切斷腎動(dòng)脈和腎靜脈，做到手術(shù)安全第一的原則。即使腎臟粘連嚴(yán)重，也能給術(shù)者提供足夠的空間和時(shí)間來(lái)游離腎臟，在出血少的前提下做整塊腎與腎周脂肪的完整切除，真正做到根治性切除的效果。經(jīng)腹切口不僅很好的滿足了無(wú)瘤操作的原則，而且在該路徑中可以很容易得處理術(shù)中并發(fā)癥，也避免了腔靜脈、十二指腸的損傷。我們采用經(jīng)腹L型切口行巨大腎腫瘤切除15例患者，結(jié)果表明該術(shù)式能充分暴露術(shù)區(qū)，更利于處理腎蒂血管和腹腔與盆腔粘連部位，安全可靠。因此我們認(rèn)為，若患者能夠耐受手術(shù)，經(jīng)腹L型切口在治療巨大腎腫瘤中具有明顯優(yōu)勢(shì)。

參考文獻(xiàn)

[1]黃翼然.腎臟開(kāi)放性手術(shù)手術(shù)路徑的選擇[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2012，17(5)：429-430.

[2]那彥群，葉章群.中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2014:6-10.

[3]于力，姜永金，鮑振美，等.經(jīng)腹腎癌擴(kuò)人根治術(shù)[J].中華泌尿外科雜志，1995， 16 (8): 473-474.

[4]王林輝，孫穎浩，楊波，等.大腎癌根治術(shù)術(shù)中并發(fā)癥分析[J].中華泌尿外科雜志，2005, 26(2):85-87.