心臟介入治療并發(fā)心包填塞的觀察及護(hù)理進(jìn)展

心臟介入治療并發(fā)心包填塞的觀察及護(hù)理進(jìn)展

王正坤

( 北京大學(xué)首鋼醫(yī)院CCU北京100144)

摘要回顧分析心臟介入治療，包括心臟起搏器植入術(shù)、快速心律失常射頻消融術(shù)、PCI術(shù)等并發(fā)心包填塞的臨床觀察和護(hù)理經(jīng)驗。提出任何心臟介入性操作都可引起心包填塞，可發(fā)生在術(shù)中或延遲發(fā)生，最遲發(fā)生在術(shù)后72小時，因此術(shù)后三天是重點觀察的時間段，發(fā)生突然，進(jìn)展迅速，若不能及時識別和有效搶救，將會導(dǎo)致患者死亡。因此，加強(qiáng)臨床觀察，提高風(fēng)險意識，主動詢問病人有無不適，重視病人的主訴，早期識別和果斷處理并積極護(hù)理施救，是搶救成功的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞心臟介入治療 ； 心包填塞； 護(hù)理

【中圖分類號】R473.5

隨著醫(yī)療事業(yè)的不斷發(fā)展，介入技術(shù)水平的提高和器械的進(jìn)步，心臟介入治療憑著創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、效果佳的特點,目前廣泛運用于診斷治療心臟病，具體包括冠狀動脈造影(PCI)、人工心臟起搏器安置術(shù)、射頻消融術(shù)、經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)(PTCA)及支架安置術(shù)等[1]。心包填塞是介入手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥之一[2]，病情兇險，發(fā)展迅速，因此，早確診，及時搶救及護(hù)理，可避免嚴(yán)重事件的發(fā)生[3]。據(jù)報道PCI 術(shù)后并發(fā)心包填塞的發(fā)生率在0.1～0.5%之間[4]，射頻消融并發(fā)心包填塞發(fā)生率為0.4～0.7%，起搏器治療并發(fā)心包填塞發(fā)生率小于1.0%[5]?，F(xiàn)將心包填塞的觀察與護(hù)理進(jìn)展綜述如下。

1. 心包填塞發(fā)生原因

1.1 冠脈介入術(shù)

PCI并發(fā)的心包填塞多由于冠狀動脈穿孔所致[6]。引起穿孔的原因常見于，導(dǎo)絲穿破冠脈或球囊切割、旋磨、擴(kuò)張造成的冠脈破裂[7]，以及急性心肌梗死致心臟破裂所致。

1.2 射頻消融術(shù)

并發(fā)心包填塞與置入導(dǎo)管相關(guān)，最常見于冠狀靜脈竇的破裂，冠狀靜脈竇壁薄、個別合并畸形，置入電極過深、導(dǎo)管張力過大或用力過猛均可導(dǎo)致其破裂[8]。心房顫動射頻消融術(shù)比其他電生理手術(shù)的危險性高。

1.3 起搏器置入術(shù)

起搏器發(fā)生心包填塞，是由于起搏電極在心腔內(nèi)操作造成心肌穿孔，多發(fā)生于右心系統(tǒng)。

2. 心包填塞的觀察

2.1 術(shù)中觀察

術(shù)中術(shù)者把注意力集中于影像學(xué)上，因此護(hù)士必須嚴(yán)密觀察患者的生命體征，聆聽患者的主觀感受，關(guān)注手術(shù)進(jìn)展[9]；結(jié)合手術(shù)操作進(jìn)度，隨時分析病人的癥狀，做出初步判斷。一旦出現(xiàn)胸悶、煩躁、惡心、表情淡漠、面色蒼白、出汗、血壓下降等表現(xiàn), 應(yīng)高度警覺是否有心臟穿孔的可能，并與迷走神經(jīng)反射相鑒別，兩者癥狀相似，應(yīng)及時透視觀察心影大小及心臟搏動情況。迷走神經(jīng)反射X線下心影正常，應(yīng)用多巴胺后血壓可回升；心包填塞 X線透視可見心影搏動消失、心影內(nèi)可見與心影隔開的隨心臟搏動的半透亮的環(huán)狀帶。

2.2 術(shù)后觀察

術(shù)后患者返回病房，需密切監(jiān)測生命體征，重視患者主訴，發(fā)病后心臟功能較快出現(xiàn)失代償甚至急性心力衰竭等癥狀，護(hù)理人員要盡早發(fā)現(xiàn)并識別心包填塞的發(fā)生，盡量減少心包填塞的持續(xù)時間以減輕對患者心臟功能的傷害[10]。夏小杰[11]等提出介入治療可引起即刻和遲緩性兩類心包填塞，最遲發(fā)生在術(shù)后72小時，因此術(shù)后三天是重點觀察的時間段，術(shù)后設(shè)定每5-10分鐘監(jiān)測1次血壓，尤其對于手術(shù)時間長、術(shù)中病情變化者。一旦出現(xiàn)面色蒼白、煩躁不安、胸悶、胸痛、心悸、心率加快、血壓下降等癥狀，應(yīng)警惕是否出現(xiàn)心包填塞，及時通知醫(yī)生，護(hù)士及時發(fā)現(xiàn)病情變化，是搶救患者生命的關(guān)鍵[12]。

3. 護(hù)理

3.1 準(zhǔn)確判斷識別心包填塞

時刻保持并發(fā)心包填塞警覺性，急性心包填塞表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難、出汗、惡心、心率明顯加快或減慢、或有ST段抬高，也可無明顯癥狀，但血壓明顯下降，一旦發(fā)生立即采取積極措施；導(dǎo)管室可以選擇X透視觀察心影情況，可見患者心影擴(kuò)大、搏動減弱；病房應(yīng)立即行床邊超聲，心包腔內(nèi)有液性暗區(qū)，即可診斷，為搶救贏得寶貴時間[13]。密切配合醫(yī)生迅速積極搶救，行緊急心包穿刺引流，輸液、輸血治療[14]，此時多數(shù)患者會產(chǎn)生瀕死感，出現(xiàn)驚恐、緊張情緒，立即安撫患者保持穩(wěn)定心情，以降低心肌耗氧量，提高搶救成功率[15]；經(jīng)積極處理病情仍無改善時，應(yīng)立即做好外科手術(shù)的準(zhǔn)備。

3.2 迅速配合心包穿刺引流

心包穿刺引流可緩解或消除心包腔升高的壓力，是治療心包填塞快速、有效的手段，使血流動力學(xué)好轉(zhuǎn)或恢復(fù)正常，對搶救患者的生命起著重要的作用；一旦確定為心包填塞，立即做好心包穿刺的準(zhǔn)備工作，配合醫(yī)生經(jīng)劍突下心包穿刺引流[16]。穿刺過程中密切注意患者神志、面色、心率、心律、血壓及血氧飽和度的變化，穿刺過程中嚴(yán)格關(guān)注患者的生命體征以及精神意識的改變等，經(jīng)常詢問有無不適并及時處理，穿刺成功后給予心包穿刺引流，出血量大時可予以自體血回輸，搶救時注意給患者保暖。

3.3 立即停用抗凝藥物，術(shù)中使用的肝素可用魚精蛋白對抗，以加速破損處血液凝固。每1000U肝素用10mg魚精蛋白對抗[17]。

3.4 建立靜脈通路、迅速補(bǔ)充血容量

立即開放靜脈通路，甘小惠，楊柳[18-19]等提出，開放靜脈通道，至少有兩條靜脈路徑，最好采用中心靜脈，以保證補(bǔ)液、輸血、搶救藥物的輸入；同時抽血急查血型及交叉配血，做好輸血的各項準(zhǔn)備工作。根據(jù)出血情況予以輸血；監(jiān)測中心靜脈壓，根據(jù)血壓、中心靜脈壓情況來調(diào)整補(bǔ)液速度和多巴胺等血管活性藥物靜脈泵入劑量，肖熙等[20]認(rèn)為，在心包填塞輸液應(yīng)用多巴胺升壓藥過程中，維持正常血壓的低壓水平，可避免血壓過高而引起的心臟內(nèi)壓增高和已凝血的心臟破口再出血，從而預(yù)防心包填塞加重。血壓的下降幅度往往比具體的血壓數(shù)值更有臨床意義，因?qū)τ诓糠旨韧懈哐獕旱幕颊撸m然此時其外周的血壓水平在人群的正常范圍內(nèi)，但一定幅度的血壓急驟下降，可影響心、腎、腦等重要器官的血供，易導(dǎo)致不良事情的發(fā)生。故護(hù)士應(yīng)做好病情記錄，及時為醫(yī)生提供正確的病情動態(tài)信息，以便識別和果斷處理。

3.5 備好搶救藥品、物品、器械

一旦發(fā)生心包填塞，病情進(jìn)展兇險，爭取搶救時間是搶救心包填塞成功的關(guān)鍵，因此，搶救常用藥品、物品應(yīng)呈備用狀態(tài)，并做好心包填塞的急救準(zhǔn)備。如搶救車內(nèi)備多巴胺、阿托品、硝酸甘油、呼吸興奮劑、腎上腺素、異丙腎上腺素等；備除顫儀；呼吸機(jī)等。

3.6 一般護(hù)理

3.6.1 患者術(shù)后送入CCU病房，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測血壓、心率、神志、尿量的變化，半臥位，持續(xù)氧氣吸人。

3.6.2 心包穿刺引流的護(hù)理

(1)協(xié)助患者取舒適臥位，予抬高床頭30°～40°[21]。

(2)妥善固定心包引流管，避免管道受壓、扭曲、打折、脫落；嚴(yán)家嫦[22]認(rèn)為在穿刺點附近用縫合線將導(dǎo)管縫合并固定于皮膚，然后用3M薄膜敷料將露在外面的導(dǎo)管環(huán)形固定于胸部，經(jīng)此方法固定導(dǎo)管，既可防止導(dǎo)管自行脫落，又可防止外露部分的導(dǎo)管隨負(fù)壓吸入心包腔。

(3)引流袋固定于腋中線平面以下20-30cm處。觀察穿刺處有無滲出、紅腫。穿刺點用碘伏消毒換藥，加強(qiáng)巡視評估引流液的量、性狀、留置時間、部位，保持引流通暢，班班交班。如有意外拔管、引流量持續(xù)增多或突然減少等異?，F(xiàn)象，應(yīng)立刻通知醫(yī)生，給予處理。一般置管時間l～4d，不超過1周[23]，定期復(fù)查B超，觀察心包積液多少，并做好記錄，為確定拔管時間提供信息。

(4)留置導(dǎo)管期間，注意觀察患者有無心律失常、氣胸等并發(fā)癥發(fā)生。

3.6.3 做好基礎(chǔ)護(hù)理、加強(qiáng)心理護(hù)理

心包填塞病人多有心前區(qū)疼痛伴瀕死感，常表現(xiàn)為焦慮、緊張、恐懼，加強(qiáng)心理護(hù)理,多與病人溝通及精神鼓勵，護(hù)理程序條理清楚、緊湊，忙而不亂，以自身行動緩解患者緊張的情緒，增加信任度及安全感，使其配合治療。

4. 小結(jié)

心包填塞發(fā)生時間不定，可以在術(shù)中或術(shù)后延遲發(fā)生，所以術(shù)中及術(shù)后的護(hù)理觀察同等重要, 主動詢問病人有無不適,重視病人的主訴可以及時發(fā)現(xiàn)病情變化并預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生[24]。要求護(hù)理人員熟悉不同心臟介入治療手術(shù)的操作流程和原理，理解急性心包填塞的發(fā)生機(jī)制，掌握心包填塞的癥狀與體征：①突發(fā)性呼吸困難、煩躁、意識模糊或喪失；②血壓突然降低；③心率變化；④特征性x線表現(xiàn)(心影搏動消失和透亮帶)[25]。早期癥狀如胸悶、胸痛與患者原發(fā)病癥狀相似，易混淆；血壓下降、惡心嘔吐等癥狀易與血管迷走反射癥狀混淆。因此，護(hù)士豐富的臨床經(jīng)驗，敏銳的判斷力是早期發(fā)現(xiàn)、早期處理的關(guān)鍵[26]；心包穿刺引流、快速輸液輸血等搶救手段，是能否成功搶救的關(guān)鍵[27]。護(hù)理人員對此并發(fā)癥要有高度的警惕性，有效的病情觀察及早判斷心包填塞的發(fā)生，并及早配合心包穿刺[28]，及時加強(qiáng)各項護(hù)理措施，才能減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)病人的良好轉(zhuǎn)歸。

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