肝靜脈阻斷在肝切除術中的應用體會

雷 達 王 鋼 趙利鋒 朱海林 楊彥偉

肝靜脈阻斷在肝切除術中的應用體會

雷 達 王 鋼 趙利鋒 朱海林 楊彥偉

目的 分析肝切除術中第一肝門阻斷與第一肝門合并選擇性肝靜脈阻斷對術中出血的影響。方法 選取肝癌合并肝硬化患者73例，依據血流阻斷法分為2組，接受第一肝門阻斷法為A組（n=38），接受第一肝門阻斷合并肝靜脈阻斷為B組（n=35）。觀察2組患者手術情況、并發(fā)癥情況。結果 2組患者在手術時間及血流阻斷時間上差異無統(tǒng)計學意義，但B組患者術中出血量明顯少于A組患者（P＜0.05）。結論 第一肝門合并選擇性肝靜脈阻斷較單純第一肝門阻斷止血效果有明顯的改善，值得臨床應用及推廣。

肝占位性病變；肝切除術；肝靜脈阻斷

近年來，第二肝門區(qū)腫瘤切除率不斷提高，其相應并發(fā)癥的發(fā)生率也不斷提高，肝臟切除手術中可能會引起空氣栓塞以及大出血等情況。采用經典全肝血流阻斷的技術雖然可以減少或者是避免出現(xiàn)空氣栓塞或是大出血的癥狀，但可能會造成全身血流動力學的紊亂，不利于患者康復。采用肝靜脈阻斷技術則可以較好的避免這一情況。本研究對2009年1月～2014年11月陜西省寶雞市中心醫(yī)院肝臟切除手術中對第一肝門阻斷與第一肝門阻斷合并選擇性肝靜脈阻斷對術中出血影響的資料進行比對，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月～2014年11月陜西省寶雞市中心醫(yī)院收治的肝癌合并肝硬化患者73例，其中，4例肝血管瘤患者，3例肝內膽管結石患者，其余均為原發(fā)性肝癌患者，且符合肝臟部分切除術的適應證。依據血流阻斷法分為2組，接受第一肝門阻斷法為A組，接受第一肝門阻斷合并肝靜脈阻斷為B組。A組38例，其中男20例，女18例；平均年齡（54.5±4.3）歲；肝功能Child分級A級35例，B級3例。B組35例，其中男19例，女16例；平均年齡（53.9±5.6）歲；肝功能Child分級A級32例，B級3例。2組患者一般情況比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 手術方法 患者均全麻后取仰臥位，取右肋緣下斜切口，充分游離患側肝臟，以電刀在肝臟表面標記切除區(qū)域后，行肝血流阻斷，沿切除線采用超聲刀離斷肝實質，鉗夾結扎管道的方法切除肝臟，放置引流管。根據術中情況行血管阻斷術。A組：充分游離肝臟，在離斷肝實質時，采用預先放置于第一肝門處的阻斷帶將肝十二指腸韌帶全部阻斷（Pringle法），每隔15～20min放開10min，采取選擇性半肝阻斷，充分暴露肝臟第一肝門，下降肝門板，分離左右肝蒂，分別引入左、右肝蒂阻斷帶進行阻斷。B組：如A組法阻斷留置第一肝門阻斷帶后，解剖第二肝門，根據手術需要分離出肝右靜脈或肝中及肝左靜脈合干（因肝中及肝左靜脈為一合干分出，術中分別游離較困難，故行左肝手術阻斷肝靜脈時一并將合干阻斷）分別留置肝門阻斷帶。

1.3 觀察指標 觀察并比較 2組患者手術情況及并發(fā)癥情況。出血量計算采用稱質量法，即測定紗布吸收以及吸引器吸取的總量[1-2]。

1.4 統(tǒng)計學方法 對本組研究的數(shù)據采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2 組患者手術情況比較 A組手術時間為（3.2±0.5）h，術中出血量為（553.6±115.5）mL，血流阻斷時間為（25.6±3.7）min；B組手術時間為（3.4±0.6）h，術中出血量為（376.6±70.6）mL，血流阻斷時間為（24.8±4.1）min。2組患者在手術時間及血流阻斷時間上差異無統(tǒng)計學意義，但B組患者術中出血量顯著少于A組患者（P＜0.05）。

2.2 并發(fā)癥情況 A組患者術后出現(xiàn)2例切口感染，1例肺部感染；B組1例切口感染，1例膽漏。2組間并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義。

3 討論

肝臟占位性病變是我國的多發(fā)病，目前，通過麻醉降低中心靜脈壓[3]及肝血流阻斷技術的出現(xiàn)及發(fā)展，術中出血問題得到很大改善。肝血流阻斷技術主要分為入肝血流阻斷、全肝血流阻斷、區(qū)域性肝血流阻斷，但由于肝臟解剖學結構特殊，血流分布密集[4]，因而術中如何有效地阻斷血流是確保手術成功的關鍵之一[5]。

但第二肝門解剖較為復雜，且分離中易出現(xiàn)肝靜脈撕裂出血，有學者提出，第二肝門解剖、阻斷的關鍵在于熟悉以下幾個解剖標志：(1)腔靜脈韌帶；(2)腔靜脈窩；(3)腔靜脈韌帶與肝左葉臟面的間隙[6-8]。術中第一肝門留置阻斷帶后，如行右半肝手術，則充分游離右肝周圍韌帶，將肝臟向左上方抬起，進行鈍性分離下腔靜脈前緣，結扎肝短靜脈，自下向上直至肝-腔靜脈韌帶，鉗夾離斷該韌帶后才可從下方接近肝右靜脈，沿下腔靜脈前緣鈍性分離至肝右靜脈左側，放置阻斷帶。如行左半肝手術，切斷左三角韌帶、冠狀韌帶后向右翻起左外葉，結扎切斷肝后下腔靜脈前面的肝短靜脈，分離出Arantius管，于頭端將其結扎離斷，向下牽拉，分離出肝中及左肝靜脈合干，留置阻斷帶。其解剖要點為右肝需離斷肝-腔靜脈韌帶，左肝需離斷Arantius管。

綜上所述，第一肝門合并選擇性肝靜脈阻斷較單純第一肝門阻斷止血效果有明顯的改善，操作中注意要點，應可避免損傷，為臨床中較好的肝血流阻斷法。

[1] 黃志勇,劉楊安,陳孝平.肝切除術血流阻斷技術及其應用[J].中華外科雜志,2012,50(6)：485-487.

[2] 李清漢,甄作均,陳應軍,等.經肝門板半肝阻斷在肝細胞肝癌切除術中的應用研究[J].中華肝臟外科手術學電子雜志,2012,1(3)：157-161.

[3] 梁力建,王衛(wèi)東,黃雄慶,等.低中心靜脈壓減少肝切除術中出血的臨床研究[J].中國實用外科雜志,2005,25(12)：723-726.

[4] 胡智明,鄒壽椿,趙大建.肝切除術中肝血流阻斷技術的合理應用[J].中國醫(yī)藥科學,2011,1(19)：9-11.

[5] 汪珍光,傅思源,潘澤亞,等.辛氏鉗鉗夾阻斷肝靜脈技術在復雜肝臟腫瘤切除術中的應用[J].中華外科雜志,2012,50(6)：491-493.

[6] 周偉平,李愛軍,傅思遠，等.肝靜脈阻斷技術在肝切除術中的應用[J].中華普通外科雜志,2006,21(8)：573-576．

[7] 隋承軍,徐峰,沈偉峰,等.半肝血流完全阻斷法在肝細胞癌右肝切除術中的應用[J].中華肝膽外科雜志,2012,18(10)：769-772.

[8] 胡智明,趙大建,張宇華,等.選擇性出入肝血流阻斷用于肝臟巨大血管瘤的切除[J].中華普通外科雜志,2011,26(2)：123-126.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.20.016

陜西 721006 寶雞市中心醫(yī)院 （雷達 王鋼 趙利鋒 朱海林楊彥偉）