局部靶點(diǎn)注射膠原酶融盤治療FBSS 18例

翟沛孫永強(qiáng)*岳宗進(jìn)孫建華

（1.河南省中醫(yī)院脊柱科，河南鄭州 450008；2.河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，河南鄭州 450008）

局部靶點(diǎn)注射膠原酶融盤治療FBSS 18例

翟沛1孫永強(qiáng)1*岳宗進(jìn)1孫建華2

（1.河南省中醫(yī)院脊柱科，河南鄭州 450008；2.河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，河南鄭州 450008）

目的：探討局部靶點(diǎn)注射膠原酶融盤治療腰椎手術(shù)失敗綜合征（FBSS）的療效。方法：對(duì)2009～2012年間在我院骨傷診療中心實(shí)行腰椎間盤摘除或（和）腰椎管減壓成型術(shù)的203例患者中18例發(fā)生腰椎手術(shù)失敗綜合征的患者進(jìn)行局部靶點(diǎn)注射膠原酶治療。結(jié)果：隨訪12 個(gè)月時(shí)VAS為（ 3.3±0.2）分， 顯著低于術(shù)前。術(shù)后脊柱功能為優(yōu)11例， 良5 例， 差2 例， 優(yōu)良率為89%， 無(wú)一例出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)及并發(fā)癥。結(jié)論：局部靶點(diǎn)注射聯(lián)合膠原酶盤外溶解術(shù)是治療FBSS的一種高效的治療方法，具有重要臨床意義。

靶點(diǎn)注射 膠原酶 FBSS腰椎間盤突出

腰椎術(shù)后綜合征（failed back surgery syndrome，F(xiàn)BSS）是腰椎術(shù)后十分常見(jiàn)的并發(fā)癥，相關(guān)研究顯示其發(fā)生比例相當(dāng)高［1、2］，隨著腰椎手術(shù)開(kāi)展的廣泛性的增加而增加。在臨床上處理起來(lái)也十分棘手，本文根據(jù)我院2009～2012年間行腰椎手術(shù)后發(fā)生FBSS的患者進(jìn)行臭氧盤內(nèi)注射聯(lián)合膠原酶盤外溶解術(shù)治療，取得了良好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組FBSS 患者18例，均為2009～2012年期間我院實(shí)行腰椎間盤摘除或（和）腰椎管減壓成形術(shù)的患者。其中男性8例，女性10例；年齡21～67歲，平均為42歲；病程最短為2月，最長(zhǎng)為5年，平均為18個(gè)月；例首次入院手術(shù)時(shí)CT平掃：L4～L5椎間盤突出者5例，L5～S1椎間盤突出者12例，L3～L4椎間盤突出者1例。全部患者均有典型腰椎間盤突出癥狀，均為單節(jié)段突出。入組標(biāo)準(zhǔn)：腰椎間盤開(kāi)放手術(shù)后5個(gè)月癥狀沒(méi)有明顯緩解或好轉(zhuǎn)，術(shù)后癥狀反復(fù)發(fā)作。MRI檢查顯示疼痛癥狀由硬膜外瘢痕或殘余椎間盤組織所引起。排除標(biāo)準(zhǔn)： 馬尾神經(jīng)癥狀明顯且雙下肢感覺(jué)障礙嚴(yán)重；術(shù)中減壓不充分，有殘留骨性狹窄；有嚴(yán)重的其他系統(tǒng)疾病不能行手術(shù)治療；孕婦；有精神疾患者。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前仔細(xì)詢問(wèn)病史，常規(guī)檢查血RT、肝腎功能、凝血功能、傳染病。18例患者均術(shù)前30min靜脈點(diǎn)滴頭孢硫脒3.0g、靜推地塞米松10mg，患者取側(cè)臥位，盡可能屈曲身體成“C”字形，C型臂透視下定位。穿刺定位：參照MRI或CT提示節(jié)段定位，取相應(yīng)椎間隙對(duì)應(yīng)的棘突間隙為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒、鋪巾，在穿刺點(diǎn)處行0.5%利多卡因浸潤(rùn)，穿刺針自棘突間隙刺入，到達(dá)硬膜外腔回抽無(wú)血或腦脊液后，行空氣造影，證實(shí)穿刺針已進(jìn)入硬膜外腔。脊麻實(shí)驗(yàn)：通過(guò)已建立的穿刺通道注入少量1%利多卡因，觀察15～20min有無(wú)脊麻現(xiàn)象，監(jiān)測(cè)生命體征正常情況下，然后將1200U注射用膠原酶溶于生理鹽水5mL，一次緩慢注入。術(shù)后俯臥位6～8h，床首床尾搖高，術(shù)后3～5d內(nèi)每日七葉皂苷鈉20mg靜滴、神經(jīng)妥樂(lè)平7.2U，配合口服消脫止1600mgTIDpo、甲鈷胺膠囊1#TIDpo，一周內(nèi)內(nèi)避免重體力勞動(dòng)。

1.3 療效評(píng)定

療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)采用VAS評(píng)分，所有18例患者術(shù)后均堅(jiān)持12月隨訪，對(duì)患者腰腿痛緩解情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。術(shù)后脊柱功能按中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)脊柱學(xué)組腰背痛手術(shù)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前癥狀緩解，腰椎活動(dòng)度、直腿抬高試驗(yàn)、神經(jīng)功能均恢復(fù)，并能恢復(fù)原來(lái)的工作和生活為優(yōu)；術(shù)前癥狀部分緩解、腰椎活動(dòng)度、直腿抬高試驗(yàn)、神經(jīng)功能部分改善，不能恢復(fù)原來(lái)的工作和生活為良；治療無(wú)效或癥狀加重，有關(guān)體征無(wú)改善為差。

2 結(jié)果

隨訪12個(gè)月時(shí)VAS 為（31 02）分，評(píng)分明顯低于術(shù)前。術(shù)后脊柱功能為優(yōu)11例，良5例，差2例，優(yōu)良率為89%，無(wú)一例出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)及并發(fā)癥。

3 討論

FBSS是腰椎手術(shù)后一種常見(jiàn)而且難于處理的并發(fā)癥， 通常定義［3］為：腰骶椎疾病手術(shù)后仍殘存相應(yīng)的癥狀和體征， 或比術(shù)前加重，或雖有暫時(shí)緩解而后又出現(xiàn)癥狀甚至加重，或術(shù)前無(wú)癥狀的部位出現(xiàn)新癥狀，嚴(yán)重影響了患者的生活及工作。引起FBSS的原因有很多：多數(shù)認(rèn)為是術(shù)中操作不徹底，但也可以發(fā)生于一次徹底而沒(méi)有失誤的手術(shù)術(shù)后。術(shù)中不徹底多有一下幾方面構(gòu)成：側(cè)隱窩減壓時(shí)對(duì)小關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)部分減壓過(guò)多或椎弓根植入時(shí)咬除過(guò)多小關(guān)節(jié)導(dǎo)致局部穩(wěn)定性差；神經(jīng)根的長(zhǎng)期受至壓物壓迫、局部水腫消除恢復(fù)期延長(zhǎng)，甚至?xí)稹吧窠?jīng)根擠壓綜合征”［4］。術(shù)后蛛網(wǎng)膜增厚粘連水腫 可時(shí)相應(yīng)節(jié)段的神經(jīng)根收到扭曲和牽引， 產(chǎn)生相應(yīng)的神經(jīng)根癥狀。釘棒系統(tǒng)固定不當(dāng)無(wú)法適應(yīng)原有生理曲度， 局部肌肉長(zhǎng)期受牽拉，痙攣酸困疼痛隨之產(chǎn)生。腰椎術(shù)后瘢痕修復(fù)是一個(gè)必然的過(guò)程，術(shù)中創(chuàng)傷導(dǎo)致的硬膜外出血、硬膜破裂、椎管內(nèi)感染、蛛網(wǎng)膜炎癥、硬膜外血腫的形成是重要的原因。膠原酶溶解術(shù)是利用膠原酶的特異溶解性［5］進(jìn)行治療的手段。椎間盤髓核的主要成分是膠原纖維蛋白，二者直接接觸， 發(fā)生化學(xué)溶解作用，使髓核變性，脫水對(duì)于FBSS的瘢痕組織，膠原酶在促使膠原纖維降解吸收，瘢痕軟化縮小，粘連松解的過(guò)程中起到重要的“啟動(dòng)”作用。至今為止，膠原酶注射融盤術(shù)在臨床已經(jīng)經(jīng)過(guò)30余年的驗(yàn)證，而關(guān)于注射膠原酶的安全性也早已經(jīng)被證實(shí)［6］。通過(guò)我們的觀察，局部靶點(diǎn)注射膠原酶融盤是一種有效的方法，但是其應(yīng)用前要充分考慮其適應(yīng)癥，我們認(rèn)為硬膜外瘢痕是FBSS的主要原因，其成分經(jīng)過(guò)分析也屬于膠原纖維，將膠原酶融盤術(shù)改良移植過(guò)來(lái)治療FBSS取得良好的治療效果。同時(shí)我們也注意到，導(dǎo)致FBSS的原因很復(fù)雜，并不是所有的FBSS都可以應(yīng)用這一治療方法。所以嚴(yán)格選擇適應(yīng)證， 是保證取得良好治療參考文獻(xiàn):

效果的關(guān)鍵。

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［2］Dugga lMS， Mendiondo I， Pares R， etal. Anterior lumbar lnterb odylusion for treatment of failed back surgery syndrome：an out come analysis ［J］.J Neu rosurg， 2004， 54（3）：636-644.

［3］Fakhr Tabatabaei SA，Shirani M. Recommended protocol for failed back surgery syndrome ［J］.Tehran University Medical Journal，2011，54（1）：18-23.

［4］Miyamoto H， Dumas GA， Wyss UP， et al. Three- dimensional analysis of the movement of lumbar spinal nerve roots in nonsimulated and simulated adhesive conditions［J］.Spine， 2003，28（20）：2373-2380.

［5］王方，黃淦堂，等.腰椎組織膠原酶活性測(cè)定及臨床意義［J］.臨床骨科雜志，1998，1（2）：92-93.

［6］劉志雄，秦初明.腰椎間盤突出癥膠原酶治療進(jìn)展.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)雜志，2008，9：131-133.

Objective： To investigate the local injection of collagenase financial targets efficacy disk failure syndrome （FBSS） of lumbar surgery. Methods implemented between 2009 and 2012 lumbar discectomy or （and） in our hospital orthopedics lumbar spinal decompression treatment center 203 angioplasty patients， 18 cases occurred in patients with failed back surgery syndrome topical collagenase injection therapy target results： At follow-up 12 months VAS was （3.3±0.2） points， significantly lower than before surgery. Postoperative spine function was excellent in 11 cases， good in 5 cases， and poor in 2 cases， good rate of 89%， with no serious adverse reactions and complications. CONCLUSION： Local injection combined with collagenase target disk outer dissolution technique is an efficient treatments for FBSS has important clinical significance.

Targets for injection ozone collagenase FBSS LDH

作者簡(jiǎn)歷：翟沛（1989—），男，漢族，河南安陽(yáng)人，碩士研究生在讀，研究方向；骨折不愈合。

孫永強(qiáng) E-mail：joint99@126.com。