CT引導下125I粒子植入治療腹膜后淋巴結轉移癌18例的初步療效

王 娟， 吳 娟， 魏 東， 隋愛霞， 閻曉路， 趙 靜， 張宏濤， 王澤陽

腹膜后淋巴結轉移癌臨床較為常見，局部壓迫引起腹痛、腹脹、黃疸、梗阻等癥狀，嚴重影響患者的生活質量和生存時間。由于毗鄰重要血管及臟器，術后放化療后復發(fā)的腹膜后淋巴結轉移癌臨床治療較為棘手。125I粒子組織間植入是一種微創(chuàng)治療，腫瘤靶區(qū)劑量高，周圍損傷小，治療局部晚期腫瘤具有獨特優(yōu)勢，已廣泛應用于臨床［1-4］。本文回顧性分析了18例接受125I粒子植入治療的腹膜后淋巴結轉移患者的臨床資料，現將其療效及并發(fā)癥情況報道如下。

1 材料與方法

1.1 研究方法

1.1.1 研究對象 選取2011年4月至2012年9月河北省人民醫(yī)院腫瘤一科行125I粒子植入術的18例腹膜后淋巴結轉移癌患者。18例患者男女各9例，年齡27～76歲。病灶總數20處；原發(fā)癌來源于子宮頸和胃（各3例）；食管、肝、結腸（各2例）等。轉移淋巴結（5.0±1.5）cm；位于腹主動脈旁（5枚），近腹腔干和腸系膜上動脈（各3枚），腸系膜根部（2枚）和髂部血管旁（7枚）。患者入組標準：① 原發(fā)腫瘤經病理證實為惡性，CT、MRI或PET-CT顯示有淋巴結轉移；② 卡氏評分（KPS）大于60分；③ 預計生存期大于3個月；④無主要器官功能障礙；血常規(guī)：白細胞≥3×109/L，中性粒細胞絕對值 >1.5×109，血小板 ≥ 100×1012/L，血紅蛋白 ≥ 110 g/L；凝血功能正常。

1.1.2 材料設備 Prowess 3D Version 3.02近距離治療計劃系統(tǒng) （treatment planning system，TPS），美國SSGI公司；1820-C型植入針（直徑1.22 mm）、植入槍（Mick200-TPV 20 cm），美國 Radio-nuclear公司；32 排容量 CT（GE Hang Wei Medical System），美國。放射性125I粒子：6711-99型，粒子外殼用鈦合金密封，直徑0.8 mm，長度4.5 mm，γ射線能量27～35 keV，放射性活度 0.3～0.8 mCi，半衰期 60.2 d，上海欣科醫(yī)藥公司生產。放射性防護設備：鉛衣、鉛眼鏡、鉛圍脖、鉛手套等。

1.2 方法

1.2.1 植入方法

1.2.1.1 制定植入計劃：術前1周行CT增強掃描定位，將CT圖像輸入TPS，勾畫靶區(qū)（PTV為GTV外放 0.5 cm），制定計劃（表 1）。

1.2.1.2 術前準備：常規(guī)術前檢查，術前1 d腸道準備；術前口服鎮(zhèn)靜劑，鎮(zhèn)靜止痛。

表1 粒子植入參數

1.2.1.3 操作過程：患者仰臥或俯臥位，局部麻醉后CT掃描定位選取穿刺點，確定穿刺路徑的深度及角度，分次于穿刺點處經皮或經皮經肝或經皮經肝經胃植入不同深度的植入針，后退式每隔0.5 cm或1 cm植入1顆粒子（粒子間距根據粒子活度、周圍器官等具體情況而定），CT掃描驗證粒子位置。

1.2.1.4 術后驗證：術后1周內行CT掃描進行計劃驗證，得出D90，未達到處方劑量者可進行補植。

1.2.1.5 隨訪：術后當天即進行隨訪，每天進行疼痛程度評估及KPS評分，出院后電話隨訪獲得疼痛緩解程度及KPS得分；術后每周復查血常規(guī)、肝腎功能；術后第1、2、3個月復查CT，以后每3個月復查一次CT。

1.2.2 觀察指標

1.2.2.1 臨床受益反應（CBR）：CBR評價指標包括患者的疼痛程度（包括疼痛強度和鎮(zhèn)痛藥物的消耗量）KPS評分和體重變化。CBR的定義：（1）至少下列一項主要指標好轉，持續(xù)4周以上，且無任一指標惡化，① 鎮(zhèn)痛藥用量減少 ≥ 50%；② 疼痛強度減輕 ≥ 50%；③ 體力狀況改善 ≥ 20分；（2）鎮(zhèn)痛藥用量、疼痛強度及體力狀況穩(wěn)定，非體液滯留的體重增加 ≥7%，持續(xù)4周以上［5］。疼痛程度的評估采用疼痛視覺模擬評分法（VAS），分為0級（無痛；VAS 0 分），Ⅰ級（輕度疼痛，不影響休息；VAS 1～3分），Ⅱ級（中度疼痛，影響休息；VAS 4～7 分），Ⅲ級（重度疼痛；VAS 8～10 分）；KPS 評分采用 Karnofsky功能狀態(tài)評分標準。

1.2.2.2 不良反應：觀察兩組患者粒子植入后有無發(fā)熱、出血、骨髓抑制、肝腎功能損害、放射性皮膚黏膜反應、放射性腸炎、放射性膀胱炎、瘺以及粒子移位等癥狀。依據1995年 RTOG（Radiation Therapy Oncology Group）的急性放射性損傷評級標準，評估不良反應。

1.2.2.3 療效評價：術后2個月復查CT評價有效率、局部控制率。采用實體瘤療效評價標準（RECIST）：完全緩解（CR）為全部腫瘤病灶消失，至少維持4周；部分緩解（PR）為腫瘤病灶縮小至少30%，至少維持4周；病灶穩(wěn)定（SD）介于PR和PD之間；病灶進展（PD）為腫瘤病灶增加超過20%，或出現新病灶。有效率為CR+PR，局部控制率為CR+PR+SD。

1.3 統(tǒng)計學方法

利用SPSS13.0軟件，計數資料采用均數±標準差描述；術前與術后淋巴結變化的比較采用配對t檢驗；生存分析采用Kaplan-Meier。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床受益

全組18例患者術后疼痛均有不同程度緩解，疼痛開始緩解時間為2～5 d，其中10例疼痛緩解程度≥50%，獲得明確改善，8例患者疼痛未獲得改善 （疼痛緩解程度 ＜50%）；4例患者同時符合KPS評分提高20分的標準 （包括3例疼痛未改善的患者）；全組18例患者中共13例符合CBR標準，臨床受益率72.2%。

2.2 療效

本組20處病灶均成功植入粒子，術后2個月復查CT，病灶最長徑由術前（5.0±1.5）cm降為術后（3.6 ± 2.2）cm，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜ 0.05）；按療效評價標準，CR 1例，PR 13例 （圖1），SD 4例，PD 2 例，有效率（CR+PR）70%，局部控制率（CR+PR+SD）90%。

圖1 125I植入前后圖像

2.3 并發(fā)癥

術后隨訪均未出現出血、骨髓抑制、肝腎功能不全、周圍正常組織放射性損傷、粒子移位等癥狀；18例患者中，發(fā)熱5例（27.8%），最高溫度不超過38℃，多于術后當天出現，經對癥處理后恢復正常。

2.4 生存分析

隨訪時間2～15個月，中位隨訪時間5個月，1年生存率22.2%。5例死于腫瘤復發(fā)，10例死于多器官功能衰竭及遠處轉移，3例至隨訪結束仍存活。

3 討論

腹膜后淋巴結為晚期腫瘤常見的轉移部位。發(fā)生轉移后手術難以切除，文獻報道手術切除并發(fā)癥總發(fā)生率為20%～35%，病死率 2%［6］。轉移后再行放療受小腸及脊髓等重要器官的劑量限制，難度較大，易導致胃腸出血、穿孔等嚴重并發(fā)癥，由于劑量限制，總體療效欠佳。CT引導下125I粒子植入，創(chuàng)傷小，腫瘤靶區(qū)內劑量高，對小腸及脊髓影響較小，本研究初步探討125I粒子植入治療腹膜后淋巴結轉移癌的臨床效果。

本研究結果顯示125I植入術后局部療效顯著，術后2個月局部控制率高達90%；患者疼痛緩解明顯，緩解時間長，臨床受益率高達72.2%；這與Wang等［7］報道的25例CT引導下125I粒子植入治療腹膜后淋巴結轉移癌結果相似，初步論證了125I粒子植入治療腹膜后淋巴結轉移癌的可行性。從劑量學角度分析，本組多數病例周邊劑量在80 Gy以上，因此局部療效顯著。

本研究結果未出現胃腸出血、骨髓抑制、肝腎功能不全、腸瘺、粒子移位等癥狀；僅5例術后1～2 d出現低熱，經對癥處理后恢復正常。外放療后復發(fā)的患者行粒子植入既可以保證小腸、脊髓等重要組織器官的安全，并發(fā)癥較少，又提高了局部劑量。王娟等［8］動物實驗證實125I粒子植入對周圍正常組織損傷很小。

125I粒子植入治療腹膜后淋巴結轉移癌由于受腹盆腔重要臟器血管、粒子種植誤差和粒子植入后移位的影響，往往導致實際粒子植入位置、數目與術前計劃不吻合。本課題組在努力克服解剖結構影響和確保操作精細外，每例患者行術后質量驗證，分析D90及V90以了解粒子植入后腫瘤實際接受的照射劑量，為判斷劑量與療效的關系和后續(xù)進一步治療提供依據。

125I粒子植入作為一種綜合治療腫瘤的新手段，具有療效確切、并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小的優(yōu)點，為晚期腹膜后淋巴結轉移癌患者提供了一種很好的補充治療手段。但粒子活度的選擇，匹配周邊劑量的大小尚無統(tǒng)一標準，有待于進一步研究；遠期療效需進一步觀察。

［1]林振文，初 虹，孔 健，等．CT導向下125Ⅰ粒子組織間植入治療難治性直腸癌盆腔復發(fā)［J］．介入放射學雜志，2011，20： 709-712．

［2]Shi LR,Wu CP,Wu J,et al.Computed tomography-guided permanent brachytherapy for locoregional recurrent gastric cancer［J］.Radiat Oncol,2012,7:114.

［3]趙曉陽，曹會存，李天曉，等.經皮肝穿膽道引流術聯(lián)合125I粒子植入治療晚期胰腺癌合并梗阻性黃疸［J］.介入放射學雜志，2013，22：650-654.

［4]Wang J,Jiang Y,Li J,et al.Intraoperative ultrasound-guided iodine-125 seed implantation for unresectablepancreatic carcinoma［J］.JExp Clin Cancer Res,2009,28:88.

［5]Burris HA 3rd,Moore MJ,Andersen J,et al.Improvements in survival and clinical Benefit with gemcitabine as first-line therapy for patients with advanced pancreas cancer:a randomized trial［J］.JClin Oncol,1997,15:2403-2413.

［6]Haldipur N,Devaraj S,Shehata A,et al.Retroperitoneal lymph node dissection for metastatic germ cell tumours ［J］.Ann R Coll Surg Engl,2011,93:301-305.

［7]Wang Z,Lu J,Gong J,et al.CT-guided radioactive125I Seed implantation therapy of symptomatic retroperitoneal lymph node metastases［J］.Cardiovasc Intervent Radiol,2014,37:125-131.

［8]王 娟，郭 燕，李慶霞，等．125I粒子對家兔小腸的損傷及大網膜的保護作用［J］．中華實驗外科雜志，2009，26：801．