薏苡仁三酰甘油聯(lián)合化療栓塞對(duì)中晚期肝癌患者免疫功能的影響

商紅葉， 楊 茂， 郭 卉

肝細(xì)胞癌（HCC）是最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率在惡性腫瘤中位居全球第6位，死亡率位居第3。中國(guó)占新發(fā)肝癌55%，每年因肝癌死亡人數(shù)超過(guò) 30萬(wàn)人［1-2］。手術(shù)被認(rèn)為是HCC的可治愈性手段，但由于HCC發(fā)病隱匿、病程進(jìn)展迅速，患者就診時(shí)往往已處于中晚期，僅有30%～40%患者有機(jī)會(huì)進(jìn)行手術(shù)切除。按照巴塞羅那分期系統(tǒng)（BCLC），不能手術(shù)切除的中晚期HCC患者（BCLC B期及C期）主要的治療手段為局部介入治療，如經(jīng)皮肝動(dòng)脈化療栓塞（TACE）是HCC非手術(shù)治療的首選標(biāo)準(zhǔn)治療，可以顯著提高患者的2年生存率［3］。但HCC是異質(zhì)性很高的腫瘤，單純TACE往往難以確保栓塞完全，特別是對(duì)于直徑大于5 cm的HCC，術(shù)后仍有相當(dāng)部分癌灶殘存，并且TACE是一種局部治療，對(duì)于伴有微血管侵犯或門(mén)脈侵犯者不能有效地預(yù)防術(shù)后的復(fù)發(fā)，局部治療術(shù)后造成的缺氧環(huán)境，誘導(dǎo)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）的產(chǎn)生增加，促進(jìn)新生血管的形成，會(huì)導(dǎo)致介入術(shù)后的轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)，越來(lái)越多的學(xué)者認(rèn)識(shí)到對(duì)HCC采用綜合介入治療的必要性和重要性。薏苡仁三酰甘油具多種抗惡性腫瘤作用機(jī)制，其可抑制炎性因子分泌，阻止癌性惡液質(zhì)發(fā)生發(fā)展，誘發(fā)細(xì)胞凋亡，抑制細(xì)胞生長(zhǎng)，抑制腫瘤血管生成，逆轉(zhuǎn)腫瘤細(xì)胞的化療多藥耐藥。另外更重要的是薏苡仁三酰甘油在一定程度激活機(jī)體抗腫瘤免疫反應(yīng)［4-5］。

本文通過(guò)研究薏苡仁三酰甘油聯(lián)合TACE治療前后肝癌患者外周血T淋巴細(xì)胞亞群變化，尤其Treg細(xì)胞亞群變化，初步探討聯(lián)合治療對(duì)肝癌患者細(xì)胞免疫狀態(tài)的影響。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 臨床資料 收集天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院從2008年1月至2013年12月期間收治的HCC50例，男38例，女12例。中位年齡57歲（35歲～77歲）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)穿刺活檢病理診斷或者有計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）、磁共振（MRI）及造影（DSA）等 HCC影像學(xué)證據(jù)，且血清甲胎蛋白（AFP）高水平表達(dá)（>200 ng/mL）；治療前CT或MRI檢測(cè)腫塊最大直徑為4～15 cm，平均6.5 cm，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，肝內(nèi)病灶總數(shù)不超過(guò)3個(gè)；肝功能為Child-Pugh A或B級(jí)；年齡在18周歲或以上；美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組行為狀態(tài)分級(jí)ECOG評(píng)分＜2分。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并免疫系統(tǒng)或感染性疾病；治療前60 d接受過(guò)放化療或影響免疫功能藥物。

1.1.2 儀器和主要試劑 東芝數(shù)字減影機(jī)（DEP22000A型）；FACSAriaTM流式細(xì)胞儀（美國(guó)BD公司產(chǎn)品）；流式細(xì)胞抗體包括：CD4+PerCP單克隆抗體、CD25+FITC單克隆抗體、CD127-PE單克隆抗體、ThriTESTCD3-FITC/CD16+CD56-PE/CD45-PerCP單克隆抗體、ThriT2ESTCD4-FITC/CD8-PE/CD3-PerCP單克隆抗體（均為美國(guó)BD公司產(chǎn)品）。

1.2 方法

1.2.1 TACE 采用Seldinger技術(shù)，經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺，導(dǎo)管選擇至腫瘤供血?jiǎng)用}行數(shù)字減影血管造影，根據(jù)腫瘤血供情況進(jìn)行栓塞。所有患者進(jìn)行TACE治療。TACE治療方案為5-FU 750～1 000 mg、DDP 40～80 mg、MMC 20 mg 或 EADM 40～60 mg 加超液化碘油 5～20 ml。

1.2.2 TACE聯(lián)合薏苡仁三酰甘油治療 患者均先行TACE治療，術(shù)中經(jīng)肝動(dòng)脈灌注薏苡仁三酰甘油100 ml，術(shù)后應(yīng)用薏苡仁三酰甘油靜滴，每日200 ml，連續(xù)5 d。

1.2.3 免疫指標(biāo)的檢測(cè) 檢測(cè)治療前1周及治療后1個(gè)月患者外周血T淋巴細(xì)胞亞群（CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、Treg 細(xì)胞）水平變化。

1.2.4 隨訪(fǎng) 研究組與對(duì)照組1個(gè)月后復(fù)查血漿AFP及腹部CT、MRI或PET-CT，評(píng)價(jià)腫瘤標(biāo)志物變化，根據(jù)Cavalieri方法計(jì)算腫瘤壞死率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用SPSS 19.0軟件包處理本文所有數(shù)據(jù)，連續(xù)性變量資料采用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用均數(shù)間t檢驗(yàn)進(jìn)行比較，治療前后比較采用配對(duì)資料t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者資料和分組

本研究共入組50例中晚期大肝癌患者，初診肝癌26例，4例肝癌切除術(shù)后復(fù)發(fā)；27例乙肝，3例丙肝，余無(wú)肝炎基礎(chǔ)；治療前AFP≤400 ng/ml的21例，AFP>400 ng/ml的29例；ECOG評(píng)分0分26例，1分24例；Child-pugh分級(jí)A級(jí)32例，B級(jí)18例。接受薏苡仁三酰甘油聯(lián)合TACE 25例作為研究組，接受單純TACE 25例為對(duì)照組。

2.2 近期療效

2.2.1 血清AFP下降情況 兩組治療后AFP均有所下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后血清AFP變化 （x±s）

2.2.2 腫瘤壞死率比較 研究組腫瘤壞死率（53.9±12.4）%、對(duì)照組腫瘤壞死率為（32.8±7.1）%，二者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.836，P＜0.01）。 詳見(jiàn)表 2。

表2 研究組與對(duì)照組治療后腫瘤壞死率比較 （x±s）

2.3 T淋巴細(xì)胞亞群比例變化

研究組治療后CD3+、CD4+細(xì)胞的比例和CD4+/CD8+比值上升，CD8+和Treg細(xì)胞比例下降，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)照組治療后Treg細(xì)胞、CD3+、 CD4+細(xì)胞比例及 CD4+/CD8+略有下降，CD8+下降，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后T淋巴細(xì)胞亞群比例變化 （x±s）

2.4 不良反應(yīng)

兩組患者術(shù)后均有不同程度的疼痛、發(fā)熱等反應(yīng)，對(duì)癥處理后逐漸緩解。術(shù)后均予抗炎、保肝治療，均無(wú)感染、肝腎功能損害加重。

3 討論

研究不能切除的肝癌的綜合治療方法，提高肝癌特別是中晚期肝癌的治療效果是當(dāng)今亟待解決的重要問(wèn)題。TACE是BCLC分期治療系統(tǒng)推薦的BCLCB期肝癌首選的治療方案。TACE是建立在高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)上的，它能使患者獲得確切的生存受益［6］。TACE已成為國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的中晚期原發(fā)性肝癌的主要療法之一，但單純TACE治療肝癌病灶完全壞死率低，且TACE造成的局部缺氧環(huán)境可能促進(jìn)腫瘤血管的再生。而一旦癌細(xì)胞殘存會(huì)具有或產(chǎn)生更強(qiáng)的增殖和侵襲能力，常導(dǎo)致單純TACE治療較大肝癌術(shù)后的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移［7］。近年來(lái)化療新藥的層出不窮，手術(shù)治療及放化療在原發(fā)灶控制方面發(fā)展迅速，但在預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移方面尚無(wú)新突破。而腫瘤患者機(jī)體免疫狀態(tài)及中草藥有效組分抗腫瘤作用已經(jīng)得到了越來(lái)越多人的重視［8-9］。薏苡仁三酰甘油是我國(guó)自行開(kāi)發(fā)研制的中藥抗腫瘤新藥，它是從薏苡仁中提取的天然有效抗癌活性物質(zhì)——薏苡仁三酰甘油，以先進(jìn)的工藝研制而成的脂肪乳劑［10］。經(jīng)藥理學(xué)研究表明，它可使癌細(xì)胞停滯于G2、M期，阻滯癌細(xì)胞分裂，抑制癌細(xì)胞增殖，并誘導(dǎo)癌細(xì)胞凋亡，同時(shí)具有調(diào)整機(jī)體免疫功能的作用，對(duì)肝癌等癌癥均有較好療效［4-5，11］。本組研究結(jié)果表明TACE聯(lián)合薏苡仁三酰甘油治療肝癌近期療效滿(mǎn)意。

我國(guó)HCC的病因主要是乙型病毒性肝炎，該類(lèi)患者均存在不同程度的免疫功能缺陷［12-13］，表現(xiàn)為 CD3+、CD4+比例降低，CD8+比例增高，CD4+/CD8+比值下降。CD4+CD25+Treg細(xì)胞是一種免疫抑制細(xì)胞，它具有免疫抑制等特征［14］。 研究表明［15-16］，HCC患者Treg細(xì)胞比例的升高，對(duì)機(jī)體的抗腫瘤免疫反應(yīng)起負(fù)向調(diào)節(jié)作用，其比例增加提示預(yù)后不良。通過(guò)各種途徑降低Treg細(xì)胞比例或者下調(diào)其活性可顯著改善機(jī)體抗腫瘤免疫狀態(tài)，有助于降低腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移［17］。本組結(jié)果顯示：研究組Treg細(xì)胞比例下降，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）， 同時(shí) CD3+、CD4+細(xì)胞比例和CD4+/CD8+比值上升，CD8+細(xì)胞比例下降，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明薏苡仁三酰甘油有助于提高和改善細(xì)胞免疫功能，增強(qiáng)了機(jī)體抗腫瘤能力。

總之，薏苡仁三酰甘油聯(lián)合TACE治療中晚期原發(fā)性肝癌是一種安全、有效的方法，其有效率優(yōu)于單純TACE，并可以在短時(shí)期內(nèi)改善患者細(xì)胞免疫抑制狀態(tài)。有效降低腫瘤負(fù)荷基礎(chǔ)上輔以免疫治療是否有助于提高療效，有待于進(jìn)一步研究。

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